從抗菌藥物的合理與優(yōu)化應(yīng)用到成功的經(jīng)驗性治療

從抗菌藥物的合理與優(yōu)化應(yīng)用到成功的經(jīng)驗性治療第1頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月從抗菌藥物合理與優(yōu)化應(yīng)用到經(jīng)驗性治療

的最佳“陣型”—331-321抗菌藥物的合理與優(yōu)化治療：(331)1.合理應(yīng)用抗菌藥物的三個基本依據(jù)2.抗感染治療的三個常用方案3.合理應(yīng)用抗菌藥物的一個最佳目標(biāo)–優(yōu)化治療成功的經(jīng)驗性治療：(321)1.經(jīng)驗性抗菌治療的三個步驟2.經(jīng)驗性抗菌治療的兩個金方法3.經(jīng)驗性抗菌治療的一個終極目標(biāo)–目標(biāo)治療第2頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月合理選擇抗菌藥物需參照的三個依據(jù)相應(yīng)學(xué)科制定的指南指南是根據(jù)大量的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果提出的治療建議參照細菌流行病學(xué)特點不同地區(qū)、城市及醫(yī)院，甚至科室間的流行病學(xué)特點及耐藥情況存在差異，應(yīng)參照當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點選擇抗菌藥物選擇合理的治療方案藥物的抗菌譜，抗菌活性，藥代動力學(xué)，適應(yīng)癥及安全性等特點第3頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月相應(yīng)學(xué)科制定的指南選擇抗菌藥物需參照的依據(jù)之一遵循指南推薦用藥原則國外相應(yīng)學(xué)科的指南國內(nèi)相應(yīng)學(xué)科的指南第4頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月遵循指南推薦用藥原則各學(xué)科專家在大量的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合疾病特點制訂出的治療建議，旨在幫助臨床醫(yī)生制定更為合理的治療策略及治療方案根據(jù)致病菌流行病學(xué)及大型耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)定期更新，保持指南推薦藥物的合理性及有效性第5頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月國外最新指南推薦意見常用指南介紹患者情況推薦意見IDSA/ATS2007CAP門診患者*單用氟喹諾酮

或?-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯住院非ICU患者氟喹諾酮或?-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯ICU住院患者?-內(nèi)酰胺類+氟喹喏酮或+氨基苷類+阿齊霉素如合并銅綠假單胞菌感染聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮IDSA/ATS2005HAP早發(fā)HAP莫西沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星或頭孢菌素，亞胺培南，氨芐西林/舒巴坦合并銅綠假單胞菌感染遲發(fā)HAP聯(lián)合抗綠膿活性的喹喏酮(環(huán)丙沙星)Gold2007AECOPD急性加重患者?-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類、第二、三代頭孢菌素類、第6頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)獲得的復(fù)雜腹腔感染治療指南（cIAI）（2010版）方案輕中度感染重度感染單藥β-內(nèi)酰胺/及酶抑制劑哌拉西林/他唑巴坦復(fù)合制劑替卡西林/克拉維酸喹諾酮類莫西沙星四環(huán)素類替加環(huán)素碳青霉烯類厄他培南依米配能/西斯他汀美羅培南，多利培南頭霉素類頭孢西丁聯(lián)合方案頭孢菌素為基礎(chǔ)頭孢唑啉/頭孢呋辛+甲硝唑頭孢他定/頭孢吡肟+甲硝唑喹諾酮類為基礎(chǔ)環(huán)丙或左氧+甲硝唑環(huán)丙+甲硝唑單環(huán)酰胺類為基礎(chǔ)安曲南+甲硝唑

第7頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月針對各種病原體抗感染治療方案

病原體優(yōu)選替代肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素，阿莫西林大環(huán)內(nèi)酯類，頭孢菌素（口服或腸胃外）克林霉素，氟喹諾酮類青霉素耐藥基于藥敏結(jié)果選擇萬古霉素，利奈唑胺頭孢四代，氟喹諾酮流感嗜血桿菌不產(chǎn)酶阿莫西林氟喹諾酮，強力霉素，阿奇霉素產(chǎn)酶二三代頭孢菌素氟喹諾酮，強力霉素，阿奇霉素肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類

