神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識課件

學習《神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識》定義及分類1994年，國際疼痛學會(IASP)將神經(jīng)病理性疼痛定義為：“由神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)損害或功能障礙所引發(fā)或?qū)е碌奶弁础?008年，IASP神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組將該定義更新為：“由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導致的疼痛”分類周圍性神經(jīng)病理性疼痛

中樞性神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛

腦卒中后疼痛糖尿病性周圍神經(jīng)病變

脊髓空洞癥疼痛三叉神經(jīng)痛

缺血性脊髓病疼痛舌咽神經(jīng)痛

壓迫性脊髓病(如脊髓型頸椎病、腫瘤)疼痛根性神經(jīng)病變(頸、胸或腰骶)放射后脊髓病疼痛嵌壓性神經(jīng)病變

脊髓損傷性疼痛創(chuàng)傷后神經(jīng)痛

多發(fā)性硬化性疼痛手術(shù)后慢性疼痛

帕金森病性疼痛

化療后神經(jīng)病變

幻肢痛放療后神經(jīng)病變

脊髓炎疼痛殘肢痛腫瘤壓迫或浸潤引起的神經(jīng)病變酒精性多發(fā)神經(jīng)病變梅毒性神經(jīng)病變HIV性神經(jīng)病變營養(yǎng)障礙性神經(jīng)病變毒物接觸性神經(jīng)病變免疫性神經(jīng)病變流行病學和疾病負擔NeuPSIG認為神經(jīng)病理性疼痛患病率約為3.3％～8.2％

。另一項來自歐洲的研究資料顯示，一般人群的神經(jīng)病理性疼痛患病率高達8.0％。以此數(shù)據(jù)推算，我國目前神經(jīng)病理性疼痛的患者約有9000萬。神經(jīng)病理性疼痛對患者的生活質(zhì)量的影響是顯而易見的。長期疼痛不但會影響患者的睡眠、工作和生活能力，還會增加抑郁、焦慮等情感障礙的發(fā)病率。有研究表明：帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的生活質(zhì)量得分約為正常人群的1／2。病因常見病因包括：糖尿病、帶狀皰疹、脊髓損傷、腦卒中、多發(fā)性硬化、癌癥、HIV感染，腰或頸神經(jīng)根性神經(jīng)病變和創(chuàng)傷或術(shù)后神經(jīng)損害等。機制神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病機制復雜，包括外周敏化、中樞敏化、下行抑制系統(tǒng)的失能、脊髓膠質(zhì)細胞的活化、離子通道的改變等?？赡苌婕暗牟±碜兓ǎ荷窠?jīng)損傷、神經(jīng)源性炎癥、末梢神經(jīng)興奮性異常、交感神經(jīng)系統(tǒng)異常和神經(jīng)可塑性的變化。量表神經(jīng)系統(tǒng)檢查應包括對感覺、運動和自主神經(jīng)功能進行詳細的檢查，其中感覺神經(jīng)功能的評估十分重要，建議最好進行量化分析。建議使用IDPain患者自評診斷量表進行神經(jīng)病理性疼痛的篩查，DN4量表和LANSS量表來鑒別神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛

。由于神經(jīng)病理性疼痛常伴有抑郁、焦慮及睡眠、社會功能、生活質(zhì)量的損害，應選擇相應的量表如SF-36、Nottingham健康概況（NHP)或生活質(zhì)量(QOL)指數(shù)等進行檢查。推薦使用視覺模擬量表（VAS)、數(shù)字分級量表(NRS)來測量疼痛的強度。也可應用McGill疼痛問卷(MPQ)、簡式McGill疼痛問卷(SF-MPQ)等工具幫助評價疼痛的強度治療神經(jīng)病理性疼痛的治療原則為：①早期干預，積極對因治療。②有效緩解疼痛及伴隨癥狀，促進神經(jīng)修復。③酌情配合康復、心理、物理等綜合治療。④恢復機體功能，降低復發(fā)率，提高生活質(zhì)量。治療神經(jīng)病理性疼痛的治療原則為：①早期干預，積極對因治療。②有效緩解疼痛及伴隨癥狀，促進神經(jīng)修復。③酌情配合康復、心理、物理等綜合治療。④恢復機體功能，降低復發(fā)率，提高生活質(zhì)量。藥物治療1．一線治療藥物：(1)鈣通道調(diào)節(jié)劑(加巴噴丁和普瑞巴林)加巴噴丁通常起始劑量為每日300mg，一天三次．可緩慢逐漸滴定至有效劑量，常用劑量每日900～1800mg。普瑞巴林是在加巴噴丁基礎(chǔ)上研制的新一代藥物，藥代動力學呈線性。該藥起始劑量為每日150mg，分兩次使用，常用劑量150～600mg。為避免頭暈及嗜睡，應遵循：晚上開始、小量使用、逐漸加量、緩慢減量的原則。藥物治療1．一線治療藥物：(2)抗抑郁藥①三環(huán)抗抑郁藥(TCAs)最常用的為阿米替林。阿米替林首劑應睡前服用，每次l2.5～25mg，根據(jù)患者反應可逐漸增加劑量，最大劑量每曰150mg。使用阿米替林時應注意其心臟毒性，竇性心動過速、直立性低血壓、心室異位搏動增加、心肌缺血甚至心源性猝死。有缺血性心臟病或心源性猝死風險的患者應避免使用TCAs。此外，該藥可能導致或加重認知障礙和步態(tài)異常。藥物治療1．一線治療藥物：(2)抗抑郁藥②5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制藥類。常用藥物有文拉法辛和度洛西汀等。文法拉辛的有效劑量為每日150～225mg，每日一次。度洛西汀的起始劑量為每日30mg，一周后調(diào)整到每日60mg，可一次服用或分兩次服用。常見不良反應有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫等。藥物治療1．一線治療藥物：(3)局部利多卡因常作為帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛的一線用藥。常用劑型有利多卡因凝膠劑及貼劑。副作用包括皮膚紅斑或皮疹。(4)卡馬西平、奧卡西平卡馬西平和奧卡西平是鈉通道阻斷劑，可作為三叉神經(jīng)痛的一線用藥。卡馬西平初始劑量：每日200～400mg，有效劑量為每日200～1200mg。副作用較多見。奧卡西平有效劑量為每日600～1800mg。藥物治療2．二線治療藥物(1)曲馬多：副作用與劑量相關(guān)，常見的副作用有惡心、嘔吐、頭暈等，應遵循從低劑量開始，緩慢逐漸加量的原則。起始劑量每次25～50mg、每日1～2次，最大量每日400mg。(2)阿片類鎮(zhèn)痛藥常作為二線藥可單獨使用，或與一線藥聯(lián)合使用，常用藥物有嗎啡、羥考酮和芬太尼等。神經(jīng)調(diào)控技術(shù)1．神經(jīng)電刺激技術(shù)韓氏穴位神經(jīng)電刺激(HANS)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)、脊髓電刺激(SCS)、經(jīng)顱磁刺激術(shù)(rTMS)等方法。神經(jīng)調(diào)控技術(shù)1．神經(jīng)電刺激技術(shù)韓氏穴位神經(jīng)電刺激(HANS)HANS是通過對穴位區(qū)域神經(jīng)電刺激，激發(fā)腦、脊髓中的阿片肽和其它神經(jīng)遞質(zhì)釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。不同頻率刺激所產(chǎn)生的效應不同。（2/100H