毒性結節(jié)性甲狀腺腫

毒性結節(jié)性甲狀腺腫大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱toxicnodulargoiter別名Plummer?。欢嘟Y節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；繼發(fā)性甲狀腺功能亢進；中毒性結節(jié)狀甲狀腺腫類別普通外科/甲狀腺疾病/甲狀腺功能亢進癥ICD號E05.2流行病學Plummer病的發(fā)病率在日本為1%，美國2%，英國5%，法國20%，德國20%，瑞士30%，澳大利亞40%不等，存在著地域差異。雖說碘攝入量少的地區(qū)該病多見，但在碘攝入量少的中國也較少見，這可能與人種的差別有關。女性多見，男女之比為1∶6～1∶9。好發(fā)年齡比Graves病高，約半數病人年齡在65歲以上。病因Plummer病多繼發(fā)于結節(jié)性甲狀腺腫，或甲狀腺瘤(高功能腺瘤或毒性甲狀腺瘤)，約占甲亢的10%～30%。目前病因不明，可能甲狀腺結節(jié)或腺瘤長期存在，發(fā)生自主性分泌功能紊亂。有時甲亢起病較為突然，由于碘的攝入增加，引發(fā)自主性甲狀腺激素分泌增加，產生甲亢的典型癥狀。發(fā)病機制

1.發(fā)生機制Plummer病是濾泡腺瘤或腺瘤樣增生并呈現甲狀腺功能亢進的疾病。甲狀腺中的一些細胞對TSH、胰島素樣生長因子(insulin-likegrowthfactor)、成纖維細胞生長因子(fibroblastgrowthfactor)等甲狀腺刺激物反應敏感而呈結節(jié)狀增生，發(fā)展成為濾泡腺瘤或腺瘤樣增生，進而自律性地產生甲狀腺激素，引起甲狀腺功能亢進。Plummer病在碘缺乏的地區(qū)多見，常與地方性甲狀腺腫合并存在也說明該病的發(fā)生與TSH等甲狀腺增殖刺激物質長期慢性的刺激有關。發(fā)病機制此外，部分Plummer病有TSH受體基因突變(somaticmutation)。這樣的病例沒有TSH刺激而由于cAMP持續(xù)地產生，造成自律性的甲狀腺激素分泌過多引起發(fā)病。但是，有關Plummer病TSH受體基因突變頻率差異很大，為0～80%。

2.病理甲狀腺呈結節(jié)性腫大(一個或多個)，包膜完整或無包膜，鏡下可見結節(jié)內濾泡上皮增生，有乳頭形成，濾泡內膠質液少而稀薄(這與單純性結節(jié)性甲狀腺腫之區(qū)別)。結節(jié)亦可呈腺瘤樣改變，結節(jié)內可有出血、鈣化等。發(fā)病機制結節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮并有受擠壓現象。免疫組織化學染色，結節(jié)處的濾泡上皮呈T3、T4強陽性，而周圍的上皮細胞為陰性或弱陽性(圖1，2)。電子顯微鏡所見：與Graves病等機能亢進狀態(tài)的濾泡上皮細胞形態(tài)類似。即細胞質內線粒體、內質網和高爾基氏體等細胞器增加。

臨床表現癥狀與原發(fā)性甲亢基本相似，但又具特點。甲亢癥狀較輕，局部可捫及單個或多個結節(jié)，較正常甲狀腺堅硬，一般無突眼癥，手部震顫少見，神經過敏輕，可有甲狀腺指端病，局部壓迫癥狀多見，如聲嘶，呼吸道受壓，疲乏無力較重，心臟損害較突出。并發(fā)癥甲狀腺功能亢進性心臟病是毒性結節(jié)性甲狀腺腫的突出臨床表現，也可發(fā)生于病史長、癥狀重的Graves病患者，特別是中老年病人，故在此處加以重點討論。

