闌尾切除術(shù)相關(guān)知識及手術(shù)步驟課件

關(guān)于闌尾切除術(shù)相關(guān)知識及手術(shù)步驟第1頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三2闌尾切除術(shù)相關(guān)知識

據(jù)統(tǒng)計，急性闌尾炎的住院病人約占同期腹部外科住院總數(shù)的10－15％，居外科急腹癥的首位。急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡，以青少年為多見，性別方面一般男性發(fā)病較女性稍高，男：女＝2～3：1。闌尾炎發(fā)病與職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)無關(guān)。闌尾的生理功能：現(xiàn)代醫(yī)學研究對闌尾功能有許多新的認識，特別是免疫學和移植外科的發(fā)展。闌尾具有豐富的B淋巴細胞和T淋巴細胞，屬于中樞免疫器官，擔負著機體的細胞免疫和體液免疫兩大特異功能。闌尾還具有分泌細胞，能分泌多種物質(zhì)和消化酶，包括促進腸管蠕動的激素和與生長有關(guān)的激素等。闌尾具有完整的內(nèi)環(huán)肌及外縱肌，有一定的長度和管徑，隨著顯微外科的發(fā)展，利用自體闌尾移植替代某些管道，如輸尿管、尿道的缺損和狹窄的手術(shù)日益廣泛。第2頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三3闌尾切除術(shù)相關(guān)知識第3頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三4闌尾切除術(shù)相關(guān)知識一解剖生理(一)盲腸的解剖：盲腸為大腸起始的膨大盲端，位于右髂窩內(nèi)，長6—8cm，左與回腸末端相連，上續(xù)升結(jié)腸?；啬c末端開口于盲腸的部位稱回盲口。在回盲口上、下方有兩個半月形的瓣稱回盲瓣，是回腸突入盲腸而形成，可阻止小腸內(nèi)容物過快流入大腸，還可防止盲腸內(nèi)容物逆流到回腸。盲腸以回盲瓣與升結(jié)腸及回腸為界。(二)闌尾的解剖：闌尾又稱蚓突，是細長彎曲的盲管，根部為三條結(jié)腸帶會合處，開口于盲腸的內(nèi)后側(cè)壁，闌尾口位于回盲口的下方，兩者直線間距在2—3cm。遠端游離并閉鎖，活動范圍位置因人而異，受系膜等的影響，闌尾可伸向腹腔的任何方位，一般以回腸后位和盲腸后位最多，盆位次之，再次為盲腸下位和回腸前位等。闌尾長度以5—7cm者較多，少數(shù)不足2cm或長達20cm；闌尾直徑多在0.5—1cm之間。手術(shù)時沿盲腸的結(jié)腸帶向下尋找，即可找到闌尾根部。體表投影位置:：臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處為McBurney點（麥氏點）。第4頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三5闌尾切除術(shù)相關(guān)知識第5頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三6闌尾切除術(shù)相關(guān)知識二病因、病理(一)病因：1、闌尾管腔阻塞：是急性闌尾炎最常見病因。正常時闌尾腔內(nèi)容物來自盲腸，經(jīng)闌尾壁的蠕動可以完全排出，當不同因素使管腔發(fā)生阻塞后，導致正常排空的能力受阻。常見的梗阻原因：①糞石阻塞：是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。②盲腸內(nèi)壁闌尾口周圍組織有病變：如炎癥、息肉、腫瘤等，使闌尾開口受壓排空受阻。③闌尾系膜過短而形成的闌尾扭曲。④闌尾壁內(nèi)淋巴組織增生或水腫：青少年急性闌尾炎中約有60％是由淋巴組織腫脹而誘發(fā)。⑤闌尾壁薄或曾被破壞而致管腔狹窄、粘連。2、細菌感染：包括需氧菌及厭氧菌兩大類，致病菌多與結(jié)腸內(nèi)細菌一致，如大腸桿菌等。3、神經(jīng)反射：各種原因引起的胃腸道功能紊亂，均可反射性引起闌尾環(huán)形肌和闌尾動脈痙攣性收縮。第6頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三7闌尾切除術(shù)相關(guān)知識(二)病理分類：急性闌尾炎分為四種病理類型。1、急性單純性闌尾炎：病變限于粘膜和粘膜下層。