內科護理學講義-慢性腎衰竭病人的護理

慢性腎衰竭病人的護理本節(jié)考點1.病因2.臨床表現(xiàn)3.護理措施慢性腎衰竭（簡稱慢性腎衰）是各種慢性腎實質疾病進行性發(fā)展惡化的最終結局，主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產物潴留引起全身各系統(tǒng)癥狀，水電解質紊亂及酸堿平衡失調的一組臨床綜合征。一、病因（1）原發(fā)性腎臟疾病：如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎，慢性腎小球腎炎為最常見病因。（2）繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變：如高血壓腎小動脈硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病等引起的腎損害最后均可導致慢性腎衰竭。（3）慢性尿路梗阻：如結石、前列腺肥大等。（4）先天性疾病：如多囊腎、遺傳性腎炎、腎發(fā)育不良等均可導致腎衰竭。我國以慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動脈硬化癥等較多見。二、臨床表現(xiàn)腎衰早期除血肌酐升高外無臨床癥狀，僅表現(xiàn)為基礎疾病癥狀。病情發(fā)展到殘余腎單位不能調節(jié)適應機體最低要求時，各個臟器系統(tǒng)功能失調，出現(xiàn)各種代謝紊亂，從而出現(xiàn)尿毒癥的各種臨床表現(xiàn)。1.消化系統(tǒng)：胃腸道癥狀是最早、最常出現(xiàn)的癥狀。初期表現(xiàn)為食欲不振、腹部不適，此外病人有口氣尿臭味、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍。上述癥狀的產生與體內毒素刺激胃黏膜，水、電解質平衡紊亂，代謝性酸中毒等因素有關。2.心血管系統(tǒng)：心血管疾病是腎衰最常見的死因。1）高血壓：大部分病人存在不同程度的高血壓，少數(shù)發(fā)生惡性高血壓。高血壓主要是由于水鈉潴留引起的，也與腎素活性增高和使用EP0／環(huán)孢素等有關。2）心力衰竭：是常見死亡原因之一。與高血壓、水鈉潴留、貧血、尿毒癥性心肌病等有關。3）心包炎：可為干性心包炎，表現(xiàn)為胸痛、心前區(qū)可聽到心包摩擦音，少數(shù)病人可為心包積液，多與尿毒癥毒素沉著有關。尿毒癥性心包炎是病情危重的表現(xiàn)之一。嚴重者有心包填塞征。4）動脈粥樣硬化：本病病人常有高甘油三酯血癥及膽固醇升高，動脈粥樣硬化發(fā)展迅速，冠心病是主要的死亡原因之一。3．呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：代謝產物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等，酸中毒時呼吸深而長。4．血液系統(tǒng)：貧血：尿毒癥病人常有貧血的癥狀，為正常色素性正細胞性貧血，主要原因是：①腎臟產生紅細胞生成激素（EPO）減少；②破壞增加，如鐵攝入不足；③失血；④紅細胞生存時間縮短；⑤體內葉酸、蛋白質缺乏；⑥血中有抑制血細胞生成的物質。；出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經過多、外傷后嚴重出血、消化道出血等。主要為尿毒癥時血小板容易被破壞所致。透析能迅速糾正出血傾向。5．神經、肌肉系統(tǒng)：早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、判斷失誤，并可有神經肌肉興奮性增加。尿毒癥時有精神失常、譫妄、幻覺、昏迷等。晚期病人常有周圍神經病變，以下肢受累最多見，病人有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深腱反射遲鈍或消失、肌無力、感覺障礙等，可能與毒素潴留有關。6．