1.病因和發(fā)病機制甲狀腺激素對心肌有直接興奮作用，能增加心肌中Na-K-ATP酶和肌漿網中的Ca2-ATP酶以及肌球蛋白ATP酶的活性，增強心肌收縮力、增加心臟搏出量，由于心臟負荷的加重心室漸呈代償性肥大，同時甲狀腺激素還能增加β受體的數目和心房的應激性，這種作用與兒茶酚胺對心肌的作用相協(xié)同。并發(fā)癥如患者尚合并其他器質性心臟病時，心臟的負荷更重，更容易發(fā)生心衰。

2.臨床表現(1)心律不齊：常見為期前收縮和心房顫動，二者都可呈發(fā)作性或持續(xù)性。文獻報道甲亢性心臟性心臟病中心房纖顫的發(fā)生率為10%～28%，當甲亢癥狀控制后多可自行恢復。Yuen等報道一組165例甲亢合并心房纖顫的患者，有101例(61%)在甲亢癥狀被控制后心房纖顫自行消失。所有自行恢復的時間都在用RIA或抗甲狀腺藥物治療后的4個月以內。

并發(fā)癥

(2)心臟擴大：在病程較長的重癥甲亢患者中，由于心臟長時間負荷過重而引起心臟擴大。由于左心室擴大，導致二尖瓣相對關閉不全，心尖部可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音。單純由甲亢引起者，甲亢控制后，心臟多能恢復正常。少數病程長，心臟病變嚴重者可遺留永久性心臟擴大。

(3)心力衰竭：老年甲亢患者及合并有其他器質性心臟病的甲亢患者，容易發(fā)生心力衰竭，有時甚至掩蓋了甲亢的表現而造成誤診或延誤治療。實驗室檢查1.131I吸收率一般131I吸收率升高，但有時也可正常。手術切除甲狀腺結節(jié)，131I吸收率恢復正常。

2.核素掃描顯示一個或多個濃聚131I的“熱結節(jié)”(hotnodule)，結節(jié)以外的甲狀腺組織的吸碘功能低(圖3)。T3使用后不抑制放射性碘在結節(jié)內聚集及血液中TSH濃度下降，為結節(jié)自律性分泌甲狀腺激素。Plummer病大約占自律性機能性甲狀腺結節(jié)病例的20%～25%，其中甲狀腺功能亢進癥表現較輕的占多數。手術切除“熱結節(jié)”后，結節(jié)外被抑制的甲狀腺組織可恢復吸碘功能。實驗室檢查其他輔助檢查

1.超聲波檢查B超可顯示結節(jié)的大小，彩色多普勒檢查時，結節(jié)有豐富的血流。

2.CT掃描甲狀腺掃描為熱結節(jié)時，可用超聲波或CT來確認是否有和熱結節(jié)一致的形態(tài)學的結節(jié)性病變存在是非常必要的。診斷結節(jié)性甲狀腺腫，并有程度不同的甲亢癥狀及體征，甲狀腺總攝131I率偏高或正常。掃描時可見一個或多個濃聚131I的熱結節(jié)，且不為外源性的甲狀腺素所抑制。結節(jié)以外的甲狀腺組織吸碘功能低下，但能為TSH所興奮，亦能為外源性甲狀腺素所抑制，即可診斷為毒性結節(jié)性甲狀腺腫鑒別診斷1.Graves病Graves病表現為甲狀腺功能亢進，并呈現彌漫性甲狀腺腫大，血液可檢出抗TSH受體的抗體，可與Plummer鑒別。

2.Marine-Lenhart癥候群是機能性結節(jié)合并Graves病的狀態(tài)，臨床上很難與Plummer病象鑒別。在這個癥候群中TSH的刺激使放射性碘的吸收也會增加，但在結節(jié)部增強而周圍受抑制是疾病的特點。

