內(nèi)科護(hù)理學(xué)講義-慢性腎衰竭病人的護(hù)理

慢性腎衰竭病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)1.病因2.臨床表現(xiàn)3.護(hù)理措施慢性腎衰竭（簡(jiǎn)稱慢性腎衰）是各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病進(jìn)行性發(fā)展惡化的最終結(jié)局，主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留引起全身各系統(tǒng)癥狀，水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜合征。一、病因（1）原發(fā)性腎臟疾病：如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎，慢性腎小球腎炎為最常見(jiàn)病因。（2）繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變：如高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、糖尿病等引起的腎損害最后均可導(dǎo)致慢性腎衰竭。（3）慢性尿路梗阻：如結(jié)石、前列腺肥大等。（4）先天性疾?。喝缍嗄夷I、遺傳性腎炎、腎發(fā)育不良等均可導(dǎo)致腎衰竭。我國(guó)以慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥等較多見(jiàn)。二、臨床表現(xiàn)腎衰早期除血肌酐升高外無(wú)臨床癥狀，僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病癥狀。病情發(fā)展到殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體最低要求時(shí)，各個(gè)臟器系統(tǒng)功能失調(diào)，出現(xiàn)各種代謝紊亂，從而出現(xiàn)尿毒癥的各種臨床表現(xiàn)。1.消化系統(tǒng)：胃腸道癥狀是最早、最常出現(xiàn)的癥狀。初期表現(xiàn)為食欲不振、腹部不適，此外病人有口氣尿臭味、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍。上述癥狀的產(chǎn)生與體內(nèi)毒素刺激胃黏膜，水、電解質(zhì)平衡紊亂，代謝性酸中毒等因素有關(guān)。2.心血管系統(tǒng)：心血管疾病是腎衰最常見(jiàn)的死因。1）高血壓：大部分病人存在不同程度的高血壓，少數(shù)發(fā)生惡性高血壓。高血壓主要是由于水鈉潴留引起的，也與腎素活性增高和使用EP0／環(huán)孢素等有關(guān)。2）心力衰竭：是常見(jiàn)死亡原因之一。與高血壓、水鈉潴留、貧血、尿毒癥性心肌病等有關(guān)。3）心包炎：可為干性心包炎，表現(xiàn)為胸痛、心前區(qū)可聽(tīng)到心包摩擦音，少數(shù)病人可為心包積液，多與尿毒癥毒素沉著有關(guān)。尿毒癥性心包炎是病情危重的表現(xiàn)之一。嚴(yán)重者有心包填塞征。4）動(dòng)脈粥樣硬化：本病病人常有高甘油三酯血癥及膽固醇升高，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展迅速，冠心病是主要的死亡原因之一。3．呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：代謝產(chǎn)物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等，酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。4．血液系統(tǒng)：貧血：尿毒癥病人常有貧血的癥狀，為正常色素性正細(xì)胞性貧血，主要原因是：①腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成激素（EPO）減少；②破壞增加，如鐵攝入不足；③失血；④紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短；⑤體內(nèi)葉酸、蛋白質(zhì)缺乏；⑥血中有抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)。