闌尾輕度腫脹、漿膜充血，粘膜表面有小潰瘍和出血點，腹腔內(nèi)少量炎性滲出，粘膜下層有水腫。闌尾周圍臟器和組織炎癥尚不明顯。2、急性化膿性闌尾炎：常由單純闌尾炎發(fā)展而來。闌尾顯著腫脹，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出物。粘膜表面潰瘍增大，腔內(nèi)積膿，壁內(nèi)小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，發(fā)炎的闌尾被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管包裹，限制了炎癥的發(fā)展，形成局限性腹膜炎。3、急性壞疽性及穿孔性闌尾炎：是一種重型闌尾炎。闌尾腔內(nèi)積膿、壓力不斷增高引起闌尾壁血液循環(huán)障礙，以至闌尾壁壞死。闌尾呈暗紅色或黑紫色，極易導致穿孔，引起急性彌漫性腹膜炎。4、闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿、壞疽、穿孔的過程較慢時，大網(wǎng)膜將闌尾包裹并粘連形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。第7頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三8闌尾切除術(shù)相關(guān)知識三臨床表現(xiàn)(一)癥狀：1典型的癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，少數(shù)病人開始即出現(xiàn)右下腹疼痛。急性闌尾炎發(fā)病初期表現(xiàn)為內(nèi)臟神經(jīng)反射性的臍周牽涉痛，范圍較彌散，常不能確切定位。約經(jīng)6-8h，當炎癥波及漿膜層和壁層腹膜時，腹痛即固定于右下腹。2胃腸道癥狀：早期由于胃痙攣而有惡心、嘔吐，嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，晚期嘔吐則與闌尾穿孔出現(xiàn)腹膜炎有關(guān)。盆位闌尾炎或出現(xiàn)盆腔膿腫時，可有大便次數(shù)增多、里急后重等直腸刺激癥狀。3發(fā)熱：一般為低熱?；撔躁@尾炎一般亦不超過38℃。闌尾壞疽、穿孔或并發(fā)腹膜炎等炎癥較重者可出現(xiàn)高熱、脈快等全身中毒癥狀。發(fā)生門靜脈炎時出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱和黃疸。第8頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三9闌尾切除術(shù)相關(guān)知識(二)體征：最重要的體征是右下腹固定的壓痛。闌尾化膿壞疽穿孔后，出現(xiàn)程度逐漸加重、范圍逐漸擴大的腹膜刺激征。闌尾周圍膿腫形成后，右下腹可觸及壓痛性包塊。急性闌尾炎早期(尤其闌尾腔有梗阻時)可出現(xiàn)右下腹皮膚感覺過敏現(xiàn)象，如闌尾壞疽穿孔則此現(xiàn)象消失。(三)其他檢查：1結(jié)腸充氣試驗（Rovsing征）；2腰大肌試驗；3閉孔內(nèi)肌試驗；4直腸指診四輔助檢查1、實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)。2、影像學檢查：B超和CT。3、急腹癥的鑒別：青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對急性闌尾炎診斷有懷疑時，應請婦科會診以便排除右側(cè)輸卵管妊娠和卵巢濾泡破裂等疾病。對急性闌尾炎患者還需正確鑒別如肺炎、胸膜炎等內(nèi)科急腹癥，以及如急性膽囊炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石等外科急腹癥。第9頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三10闌尾切除術(shù)相關(guān)知識五手術(shù)適應癥1、診斷明確的各類急性闌尾炎。2、反復發(fā)作的慢性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作。3、非手術(shù)治療無效的早期單純性闌尾炎。4、闌尾周圍膿腫切開引流或經(jīng)非手術(shù)治療3個月后可行闌尾切除術(shù)。5、小兒老人及妊娠期患急性闌尾炎，一旦確診應及早手術(shù)。6、闌尾其它病變，以及受腹腔內(nèi)其它臟器疾病累及發(fā)生的病變。