3.毒性多結節(jié)性甲狀腺腫(toxicmultinodulargoiter)與機能性腺瘤樣增生時所稱的廣義性Plummer病是同義語。鑒別診斷

4.甲狀腺乳頭狀癌因Plummer病可伴有乳頭結構，還需與乳頭狀癌進行鑒別。P1ummer病的甲狀腺細胞內不見毛玻璃樣核及核溝等乳頭狀癌特有的細胞核表現。

5.其他甲狀腺掃描時顯示熱結節(jié)的疾病也要與Plummer病象鑒別?？筛鶕谞钕俟δ芸哼M的癥狀是否存在和與熱結節(jié)一致的結節(jié)性病變是否存在等來與之鑒別。治療

1.手術治療是毒性結節(jié)性甲狀腺腫首選的治療方法。手術能快速去除甲狀腺內無功能的結節(jié)(不攝碘，131I治療無效)和纖維化、鈣化的病灶，極少引起甲狀腺功能低下，術后亦很少甲亢復發(fā)是一種安全有效的治療。手術范圍無須過大，可行一側腺葉切除或一側腺葉次全切除，術后結節(jié)以外的甲狀腺組織可以很快恢復其功能。原發(fā)性甲亢術前準備的各項原則，同樣適用于繼發(fā)性甲亢。對于甲狀腺腫大較輕、癥狀不很嚴重的患者，術前可單用普萘洛爾(心得安)準備，否則應按Graves病術前用藥方法進行充分準備。治療

2.同位素131I放射治療對于全身情況差，不能耐受麻醉及手術的病人可以采用131I治療。131I治療雖然方便、安全，但由于這種病人的甲狀腺攝碘能力比Graves病的病人為差，需要較大的劑量(約增加50%～100%)才有效果，并且往往需多次給藥。因此有些患者不愿意接受，另外131I治療并不能使甲狀腺腫顯著縮小，故只適用于重要器官伴有嚴重器質性病變而不能耐受手術者。

3.藥物治療應用硫脲類藥物治療后長期緩解率很低，只作為術前的輔助用藥。治療

4.甲狀腺功能亢進性心臟病治療甲亢合并甲亢心的治療必須從兩方面入手，即在治療心臟的同時積極控制甲亢癥狀，才能使患者的心臟情況徹底好轉。心臟癥狀的控制可使用普萘洛爾和狄高辛，由于甲亢時，腎臟對狄高辛的清除率加快，因此在開始治療時劑量應稍大些。甲亢的控制可采用放射性131I治療，也可采用手術治療。甲亢心合并心衰并非手術的禁忌證，在充分準備的情況下手術是相當安全的，且甲狀腺切除后患者的心臟情況可很快改善。預后目前沒有相關內容描述。預防目前沒有相關內容描述。發(fā)病原因毒性結節(jié)性甲狀腺腫多繼發(fā)于結節(jié)性甲狀腺腫，或甲狀腺瘤（高功能腺瘤或毒性甲狀腺瘤），約占甲亢的10%～30%?？赡芗谞钕俳Y節(jié)或腺瘤長期存在，發(fā)生自主性分泌功能紊亂。有時甲亢起病較為突然，由于碘的攝入增加，引發(fā)自主性甲狀腺激素分泌增加，產生甲亢的典型癥狀。

癥狀癥狀與原發(fā)性甲亢基本相似，但又具特點。甲亢癥狀較輕，局部可捫及單個或多個結節(jié)，較正常甲狀腺堅硬，一般無突眼癥，手部震顫少見，神經過敏輕，可有甲狀腺指端病，局部壓迫癥狀多見，如聲嘶，呼吸道受壓，疲乏無力較重，心臟損害較突出。結節(jié)性甲狀腺腫，并有程度不同的甲亢癥狀及體征，甲狀腺總攝131I率偏高或正常。掃描時可見一個或多個濃聚131I的熱結節(jié)，且不為外源性的甲狀腺素所抑制。結節(jié)以外的甲狀腺組織吸碘功能低下，但能為TSH所興奮，亦能為外源性甲狀腺素所抑制，診斷為毒性結節(jié)性甲狀腺腫。檢查