；出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等。主要為尿毒癥時(shí)血小板容易被破壞所致。透析能迅速糾正出血傾向。5．神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、判斷失誤，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加。尿毒癥時(shí)有精神失常、譫妄、幻覺(jué)、昏迷等。晚期病人常有周圍神經(jīng)病變，以下肢受累最多見(jiàn)，病人有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深腱反射遲鈍或消失、肌無(wú)力、感覺(jué)障礙等，可能與毒素潴留有關(guān)。6．骨骼：可出現(xiàn)纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥，骨病有癥狀者少見(jiàn)。腎性骨病可致骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折等，發(fā)生與活性維生素D3不足、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒、代謝性酸中毒及繼發(fā)性甲旁亢等有關(guān)。7．皮膚表現(xiàn)：常見(jiàn)皮膚瘙癢。面色較深而萎黃，輕度水腫，呈“尿毒癥”面容，與貧血、尿素霜的沉積有關(guān)。8．代謝紊亂：尿毒癥時(shí)毒素可干擾胰島素作用，且加強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的抵抗性，故表現(xiàn)空腹血糖輕度升高，糖耐量異常。因長(zhǎng)期惡心、嘔吐使蛋白質(zhì)攝入不足，出現(xiàn)負(fù)氮平衡及低蛋白血癥。還有體溫過(guò)低、高尿酸血癥等。9．繼發(fā)感染：以肺部和尿路感染常見(jiàn)，與機(jī)體免疫力低下、白細(xì)胞功能異常等有關(guān)，不易控制，多為主要死亡原因之一。（1）脫水或水腫：因腎小管濃縮功能差而致多尿、夜尿多，又常有畏食、嘔吐或腹瀉，易引起脫水，晚期病人尿量可少于400ml／d。另一方面腎臟排水能力差，當(dāng)水、鈉的攝入量增加而不能相應(yīng)的排泄，則引起水鈉潴留，出現(xiàn)水腫、高血壓甚至心力衰竭。容易脫水和水腫為尿毒癥常見(jiàn)的特點(diǎn)。（2）高血鉀及低血鉀：腎衰晚期，鉀平衡失調(diào)多見(jiàn)。由于利尿、嘔吐、腹瀉、攝入不足可出現(xiàn)低血鉀。終末期病人常發(fā)生高血鉀，主要因進(jìn)食水果、肉類多，尿量少及使用保鉀利尿藥造成。（3）酸中毒：尿毒癥病人都有輕重不等的代謝性酸中毒。因腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力下降，導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留。嚴(yán)重者出現(xiàn)柯氏呼吸（kussmaul呼吸）。（4）低鈣血癥與高磷血癥：慢性腎衰竭時(shí)，尿磷排出減少，血磷升高。為維持鈣、磷乘積，血鈣下降。高磷低鈣刺激甲狀旁腺分泌增加，促使尿磷排出增多，終末期時(shí)尿磷排出不增加，甲狀旁腺激素分泌增加，導(dǎo)致骨鈣脫出，血鈣增加，引起腎性骨病。三、輔助檢查1.血常規(guī)紅細(xì)胞數(shù)目下降，血紅蛋白多在80g／L（8g／dl）以下，最低達(dá)20g／L（2g／dl）。白細(xì)胞與血小板正常或偏低。2.尿液檢查尿量可正常但夜尿多，尿比重低，嚴(yán)重者尿比重固定在1.010～1.012。尿蛋白＋～＋＋＋，晚期可陰性。尿沉渣有管型，蠟樣管型對(duì)診斷有意義?？捎屑t細(xì)胞，白細(xì)胞，若數(shù)量增多表示病情活動(dòng)或有感染。3.腎功能檢查肌酐清除率多在30ml／min以下，血肌酐、尿素氮、尿酸增高。