肺炎衣原體四環(huán)素軍團菌屬氟喹諾酮，阿奇霉素強力霉素腸桿菌科三代頭孢，碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑氟喹諾酮類第8頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月針對陽性球菌感染指南推薦意見萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺仍然保持很高的敏感性。MRSA、MRCNS等對復(fù)方新諾明、磷霉素和利福平也保持敏感。糞腸球菌和屎腸球菌還對呋喃妥因、磷霉素和氯霉素保持敏感。VRE：耐萬古霉素的腸球菌，可考慮替考拉寧、利奈唑胺或氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合氨基苷類；呋喃妥因和磷霉素單用治療VRE所致泌尿系感染。

第9頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月抗銅綠假單胞菌感染指南推薦基本意見

抗生素聯(lián)合治療抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）或β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）加抗假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）第10頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月以酶抑制劑、碳青霉烯類、多粘菌素、替加環(huán)素、四環(huán)素和氨基糖苷類為基礎(chǔ)單藥治療。MDRAB:頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等。EDRAB：

①以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等

②以多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素③以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。三藥聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類抗生素或亞胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素等。MDRAB的治療方案第11頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月參照細菌流行病學(xué)特點選擇抗菌藥物需參照的依據(jù)之二關(guān)注流行病學(xué)變遷趨勢治療方案應(yīng)參照流行病學(xué)及藥敏數(shù)據(jù)第12頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)注流行病學(xué)變遷趨勢我國地域?qū)拸V，各地致病菌流行病學(xué)數(shù)據(jù)并不相同，同時細菌對抗菌藥物的耐藥性也不盡相同選擇抗菌藥物應(yīng)綜合考慮當(dāng)前流行病學(xué)資料，選擇耐藥性低的抗菌藥物第13頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月2009年CHINET43670株細菌分布情況87.5%12.5％71.0％29.0％53.8％39.9％6.4％1.2％5.4％20.5％29.8％32.5％7.9％2008-CHINET資料第14頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月細菌檢出率%2009年CHINET43670株臨床分離株中前十位細菌2008-CHINET資料第15頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月院內(nèi)腸桿菌產(chǎn)ESBL情況嚴(yán)重產(chǎn)ESBL酶菌株％陳民鈞等，中華醫(yī)學(xué)雜志2003；83(5):375-381第16頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月17Results1:IncreaseofESBL_E.Coli/K.PneunoniaeinChina(IAI)from2002to2009Yangetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents36(2010)507–512第17頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月細菌總株數(shù)檢出菌株數(shù)檢出率范圍平均檢出率大腸埃希菌7992451533.3-78.556.5肺克和產(chǎn)酸4933204121.7-70.841.4奇異變形桿菌6931110.0-33.316.02009年CHINET產(chǎn)ESBLs菌株檢出率第18頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月ESBLscontributemosttoMDRpathogens

ESBLs=多種抗生素耐藥對頭孢菌素廣泛耐藥，包括頭孢一至三代，尤其是頭孢三代對氨基糖苷類耐藥，呈多重耐藥性。包括慶大霉素和妥布霉素等。

**(ESBL質(zhì)粒上常攜帶其它耐藥基因)同時對磺胺耐藥第19頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月大腸埃希菌的耐藥率（%）(CHINET2009)產(chǎn)ESBL株對β內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率很高尤其對磺胺、慶大、環(huán)丙、頭孢噻肟、頭孢呋辛、哌拉西林的耐藥率極高（＞60%）對碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復(fù)方及阿米卡星的耐藥率低第20頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月克雷伯菌屬的耐藥率（%）(CHINET2009)產(chǎn)ESBL株對β內(nèi)酰胺類、FQ、氨基糖苷類、磺胺類的耐藥率比非產(chǎn)ESBL株高，對碳青霉烯類耐藥率較2008年高第21頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月2009年14家醫(yī)院4912株銅綠假單胞菌耐藥率（%）第22頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月院內(nèi)常見致病菌對頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率大腸埃希菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌耐藥率(%)頭孢曲松頭孢呋辛頭孢唑啉頭孢吡肟頭孢他啶第23頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

大量抗菌藥物的使用導(dǎo)致耐藥菌株不斷產(chǎn)生第24頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月中國WHO美國英國2007年（82％~98.7％）4大洲15國家47所醫(yī)院調(diào)查（30%）20%22%住院病人抗菌藥物使用率（中國/世界）第25頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月不適當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用和療程過長全國調(diào)查301醫(yī)院調(diào)查