非手術(shù)治療僅適用于：早期單純性闌尾炎、闌尾周圍膿腫、有手術(shù)禁忌者（如有嚴重出血傾向、體質(zhì)極差、重度心肺功能不全等并發(fā)癥者）。

第10頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三11闌尾切除術(shù)相關(guān)知識六術(shù)前準備1、測量生命體征，常規(guī)化驗檢查，心肺等重要臟器功能；2、術(shù)前6h禁食水，必要時給予胃腸減壓，適當補液及抗生素治療；3、下腹部及會陰部備皮；4、做好患者的心理疏導；5、禁用嗎啡，禁服瀉藥，禁止灌腸；七手術(shù)用物器械敷料：闌尾鉗、器械包、輔包、手術(shù)衣、公用罐。一次性物品：麻醉包、手術(shù)包、吸引器管、開腹針組合、20﹟刀片2個、1﹟束線1包、4﹟束線1包或2包、手套。其他：碘酒、酒精、生理鹽水。第11頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三12闌尾切除術(shù)手術(shù)步驟八手術(shù)方式(一)麻醉方式：一般采用硬膜外麻醉。(二)手術(shù)體位：仰臥位。(三)手術(shù)步驟：1、消毒皮膚、鋪無菌單。2、切口：右下腹斜切口（麥氏切口）。在右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界點上，作與連線垂直4～5cm的小切口。斜切口的優(yōu)點是按肌纖維方向分開肌肉，對腹壁血管和神經(jīng)無損傷，術(shù)后切口愈合牢固，不易發(fā)生切口疝。但因這種切口不便探查其他腹腔臟器，故只適用于診斷明確的闌尾炎手術(shù)。3、切開皮膚→→皮下組織→→順纖維方向切一小口，再剪開腹外斜肌腱膜，與皮膚切口等長→→彎鉗鈍性擴張分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌→→甲鉤切口兩側(cè)牽開肌層，暴露腹膜。第12頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三13闌尾切除術(shù)手術(shù)步驟4、進入腹腔：兩把彎鉗左右提起腹膜（彎鉗交替放松再夾住，避免夾住腹腔內(nèi)臟器），在中間切一小口→→彎鉗夾住切開的腹膜邊緣→→吸引器及時吸凈腹腔內(nèi)滲出液或膿液→→按切口方向剪開腹膜→→切口兩側(cè)用腹膜鉗、濕顯紗保護(將腹膜提起外翻固定于濕顯紗上，注意不要夾住切口皮膚)→→拉鉤兩側(cè)牽開切口，充分顯露手術(shù)野。5、尋找闌尾：用長平鑷、無齒卵圓鉗尋找到盲腸，順結(jié)腸帶向下至回盲部，三條結(jié)腸帶匯合處即為闌尾根部→→找到闌尾用手指將闌尾尖端撥至切口處，用闌尾鉗鉗住，輕輕牽拉提出切口。切除闌尾的操作應盡量在腹壁外進行。（此時患者由于系膜的牽引，常感上腹不適、甚至惡心嘔吐，巡回護士及時做好護理）第13頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三14闌尾切除術(shù)手術(shù)步驟6、處理闌尾系膜：用彎鉗在系膜根部無血管處穿一孔，通過小孔夾住闌尾系膜和血管并剪斷，用雙4﹟絲線結(jié)扎近端系膜。（若闌尾系膜炎癥較重、短小肥厚或水腫者，可從系膜尖端開始分段夾住剪開結(jié)扎直到根部，使闌尾與系膜完全分離）→→4﹟絲線縫扎闌尾根部，用小直鉗在靠近線結(jié)處夾住，貼鉗剪去線頭→→輕提闌尾，在距根部以下0.5cm處的盲腸壁上，用1﹟絲線圍繞闌尾根部做一圈荷包縫合，每針出入均勻、僅穿過漿肌層，暫不打結(jié)。第14頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三15闌尾切除術(shù)手術(shù)步驟7、切除闌尾：在闌尾根部周圍用濕顯紗加以保護，以免切除闌尾時污染周圍組織→→在距闌尾根部縫扎處遠端0.5cm處用彎鉗夾住闌尾，在鉗下切斷闌尾，將刀及闌尾一并放入彎盤內(nèi)→→用蘸以2.5%碘酒、75%酒精、0.9%生理鹽水的棉簽依次拭擦闌尾殘端后，將棉簽放入彎盤，棄去保護周圍組織的顯紗→→提起小直鉗，將殘端塞入盲腸壁內(nèi)，上提并收緊荷包縫線，使闌尾殘端完全埋入荷包口，縫線收緊打結(jié)，暫不剪去線頭→→長平鑷將闌尾系膜殘端或鄰近脂肪結(jié)締組織覆蓋在荷包口，用荷包縫線打結(jié)加固，使荷包口表面光滑，防止術(shù)后粘連。第15頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三16闌尾切除術(shù)手術(shù)步驟8、腹腔探查：用無齒卵圓鉗夾住干凈濕顯紗的一角伸入腹腔輕拭→→仔細檢查闌尾系膜、盲腸周圍有無出血、滲液，髂窩有無積液→→將盲腸放回原位。9、關(guān)腹：4﹟絲線連續(xù)縫合腹膜（同時清點手術(shù)用物）→→少量生理鹽水沖洗切口→→更換未污染的器械及紗布→→4﹟絲線分別間斷縫合腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌腱膜→→1﹟絲線分別間斷縫合皮下組織、皮膚→→覆蓋無菌敷料，膠布粘貼固定。

關(guān)于腹腔沖洗與引流：不宜沖洗腹腔，以避免炎癥擴散。盡量吸盡膿液，一般不需引流。腹腔引流適用于闌尾周圍膿腫切開后、闌尾炎癥較重穿孔壞疽合并彌漫性腹膜炎、膿液不能吸盡壞死組織較多、局部有滲血、闌尾基底部組織脆弱根部結(jié)扎不可靠等。腹腔引流管置于右側(cè)髂窩或盆腔內(nèi)，在切口外側(cè)另戳一小切口引出。術(shù)后2～3日或視患者病情拔除。第16頁，講稿共18頁，2023年5月2日，星期三17闌尾切除術(shù)手術(shù)步驟九器械護士術(shù)中配合注意要點：1、熟悉手術(shù)步驟，準確配合醫(yī)生完成