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使用抗凝劑患者實施椎管內(nèi)麻醉處理原則使用阿司匹林/NSAIDs患者的處理原則大量文獻(xiàn)證實術(shù)前未停用阿司匹林等非甾體類抗炎藥的病人可以施行椎管內(nèi)麻醉和鎮(zhèn)痛,椎管內(nèi)血腫的發(fā)病率沒有明顯增加但應(yīng)熟練穿刺技術(shù),術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制血壓,術(shù)后注意周圍神經(jīng)監(jiān)測,以利于及早發(fā)現(xiàn),及時有效處理。服用新型抗血小板藥物如塞氯吡啶(ticlopidine)、血小板膜GPIIb/IIIa抑制劑的病人應(yīng)在停藥14天后進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉和鎮(zhèn)痛。使用普通肝素患者的處理原則皮下使用肝素<10000U/日,無椎管內(nèi)麻醉禁忌。皮下使用肝素>10000U/日或靜脈使用肝素者需停藥4h~6h方能實施椎管內(nèi)麻醉,實施麻醉操作前必須確認(rèn)APTT功能正常。穿刺、置管或拔管后至少1小時后方可再肝素化。大劑量、頻繁使用肝素者將增加出血風(fēng)險,不推薦實施椎管內(nèi)麻醉。如果患者使用肝素時間超過4天,應(yīng)當(dāng)檢查血小板計數(shù),正常后方能實施椎管內(nèi)麻醉患者不能合并有凝血抗凝功能障礙。使用低分子量肝素患者的處理原則術(shù)前使用低分子量肝素原則:術(shù)前使用預(yù)防劑量低分子量肝素的患者,椎管內(nèi)穿刺必須在末次使用低分子量肝素至少10-12h后實施。術(shù)前使用大劑量低分子量肝素患者,椎管內(nèi)穿刺必須在末次使用低分子量肝素至少24h后實施。術(shù)后使用低分子量肝素的原則:單次預(yù)防性使用低分子量肝素應(yīng)在穿刺6-8h后首次使用,且24h之內(nèi)不能使用第二次,椎管內(nèi)導(dǎo)管必須在末次使用低分子量肝素至少10-12h后拔除,且拔除導(dǎo)管后至少2h內(nèi)不許使用。每日兩次中等劑量或治療劑量的低分子量肝素可以增加椎管內(nèi)血腫的發(fā)病率,穿刺24h后且在拔管2h后方可在術(shù)后應(yīng)用。使用華法林患者的處理原則近期停用華法林患者實施椎管內(nèi)麻醉需及其謹(jǐn)慎。必須在停用華法林4天~5天后,且凝血功能檢查國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(PT/INR)正常時方可實施椎管內(nèi)麻醉。同時使用其他抗凝劑(NSAIDs、肝素、低分子量肝素)不影響國際標(biāo)準(zhǔn)化比率卻增加出血的風(fēng)險。如果已經(jīng)留置了硬膜外導(dǎo)管,同時已經(jīng)開始口服華法林:1.拔出硬膜外導(dǎo)管前每天監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(PT/INR)2.在INR<1.5時方可拔出椎管內(nèi)導(dǎo)管3.在導(dǎo)管留置期間和拔除導(dǎo)管后至少24h內(nèi)必須監(jiān)測感覺、運動功
能椎管內(nèi)血腫的診斷與治療臨床表現(xiàn):在12小時內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重背痛,短時間后又出現(xiàn)肌無力及肌功能障礙,最后發(fā)展到完全性截癱;新發(fā)生的或持續(xù)進(jìn)展的背痛、感覺或運動均未能按時恢復(fù)、大小便失禁如阻滯平面消退后又重新出現(xiàn)或升高則應(yīng)警惕椎管內(nèi)血腫發(fā)生椎管內(nèi)血腫治療的關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和迅速果斷的處理,避免發(fā)生不可逆損害,脊髓壓迫超過8小時則預(yù)后不佳盡可能快速地進(jìn)行影像學(xué)檢查,最好為核磁共振成像(MRI),同時盡可能快速地請會診以決定是否需要行急診椎板切開減壓術(shù)結(jié)語必須注意到,對于使用抗凝劑或溶栓劑時進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管是否會形成硬膜外腔血腫,至今還沒有可供研究的實驗?zāi)P?,也沒有大樣本、前瞻性、隨機(jī)研究,上述建議是麻醉學(xué)專家和研究凝血藥物的專家,根據(jù)各種抗凝藥物的藥理特性提出來的指導(dǎo)性意見,供選擇麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛時參考。我們在為曾經(jīng)或?qū)⒁褂每鼓幬锏牟∪诉M(jìn)行椎管內(nèi)阻滯和鎮(zhèn)痛時,應(yīng)該在完成手術(shù)椎管內(nèi)阻滯作用消退后,使用低濃度、低劑量局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥
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