聯(lián)合治療比率

2聯(lián)33.6％（0～72.89％）≥3聯(lián)4.92％（0～26.03％）圍手術(shù)期用藥療程過長占43.58％術(shù)前（>1d）占22.04％術(shù)后（>8d）占29.82％(醫(yī)院感染管理學(xué)2000)第26頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月青壯年/無基礎(chǔ)疾病/社區(qū)感染（N＝170）老年/基礎(chǔ)疾病/醫(yī)院感染（N＝142）療程≤3d10.4％20.8％3~7d64.8％47.9％>7d24.8％31.3％原因無效8.8％26.4％效差20.0％22.6％副作用0.8％0鞏固治療39.2％23.4％不詳32.2％27.6％缺少依據(jù)，頻繁更換抗菌素上海醫(yī)學(xué)1991;14:220第27頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月頭孢菌素是我國處方量最大的抗菌藥物Source:IMSCHPAAUDIT(1Q07)頭孢菌素針劑氟喹喏酮針劑廣譜青霉素類大環(huán)內(nèi)酯類及相似產(chǎn)物第28頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月左氧氟沙星在氟喹喏酮類藥物中使用量最大Source:IMSCHPAAUDIT(1Q07)人民幣(百萬)左氧氟沙星的總體使用量達1188.4百萬人民幣，占所有氟喹喏酮的第一位第29頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物與耐藥菌株的關(guān)系抗菌藥物可能導(dǎo)致的耐藥菌株青霉素類近年來細菌對青霉素類抗菌藥物耐藥性日趨嚴(yán)重對青霉素敏感性降低的肺炎鏈球菌在全球范圍內(nèi)流行頭孢菌素類產(chǎn)超廣譜酶(ESBL)對第三/四代頭孢菌素耐藥碳青酶烯類碳青霉烯類可能導(dǎo)致銅綠假單胞菌耐藥，近年來出現(xiàn)的嗜麥芽窄食單胞菌往往是應(yīng)用碳青霉烯類的結(jié)果，該菌對碳青霉烯類高度耐藥大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率超過75％氟喹喏酮類大腸埃希菌對氟喹喏酮耐藥率高農(nóng)、牧、漁業(yè)等領(lǐng)域廣泛大量使用該類藥物與人體耐藥率升高有關(guān)第30頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物的特點選擇抗菌藥物需參照的依據(jù)之三抗菌譜抗菌活性藥代動力學(xué)特點適應(yīng)癥安全性第31頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月不同類別抗菌藥物抗菌譜及抗菌活性臨床常用的各類抗菌藥物抗菌譜及抗菌活性類別革蘭陽性菌革蘭陰性菌厭氧菌非典型病原體青霉素類++--頭孢菌素類++O-碳青酶烯類+++-大環(huán)內(nèi)酯類+OO+喹喏酮類++O+

第二代O+--

第三代+O++

第四代++++桑福德。熱病。第37版+:具有良好的抗菌活性；O：對大部分菌株抗菌活性良好，部分較差；－：無抗菌活性第32頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)合藥代動力學(xué)特點20世紀(jì)70年代以來藥物代謝動力學(xué)的發(fā)展使這門學(xué)科更趨完善，對臨床合理應(yīng)用抗菌藥起了重要指導(dǎo)作用抗菌藥的臨床藥理學(xué)已用于給藥方案的制訂、新藥臨床評價以及篩選制劑時生物利用度的測定；也用于治療藥物濃度監(jiān)測，制訂個體化的給藥方案等近年來，藥代動力學(xué)(PK)和藥效學(xué)(PD)兩者相結(jié)合(PK/PD)參數(shù)的應(yīng)用，對指導(dǎo)臨床合理用藥也具重要意義汪復(fù)等?？咕幬锱R床應(yīng)用原則。2004年第33頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月藥代動力學(xué)PK

藥效學(xué)PD藥動/藥效PK/PDAUC、Cmax、T1/2MICAUC/MIC

T>MIC第34頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

高于MIC時接近固定殺菌率與藥物濃度無關(guān)