血清電解質(zhì)增高或降低，有代謝性酸中毒等。4.其他檢查B超或X線平片，雙腎體積小，腎萎縮，根據(jù)慢性腎臟病的病史，尿毒癥臨床表現(xiàn)和腎功能損害的指標(biāo)，即可診斷本病。大便隱血實(shí)驗(yàn)可陽(yáng)性，因消化道出血所致。四、治療原則1.治療原發(fā)病和糾正加重腎衰的可逆因素如水電解質(zhì)紊亂、感染、尿路梗阻、心力衰竭等，是防止腎功能進(jìn)一步惡化，促使腎功能有不同程度恢復(fù)的關(guān)鍵。2.飲食治療低蛋白（20～40g／d），高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)等，蛋白質(zhì)入量根據(jù)腎功能加以調(diào)整，應(yīng)保證供給充足的熱量以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解。并補(bǔ)充多種維生素。有高血壓、浮腫及尿少者應(yīng)限鹽。每日液體入量應(yīng)按前1天出液量加不顯性失水500ml來(lái)計(jì)算。尿量在1000ml／d以上而又無(wú)水腫者，可不限制飲水。高鉀血癥者應(yīng)限制含鉀高的食物，尿量每日超過(guò)1000ml，一般無(wú)需限鉀；限制含磷豐富的食物，每日食磷400～600mg。3.必需氫基酸的應(yīng)用慢性腎衰竭時(shí)，低蛋白飲食雖可降低血中含氮的代謝產(chǎn)物，但如攝入低蛋白飲食的時(shí)間超過(guò)3周則會(huì)發(fā)生蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，所以需要加用必需氨基酸才能使病人長(zhǎng)期維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。另外，必需氨基酸在合成蛋白質(zhì)的過(guò)程中能利用部分尿素，使血尿素氮下降，改善尿毒癥癥狀。4.對(duì)癥治療（1）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1）水鈉平衡失調(diào)：一般失水可通過(guò)口服補(bǔ)充，重度失水者可靜脈滴注5%葡萄糖液。水過(guò)多時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限制攝入水量，有條件時(shí)最好用透析治療。低鈉時(shí)補(bǔ)充鈉鹽，低鈉血癥出現(xiàn)驚厥、昏迷等精神癥狀時(shí)，可用5%氯化鈉溶液靜脈滴注。鈉過(guò)多常伴有水腫，應(yīng)限制水、鈉的攝入，使用利尿劑等。2）高血鉀：尿毒癥病人易發(fā)生高鉀血癥，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀，高鉀血癥的防治同急性腎衰。3）鈣、磷失調(diào)：限磷飲食?；钚跃S生素D3（骨化三醇）0.25～0.5μg／d口服，有助于糾正低鈣血癥。進(jìn)餐時(shí)口服碳酸鈣2g，每日3次，既可供給機(jī)體鈣，又可減少腸道內(nèi)磷的吸收，同時(shí)還有利于糾正酸中毒。4）代謝性酸中毒：毒性不嚴(yán)重一般可口服碳酸氫鈉1～2g，每日3次。當(dāng)二氧化碳結(jié)合力＜13.5mmol／L時(shí)，酸中毒明顯，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿。在糾正酸中毒過(guò)程中同時(shí)補(bǔ)鈣，防止低鈣引起的手足抽搐。（2）心血管系統(tǒng)1）高脂血癥：治療原則同其他高脂血癥。2）高血壓：容量依賴型病人，限水鈉、配合利尿藥及降壓藥等綜合治療；對(duì)腎素依賴型高血壓，應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；用藥過(guò)程中注意藥物副作用。3）感染慢性腎衰出現(xiàn)感染時(shí)，應(yīng)積極控制感染，避免使用腎毒性藥物，病情需要用藥時(shí)可根據(jù)肌酐清除率、藥物半衰期來(lái)調(diào)整藥物劑量。4）心力衰竭：與一般心力衰竭治療同，如限制水和鈉的攝入、利用利尿劑、洋地黃類、血管擴(kuò)張劑等，但療效較差。