骨骼：可出現(xiàn)纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質疏松癥和腎性骨硬化癥，骨病有癥狀者少見。腎性骨病可致骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折等，發(fā)生與活性維生素D3不足、營養(yǎng)不良、鋁中毒、代謝性酸中毒及繼發(fā)性甲旁亢等有關。7．皮膚表現(xiàn)：常見皮膚瘙癢。面色較深而萎黃，輕度水腫，呈“尿毒癥”面容，與貧血、尿素霜的沉積有關。8．代謝紊亂：尿毒癥時毒素可干擾胰島素作用，且加強外周組織對胰島素的抵抗性，故表現(xiàn)空腹血糖輕度升高，糖耐量異常。因長期惡心、嘔吐使蛋白質攝入不足，出現(xiàn)負氮平衡及低蛋白血癥。還有體溫過低、高尿酸血癥等。9．繼發(fā)感染：以肺部和尿路感染常見，與機體免疫力低下、白細胞功能異常等有關，不易控制，多為主要死亡原因之一。（1）脫水或水腫：因腎小管濃縮功能差而致多尿、夜尿多，又常有畏食、嘔吐或腹瀉，易引起脫水，晚期病人尿量可少于400ml／d。另一方面腎臟排水能力差，當水、鈉的攝入量增加而不能相應的排泄，則引起水鈉潴留，出現(xiàn)水腫、高血壓甚至心力衰竭。容易脫水和水腫為尿毒癥常見的特點。（2）高血鉀及低血鉀：腎衰晚期，鉀平衡失調多見。由于利尿、嘔吐、腹瀉、攝入不足可出現(xiàn)低血鉀。終末期病人常發(fā)生高血鉀，主要因進食水果、肉類多，尿量少及使用保鉀利尿藥造成。（3）酸中毒：尿毒癥病人都有輕重不等的代謝性酸中毒。因腎臟對酸堿平衡的調節(jié)能力下降，導致酸性代謝產物在體內潴留。嚴重者出現(xiàn)柯氏呼吸（kussmaul呼吸）。（4）低鈣血癥與高磷血癥：慢性腎衰竭時，尿磷排出減少，血磷升高。為維持鈣、磷乘積，血鈣下降。高磷低鈣刺激甲狀旁腺分泌增加，促使尿磷排出增多，終末期時尿磷排出不增加，甲狀旁腺激素分泌增加，導致骨鈣脫出，血鈣增加，引起腎性骨病。三、輔助檢查1.血常規(guī)紅細胞數(shù)目下降，血紅蛋白多在80g／L（8g／dl）以下，最低達20g／L（2g／dl）。白細胞與血小板正?；蚱?。2.尿液檢查尿量可正常但夜尿多，尿比重低，嚴重者尿比重固定在1.010～1.012。尿蛋白＋～＋＋＋，晚期可陰性。尿沉渣有管型，蠟樣管型對診斷有意義?？捎屑t細胞，白細胞，若數(shù)量增多表示病情活動或有感染。3.腎功能檢查肌酐清除率多在30ml／min以下，血肌酐、尿素氮、尿酸增高。血清電解質增高或降低，有代謝性酸中毒等。4.其他檢查B超或X線平片，雙腎體積小，腎萎縮，根據(jù)慢性腎臟病的病史，尿毒癥臨床表現(xiàn)和腎功能損害的指標，即可診斷本病。大便隱血實驗可陽性，因消化道出血所致。四、治療原則1.治療原發(fā)病和糾正加重腎衰的可逆因素如水電解質紊亂、感染、尿路梗阻、心力衰竭等，是防止腎功能進一步惡化，促使腎功能有不同程度恢復的關鍵。2.飲食治療低蛋白（20～40g／d），高生物價優(yōu)質蛋白質如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，蛋白質入量根據(jù)腎功能加以調整，應保證供給充足的熱量以減少體內蛋白質的分解。并補充多種維生素。有高血壓、浮腫及尿少者應限鹽。每日液體入量應按前1天出液量加不顯性失水500ml來計算。尿量在1000ml／d以上而又無水腫者，可不限制飲水。高鉀血癥者應限制含鉀高的食物，尿量每日超過1000ml，一般無需限鉀；限制含磷豐富的食物，每日食磷400～600mg。3.必需氫基酸的應用慢性腎衰竭時，低蛋白飲食雖可降低血中含氮的代謝產物，但如攝入低蛋白飲食的時間超過3周則會發(fā)生蛋白質營養(yǎng)不良，所以需要加用必需氨基酸才能使病人長期維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)。另外，必需氨基酸在合成蛋白質的過程中能利用部分尿素，使血尿素氮下降，改善尿毒癥癥狀。4.對癥治療（1）水電解質和酸堿平衡失調1）水鈉平衡失調：一般失水可通過口服補充，重度失水者可靜脈滴注5%葡萄糖液。水過多時，應嚴格限制攝入水量，有條件時最好用透析治療。