T>mic達到MIC時開始具有殺菌能力血藥濃度大于最低抑菌濃度的時間通常表示為給藥間隔的%，或24小時的%T>mic

時間依賴性抗菌藥物第35頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月時間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)分

投藥方法

代表藥物特點與分類時間依賴

殺菌作用非濃度依賴無PAE青霉素類，四環(huán)素第一、二、三代頭孢氨曲南,阿齊霉素，

縮短投藥間隔，延長

輸注時間，盡量延長

超MIC時間濃度依賴

殺菌作用濃度依賴有較好PAE氨基甙類，甲硝唑喹諾酮類提高血藥濃度，延長投藥間隔時間，可每日一次（介于二者之間殺菌作用非濃度依賴有一定PAE第四代頭孢碳青霉烯類，萬古霉素大環(huán)內(nèi)酯，林可霉素介于二者之間第36頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)化抗生素的使用劑量折點的問題：藥敏試驗結(jié)果中有的藥物雖然顯示敏感，但其MIC值接近折點，實際應(yīng)用中常規(guī)劑量很難殺滅相應(yīng)的致病菌?？股爻浞质褂玫膯栴}：因為細菌耐藥、抗生素劑量不足等因素導(dǎo)致起始階段未充分治療，因此大大增加感染的死亡率。（防突變濃度的概念，MPC）優(yōu)化抗生素使用劑量的有效方法：

碳青霉烯類（室溫下維持穩(wěn)定的時間有限）可分4次輸注，每次持續(xù)6小時，從而達到24小時持續(xù)輸注。

B-內(nèi)酰胺類：可24小時持續(xù)輸注或延長單次輸注的時間第37頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月不同病原體對抗生素的敏感性也不同第38頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月選擇安全性好的抗菌藥物抗菌藥物在治療中可引起許多不良反應(yīng)，嚴(yán)重時致殘或致死，使病人承受極大的痛苦了解和掌握抗感染藥物的特性，避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生極為重要藥物的不良反應(yīng)包括毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、后遺反應(yīng)和致畸作用，以及抗感染藥物引起的二重感染等不良反應(yīng)的發(fā)生與所用藥物的劑量及時間均密切相關(guān)不良反應(yīng)的程度可分為輕、中或重度汪復(fù)等?？咕幬锱R床應(yīng)用原則。2004年第39頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月三個依據(jù)之總結(jié)抗菌藥物的合理應(yīng)用：1.

參照相應(yīng)學(xué)科制定的指南選擇合理的抗菌藥物2.

參照細菌流行病學(xué)特點選擇合適的治療方法及合理的抗菌藥物(用藥量少，可延緩耐藥菌株產(chǎn)生的藥物)頭孢菌素使用量偏大，且易導(dǎo)致EBSL/MRSA菌株產(chǎn)生碳青酶烯類藥物可導(dǎo)致銅綠假單胞菌的上升喹諾酮類大量使用導(dǎo)致大腸桿菌耐藥率上升3.

根據(jù)藥物的抗菌譜，抗菌活性，藥代動力學(xué)，適應(yīng)癥及安全性等特點選擇抗菌藥物兼顧選擇耐藥率低于30％的抗生素兼顧安全性較高，臨床療效卓越的抗菌藥物第40頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月常用抗菌治療的三個方案合理選擇某種抗菌藥物固然重要，然而，一個恰當(dāng)?shù)目咕委煼桨父鼮橹匾?.降階梯治療方案2.抗生素干預(yù)策略3.短療程治療方案第41頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，立即開始應(yīng)用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性治療（抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌?。㎏ollefMHetal.Chest1999;115:462-474.

隨后(48-72小時

)根據(jù)微生物學(xué)檢查等結(jié)果調(diào)整使用更有針對性的抗生素(改藥、減劑量等）一、降階梯治療策略第42頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月哪些患者應(yīng)接受早期積極的抗生素治療？降階梯策略適用的對象第43頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重感染的危重病患者醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)嚴(yán)重全身性感染菌血癥腦膜炎第44頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月降階梯治療的步驟第一階段應(yīng)用最廣譜的抗生素治療以改善預(yù)后