5）心包炎：透析可改善心包炎的癥狀，當(dāng)出現(xiàn)心包填塞時(shí)，應(yīng)緊急心包穿刺或切開(kāi)引流。（3）血液系統(tǒng)：主要治療貧血，重組人類紅細(xì)胞生成激素（EPO）療效顯著，應(yīng)注意同時(shí)補(bǔ)充造血原料如鐵劑、葉酸等，嚴(yán)重貧血可適當(dāng)輸新鮮血。（4）腎性骨?。汗腔继岣哐}對(duì)骨軟化癥療效甚佳，甲狀旁腺次全切除對(duì)纖維性骨炎、轉(zhuǎn)移性鈣化有效。（5）消化系統(tǒng)：上消化道出血按常規(guī)處理。5.透析療法透析療法可代替失去功能的腎臟排泄各種毒物，減輕癥狀，維持生命。6.腎移植對(duì)慢性腎衰竭的病人，經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮腎移植。五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息尿毒癥期應(yīng)臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，當(dāng)出現(xiàn)煩躁不安、抽搐或昏迷時(shí)應(yīng)有專人護(hù)理，采取保護(hù)性措施。2.飲食通常給予高維生素、高熱量（每日為6.7～7.5MJ），高生物效價(jià)低蛋白，低磷高鈣飲食，主食最好采用麥淀粉，必要時(shí)亦可采用必需氨基酸療法，此療法能滿足病人在代蛋白治療飲食的情況下合成機(jī)體蛋白質(zhì)的需要而不增加體內(nèi)尿素氮的潴留。腹膜透析時(shí)，由于大量蛋白質(zhì)的喪失可給高蛋白飲食，視病情限制或補(bǔ)充水、鈉、鉀，并適當(dāng)補(bǔ)充微量元素如鐵等。3.心理護(hù)理慢性腎衰竭病人由于長(zhǎng)期疾病痛苦使病人痛苦失去安全感和信心，后期需用透析療法維持生命或做腎移植，須闖過(guò)許多難關(guān)，思想負(fù)擔(dān)極重，護(hù)理人員應(yīng)積極地用形象化方式向病人介紹尿毒癥的治療進(jìn)展，鼓勵(lì)病人參加力所能及的社會(huì)活動(dòng)。爭(zhēng)取工作單位和家屬配合。幫助病人適應(yīng)特殊治療要求，培養(yǎng)自我護(hù)理能力。（二）病情觀察1.觀察癥狀、體征（1）意識(shí)改變?nèi)缡人?、譫妄、昏迷。（2）有無(wú)惡心、嘔吐、頑固性呃逆與消化道出血。（3）注意血壓、心率與心律，有無(wú)心衰及心包摩擦音。（4）了解貧血的進(jìn)展及有無(wú)出血傾向。（5）有無(wú)電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，如低血鉀可致肌無(wú)力、腸脹氣、期前收縮等快速性心律失常；高血鉀可致心率緩慢傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時(shí)可引起心跳停搏。2.觀察體重、尿量變化，以及液體出入量情況，并正確進(jìn)行記錄。（三）對(duì)癥護(hù)理1.胃腸道癥狀注意口腔護(hù)理和飲食調(diào)節(jié)，對(duì)頑固性呃逆者可用耳針、針灸或肌內(nèi)注射利他林。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應(yīng)安置病人于光線較暗的病室，注意安全，適量使用鎮(zhèn)靜劑。3.心血管系統(tǒng)癥狀（1）高血壓腦病病人需迅速按醫(yī)囑快速降壓、控制抽搐和降低顱內(nèi)壓。并觀察降壓藥物不良反應(yīng)，及時(shí)記錄。（2）出現(xiàn)急性肺水腫或嚴(yán)重心律失常時(shí)，應(yīng)積極配合搶救。4.造血系統(tǒng)癥狀有出血傾向應(yīng)避免應(yīng)用抑制凝血藥物如解熱鎮(zhèn)痛劑，右旋糖酐及纖溶藥物，以免誘發(fā)出血，出血嚴(yán)重者除局部止血外，應(yīng)防止局部黏膜受刺激，必要時(shí)可輸鮮血。5.少尿、高鉀血癥（1）觀察血鉀檢驗(yàn)報(bào)告和心電圖情況，及時(shí)與醫(yī)師取得聯(lián)系。（2）采集血鉀標(biāo)本時(shí)針筒要干燥，采血部位結(jié)扎勿過(guò)緊，血取出后沿試管壁注入，以防溶血，影響檢驗(yàn)結(jié)果。（3）