低鈉時補充鈉鹽，低鈉血癥出現(xiàn)驚厥、昏迷等精神癥狀時，可用5%氯化鈉溶液靜脈滴注。鈉過多常伴有水腫，應限制水、鈉的攝入，使用利尿劑等。2）高血鉀：尿毒癥病人易發(fā)生高鉀血癥，應定期監(jiān)測血鉀，高鉀血癥的防治同急性腎衰。3）鈣、磷失調：限磷飲食?；钚跃S生素D3（骨化三醇）0.25～0.5μg／d口服，有助于糾正低鈣血癥。進餐時口服碳酸鈣2g，每日3次，既可供給機體鈣，又可減少腸道內磷的吸收，同時還有利于糾正酸中毒。4）代謝性酸中毒：毒性不嚴重一般可口服碳酸氫鈉1～2g，每日3次。當二氧化碳結合力＜13.5mmol／L時，酸中毒明顯，應靜脈補堿。在糾正酸中毒過程中同時補鈣，防止低鈣引起的手足抽搐。（2）心血管系統(tǒng)1）高脂血癥：治療原則同其他高脂血癥。2）高血壓：容量依賴型病人，限水鈉、配合利尿藥及降壓藥等綜合治療；對腎素依賴型高血壓，應首選血管緊張素轉換酶抑制劑；用藥過程中注意藥物副作用。3）感染慢性腎衰出現(xiàn)感染時，應積極控制感染，避免使用腎毒性藥物，病情需要用藥時可根據(jù)肌酐清除率、藥物半衰期來調整藥物劑量。4）心力衰竭：與一般心力衰竭治療同，如限制水和鈉的攝入、利用利尿劑、洋地黃類、血管擴張劑等，但療效較差。5）心包炎：透析可改善心包炎的癥狀，當出現(xiàn)心包填塞時，應緊急心包穿刺或切開引流。（3）血液系統(tǒng)：主要治療貧血，重組人類紅細胞生成激素（EPO）療效顯著，應注意同時補充造血原料如鐵劑、葉酸等，嚴重貧血可適當輸新鮮血。（4）腎性骨?。汗腔继岣哐}對骨軟化癥療效甚佳，甲狀旁腺次全切除對纖維性骨炎、轉移性鈣化有效。（5）消化系統(tǒng)：上消化道出血按常規(guī)處理。5.透析療法透析療法可代替失去功能的腎臟排泄各種毒物，減輕癥狀，維持生命。6.腎移植對慢性腎衰竭的病人，經保守治療無效時，應考慮腎移植。五、護理措施（一）一般護理1.休息尿毒癥期應臥床休息以減輕腎臟負擔，當出現(xiàn)煩躁不安、抽搐或昏迷時應有專人護理，采取保護性措施。2.飲食通常給予高維生素、高熱量（每日為6.7～7.5MJ），高生物效價低蛋白，低磷高鈣飲食，主食最好采用麥淀粉，必要時亦可采用必需氨基酸療法，此療法能滿足病人在代蛋白治療飲食的情況下合成機體蛋白質的需要而不增加體內尿素氮的潴留。腹膜透析時，由于大量蛋白質的喪失可給高蛋白飲食，視病情限制或補充水、鈉、鉀，并適當補充微量元素如鐵等。3.心理護理慢性腎衰竭病人由于長期疾病痛苦使病人痛苦失去安全感和信心，后期需用透析療法維持生命或做腎移植，須闖過許多難關，思想負擔極重，護理人員應積極地用形象化方式向病人介紹尿毒癥的治療進展，鼓勵病人參加力所能及的社會活動。爭取工作單位和家屬配合。幫助病人適應特殊治療要求，培養(yǎng)自我護理能力。（二）病情觀察1.觀察癥狀、體征（1）意識改變如嗜睡、譫妄、昏迷。（2）有無惡心、嘔吐、頑固性呃逆與消化道出血。（3）注意血壓、心率與心律，有無心衰及心包摩擦音。（4）了解貧血的進展及有無出血傾向。（5）有無電解質紊亂表現(xiàn)，如低血鉀可致肌無力、腸脹氣、期前收縮等快速性心律失常；高血鉀可致心率緩慢傳導阻滯，嚴重時可引起心跳停搏。2.觀察體重、尿量變化，以及液體出入量情況，并正確進行記錄。（三）對癥護理1.胃腸道癥狀注意口腔護理和飲食調節(jié)，對頑固性呃逆者可用耳針、針灸或肌內注射利他林。2.神經系統(tǒng)癥狀應安置病人于光線較暗的病室，注意安全，適量使用鎮(zhèn)靜劑。3.心血管系統(tǒng)癥狀（1）高血壓腦病病人需迅速按醫(yī)囑快速降壓、控制抽搐和降低顱內壓。并觀察降壓藥物不良反應，及時記錄。（2）出現(xiàn)急性肺水腫或嚴重心律失常時，應積極配合搶救。4.造血系統(tǒng)癥狀有出血傾向應避免應用抑制凝血藥物如解熱鎮(zhèn)痛劑，右旋糖酐及纖溶藥物，以免誘發(fā)出血，出血嚴重者除局部止血外，應防止局部黏膜受刺激，必要時可輸鮮血。5.少尿、高鉀血癥（1）觀察血鉀檢驗報告和心電圖情況，及時與醫(yī)師取得聯(lián)系。（2）采集血鉀標本時針筒要干燥，采血部位結扎勿過緊，血取出后沿試管壁注入，以防溶血，影響檢驗結果。（3）