第二階段注重降階梯以減少耐藥性，并優(yōu)化成本效益比第45頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月二、抗生素干預(yù)策略抗生素干預(yù)：針對細菌耐藥，以治療耐藥菌感染、控制耐藥菌流行為目的，策略性選擇應(yīng)用抗生素的臨床用藥方案。抗生素干預(yù)藥物選擇：廣譜抗菌活性，能覆蓋院內(nèi)感染常見細菌對主要（被干預(yù)）耐藥細菌有效：如產(chǎn)ESBLs菌、VRE等不應(yīng)誘導(dǎo)出其他耐藥菌（結(jié)構(gòu)、抗菌機制、耐藥誘導(dǎo)性等差異）已證實的治療各種感染臨床療效和安全性臨床干預(yù)有效的依據(jù)可選擇藥物：不同目的藥物選用不同第46頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素干預(yù)策略的目的：

有效降低ESBLs發(fā)生率與三代頭孢菌素(特別是頭孢他啶)近似或更廣的抗菌譜對產(chǎn)ESBL細菌有效藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)與三代頭孢菌素的差異已證實的治療各種感染臨床療效和安全性已證實的臨床干預(yù)有效數(shù)據(jù)可選擇的藥物：哌拉西林/他唑巴坦，亞南培南 頭孢吡肟??用于干預(yù)策略的抗生素：第47頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月Penaetal.AntimocrobAgentsChemother.1998;42:53-8頭孢菌素可導(dǎo)致產(chǎn)EBSL菌株產(chǎn)生93年1~8月ESBLs日益嚴(yán)重93年9月減少三代頭孢菌素使用增加亞胺培南的使用94年5月減少亞胺培南和三代頭孢使用后，ESBLs發(fā)生率開始明顯下降每1000例患者中的分離出的病原體數(shù)三代頭孢菌素抗菌藥物的用量三代頭孢菌素的使用量產(chǎn)EBSL菌株不產(chǎn)EBSL菌株第48頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素干預(yù)(替代三代頭孢)用藥的選擇哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟亞胺培南抗菌譜廣，包括厭氧菌，腸球菌，難辨梭菌較廣，對厭氧菌，腸球菌和難辨梭菌無效廣，包括厭氧菌腸球菌和難辨梭菌對厭氧菌活性+++--+++對ESBL活性++--+++對綠膿桿菌活性+++++++臨床療效中-重度感染中-重度感染重度感染抗生素干預(yù)使用文獻報道+++++抗生素干預(yù)使用后結(jié)果降低ESBL，VRE,MRSA,CDAD發(fā)生率，同時恢復(fù)三代敏感性，藥物本身耐藥率以降低**降低ESBL發(fā)生率，恢復(fù)三代敏感性,但引起VRE顯著上升***降低ESBL發(fā)生率，耐亞胺培南綠膿桿菌爆發(fā)，耐亞胺培南藥鮑曼不動桿菌爆發(fā)***Smith,etal.1999(Chest)第49頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月三、短程治療策略795例6~59個月齡的門診兒童隨機試驗阿莫西林：90mg/kg·d×5d（N＝398）

40mg/kg·d×10d（N=397）第28d鼻咽部PNSP

短程組24%（基線27％）標(biāo)準(zhǔn)組32％（基線26％）

OR

0.7795%CI0.60-0.97P0.03結(jié)論：短程高劑量抗生素治療可作為一種有效的措施，對減少耐藥菌傳播有意義

JAMA2001;286:49-56第50頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月UTI感染的抗菌治療33336例UTI患者接受環(huán)丙沙星和SMZ-TMP治療，短療程<7天患者：首發(fā)UTI患者早期復(fù)發(fā)率和晚期復(fù)發(fā)率分別為4.1%和9.9%較長療程>7天患者：晚期復(fù)發(fā)率明顯高于上述比例第51頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月成功短程治療所需要的條件宿主因素病原體因素臨床因素藥物因素1.免疫健全2.白細胞計數(shù)足夠3.白蛋白正常4.足夠的水分5.依從性好1.對抗生素敏感2.低自發(fā)突變率3.細胞外病原體4.快復(fù)制率1.易進入部位，非生物膜病2.無異物3.無生命威脅4.單一病原體感染5.非封閉腔隙感染6.無不利的環(huán)境因素7.早期感染1.殺菌劑2.快速起效3.不存在誘導(dǎo)突變特性4.易穿透至組織5.作用于非分裂細菌6.不受不利狀態(tài)的影響AntibioticOptimasationP494,2005第52頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月從短療程抗生素治療的臨床研究結(jié)果看，綜合誘導(dǎo)耐藥，性價比等因素，推薦抗菌藥物應(yīng)用的觀念應(yīng)該由過去的“多就是好”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧倬褪嵌唷钡?3頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物已有的一些提法3R：RightPatientRightTimeRightAntibiotic3D：DrugDoseDuration第54頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月合理應(yīng)用抗菌藥物的一個最佳目標(biāo)2005年4月的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（TheNewEnglandJournalofMedicine）提出了優(yōu)化抗菌治療概念第55頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月從合理到優(yōu)化抗菌治療RightPatient（有指征的病人）RightAntibiotic（合適的抗生素）Dose（劑量及其分配，即方案）Duration（療程、包括開始時間）MiximalClinicalOutcome