131I吸收率：一般131I吸收率升高，但有時也可正常。手術切除甲狀腺結節(jié)，131I吸收率恢復正常。核素掃描：顯示一個或多個濃聚131I的“熱結節(jié)”（hotnodule），結節(jié)以外的甲狀腺組織的吸碘功能低。T3使用后不抑制放射性碘在結節(jié)內聚集及血液中TSH濃度下降，為結節(jié)自律性分泌甲狀腺激素。毒性結節(jié)性甲狀腺腫大約占自律性機能性甲狀腺結節(jié)病例的20%～25%，其中甲狀腺功能亢進癥表現較輕的占多數。檢查手術切除“熱結節(jié)”后，結節(jié)外被抑制的甲狀腺組織可恢復吸碘功能。超聲波B超可顯示結節(jié)的大小，彩色多普勒檢查時，結節(jié)有豐富的血流。

CT掃描：甲狀腺掃描為熱結節(jié)時，可用超聲波或CT來確認是否有和熱結節(jié)一致的形態(tài)學的結節(jié)性病變存在是非常必要的。

預防治療手術治療：是毒性結節(jié)性甲狀腺腫首選的治療方法。手術能快速去除甲狀腺內無功能的結節(jié)（不攝碘，131I治療無效）和纖維化、鈣化的病灶，極少引起甲狀腺功能低下，術后亦很少甲亢復發(fā)是一種安全有效的治療。手術范圍無須過大，可行一側腺葉切除或一側腺葉次全切除，術后結節(jié)以外的甲狀腺組織可以很快恢復其功能。原發(fā)性甲亢術前準備的各項原則，同樣適用于繼發(fā)性甲亢。對于甲狀腺腫大較輕、癥狀不很嚴重的患者，術前可單用普萘洛爾（心得安）準備，否則應按Graves病術前用藥方法進行充分準備。預防治療同位素131I放射治療：對于全身情況差，不能耐受麻醉及手術的病人可以采用131I治療。131I治療雖然方便、安全，但由于這種病人的甲狀腺攝碘能力比Graves病的病人為差，需要較大的劑量（約增加50%～100%）才有效果，并且往往需多次給藥。因此有些患者不愿意接受，另外131I治療并不能使甲狀腺腫顯著縮小，故只適用于重要器官伴有嚴重器質性病變而不能耐受手術者。藥物治療：應用硫脲類藥物治療后長期緩解率很低，只作為術前的輔助用藥。預防治療甲狀腺功能亢進性心臟病治療：甲亢合并甲亢心的治療必須從兩方面入手，即在治療心臟的同時積極控制甲亢癥狀，才能使患者的心臟情況徹底好轉。心臟癥狀的控制可使用普萘洛爾和狄高辛，由于甲亢時，腎臟對狄高辛的清除率加快，因此在開始治療時劑量應稍大些。甲亢的控制可采用放射性131I治療，也可采用手術治療。甲亢心合并心衰并非手術的禁忌證，在充分準備的情況下手術是相當安全的，且甲狀腺切除后患者的心臟情況可很快改善。護理心律不齊：常見為期前收縮和心房顫動，二者都可呈發(fā)作性或持續(xù)性，文獻報道甲亢性心臟病中心房纖顫的發(fā)生率為10%～28%，當甲亢癥狀控制后多可自行恢復，Yuen等報道一組165例甲亢合并心房纖顫的患者，有101例（61%）在甲亢癥狀被控制后心房纖顫自行消失，所有自行恢復的時間都在用RIA或抗甲狀腺藥物治療后的4個月以內。心臟擴大：在病程較長的重癥甲亢患者中，由于心臟長時間負荷過重而引起心臟擴大，由于左心室擴大，導致二尖瓣相對關閉不全，心尖部可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音，單純由甲亢引起者，甲亢控制后，心臟多能恢復正常，少數病程長，心臟病變嚴重者可遺留永久性心臟擴大。護