（盡可能好的臨床結(jié)果）MinimalResisitance

（盡可能低的耐藥）2R+2D+2M2RDM第56頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是經(jīng)驗性抗菌藥物治療

（empirictherapy）根據(jù)某類（種）疾病感染病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律以及臨床病情的嚴(yán)重程度、患者的免疫狀態(tài)，感染所發(fā)生的區(qū)域，結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦退幥闆r、抗菌藥物的作用原理及藥代動力學(xué)知識、臨床循征醫(yī)學(xué)證據(jù)等對患者在沒有獲得病原學(xué)診斷之前所進行的抗菌藥物治療第57頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月7/8/2023經(jīng)驗性抗菌治療的三個步驟1.分析細菌侵入的途徑，從而推測可能的致病菌

種類2.尋找可能的感染部位，明確感染的程度3.評估細菌耐藥的狀況第58頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)細菌分布規(guī)律尋找可能的致病菌第59頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)細菌的侵入機制尋找可能的致病菌49.2%66.1%第60頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月腸道粘膜屏障破壞與細菌移位增強導(dǎo)致腹腔感染

ReinerWiestandGuadalupeGarcia-Tsao.HEPATOLOGY,Vol.41,No.3,2005第61頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月肝硬化患者，由腸源性細菌所致者約占69%

機制：腸道細菌移位大腸埃希菌最為常見，其次為肺炎克雷伯菌陽性細菌肺炎鏈球菌及腸球菌屬等亦常見葡萄球菌少見，約占2%~4%厭氧菌及微需氧菌少見第62頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月不同感染部位的常見病原體第63頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月熟悉不同部位感染的病原菌7/8/2023第64頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重全身性感染明確感染的嚴(yán)重程度感染激活炎癥/凝血系統(tǒng)

適當(dāng)?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆?0%-15%；然而，病死率仍達28%-50%多器官功能衰竭第65頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月從發(fā)病機制判斷感染的階段及程度器官損傷及癥狀期多器官功能衰竭期凝血及血管損傷期炎癥激活期第66頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月評估細菌的耐藥性關(guān)注流行病學(xué)變遷趨勢關(guān)注常用抗菌藥物的療效分析ESBL和AmpC產(chǎn)生與抗生素療效關(guān)系關(guān)注多重耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌關(guān)注多重耐藥的PRSP，VRE注意少用抗生素的療效，如四環(huán)素類、磷霉素等分析是否為單一或多種致病菌所致的感染第67頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月選擇哪種抗菌藥物(whichantibiotic?)感染部位的常見病原學(xué)(possiblepathogensonsiteofinfection)選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物(antibioticsrequirement)

-抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費用考慮藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)(physiologicandpathophysiology)高齡/兒童/孕婦/哺乳(advancedage/children/pregnantwomen/breastfeeding)腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全(renal/hepticdysfunction/combined)其它因素(otherconsiderations)殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程(cidalvsstatic/monovscombination/IVvsPO/duration)經(jīng)驗性抗感染治療的三步驟到合理選擇藥物

-considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy分析病原體－有的而放矢！明確嚴(yán)重性－廣譜VS窄譜？－單藥+/VS聯(lián)合？評估耐藥性－到位而不越位！第68頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)驗性抗菌治療的兩個金方法1.盡早進行治療2.盡可能正確治療第69頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)驗性治療的最佳時機1小時內(nèi)開始治療：