應激性消化道粘膜病變

應激性消化道粘膜病變第1頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月應激（Stress）

是指機體在各種內外環(huán)境因素刺激下所出現(xiàn)的全身性的非特異性適應性反應。

一定強度特異性反應組織壞死化膿酸中毒非特異性適應反應焦慮恐懼血液重分布心率增加Stress手術燒傷感染缺氧強光噪音應激源不同表現(xiàn)不同應激反應第2頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月應激源（stressor）應激源化學物理社會文化心理生物毒物藥物煙酒飲食咖啡工作壓力生活壓力政治經濟文化道德溫度變化劇烈振動不良照明活動限制疲勞疼痛嚴重疾病細菌病毒寄生蟲等重大打擊環(huán)境改變人際不和情緒變化應激原是指引起應激反應的各種刺激因素：外環(huán)境因素、機體的內在因素（疾病）、心理社會環(huán)境因素。軀體應激由理化、生物因素引起；心理應激由社會、心理因素引起。第3頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月細胞體液反應AAP、HSP增加

神經-內分泌反應

CA、GC增加

器官系統(tǒng)的功能與代謝變化應激反應的基本表現(xiàn)

應激源第4頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月細胞體液反應APP、HSP增加

神經-內分泌反應

CRF、GC增加

器官系統(tǒng)的功能與代謝變化應激反應的基本表現(xiàn)

應激源第5頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月應激的神經--內分泌反應藍斑-去甲腎上腺素能神經元（LC-NE）

LC-NE的主要作用是引起與應激相關的情緒反應。其中樞整合部位（基本單元組成）主要位于腦橋藍斑，藍斑是應激時最敏感的腦區(qū)應激時LC-NE的中樞效應主要是引起興奮、警覺及緊張、焦慮等情緒反應。應激時LC-NE的的外周效應主要表現(xiàn)為血漿腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺濃度迅速增高，介導一系列的代謝和心血管變化，如心功能增強、血液重分布、血糖升高。第6頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月應激的神經--內分泌反應下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)（HPA）

應激時，HPA軸興奮釋放促腎上腺皮質激素釋放因子（CRF），使血漿糖皮質激素（GC）濃度的升高。是應激時最核心的神經內分泌反應。CRF增加可促進適應，使機體興奮或愉快感；但過量CRF增加會造成適應障礙，出現(xiàn)焦慮、抑郁和食欲不振等。CRF能促進內啡肽的釋放CRF促進LC-NE神經元的活性，與LC-NE軸形成交互影響。

第7頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月應激的神經--內分泌反應應激時糖皮質激素分泌增多的生理意義

GC促進蛋白質分解和糖異生，保證重要器官的葡萄糖供應。

GC可提高心血管對兒茶酚胺的敏感性（表現(xiàn)為對血壓的維持起允許作用）

GC能抑制多種炎性介質和細胞因子的生成、釋放和激活

GC還具有穩(wěn)定溶酶體膜和減輕有害因素對細胞的損傷作用。第8頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月應激的神經---內分泌反應其他激素反應分泌增加的激素有：胰高血糖素、抗利尿激素、β-內啡肽、醛固酮、生長激素。分泌減少的激素有：胰島素、促甲狀腺素釋放激素、促甲狀腺素。第9頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月應激的細胞體液反應

急性期反應蛋白（acutephaseprotein,APP）指炎癥、感染、組織損傷時血漿中某些蛋白質濃度于短時間內（數(shù)小時至數(shù)天）迅速升高，這些蛋白質稱為急性期反應蛋白。屬分泌型蛋白

另外，有少數(shù)蛋白在急性期反應時減少，稱為負急性期反應蛋白，如白蛋白、前白蛋白、運鐵蛋白等。熱休克蛋白（Heatshockprotein,HSP）,又稱應激蛋白，非分泌型蛋白.

1）結構性HSP：正常時存在細胞內，是細胞的結構蛋白。其基本功能是幫助新生的蛋白質進行正確的折疊、移位、維持以及降解。

2）誘生性HSP：在應激時可以誘導生成或合成增加。其基本功能與應激時受損蛋白質的修復或移除有關，保護細胞免受嚴重損傷，加速修復，從而提高細胞對應激原的耐受性。第10頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月應激時機體的功能代謝變化

免疫功能變化主要表現(xiàn)為兩方面：自身免疫?。篐SP在自身免疫病的發(fā)生過程中起一定作用，因為HSP攜帶抗原肽，誘導活化T細胞等，引起自身免疫病。免疫抑制：慢性應激時免疫功能低下，主要機制HPA軸興奮，GC增加抑制炎癥和免疫反應。心血管系統(tǒng)的變化基本變化為心率加快，心肌收縮力增加，心輸出量增加，血壓升高。冠脈血流通常是增加的，精神應激在某些情況下可引起冠脈痙攣。交感—腎上腺髓質系統(tǒng)興奮，降低心室纖顫的閾值,可誘發(fā)心室纖顫，導致猝死。第11頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月應激時機體的功能代謝變化消化系統(tǒng)的變化慢性應激時，食欲降低，也有時出現(xiàn)進食增加。應激性潰瘍和胃腸道消化、吸收、運動功能障礙等變化。胃腸血管收縮血流量減少，胃腸缺血。血液系統(tǒng)的變化血細胞：WBC數(shù)目增加，核左移，血小板增加，黏附增加，抗感染增加。血漿：纖維蛋白原等凝血因子增加，血漿纖溶酶原增加，抗凝血酶III增加，抗損傷出血。也促進血栓，DIC的發(fā)生。慢性病人常發(fā)生貧血。第12頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月應激性消化道粘膜病變的定義

應激性消化道粘膜病變（SRMD)，是指機體在各類嚴重創(chuàng)傷危重疾病等嚴重應激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化。是最常見的應激相關疾病。急性胃粘膜病變、應激性潰瘍、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎等第13頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月應激性消化道粘膜病變SRMD發(fā)病率比較高，估計在75%-100%。造成威脅的通常是大出血，病死率可高達50%。

病理改變:在發(fā)生應激情況后幾小時內若作胃鏡檢查幾乎所有病人均可發(fā)現(xiàn)胃粘膜蒼白，有散在的紅色瘀點局限于胃底。顯微鏡檢查可見粘膜水腫，粘膜下血管充血，很少炎癥細胞浸潤。電鏡檢查多處上皮細胞膜破壞，有的地方整片上皮細胞脫落，暴露其下的粘膜固有層。發(fā)生應激情況24～48小時后，粘膜多發(fā)性糜爛、單個的或多發(fā)性的潰瘍，潰瘍的直徑可達2cm。周圍無水腫、炎性細胞浸潤或纖維化。顯微鏡下可見粘膜有局限性出血和凝固性壞死，周圍無炎性細胞浸潤或纖維化。應激性潰瘍多發(fā)生在胃底。第14頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月胃液胃粘液層粘液顆粒上皮細胞胃粘液-粘膜屏障第15頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月SRMD發(fā)病機制胃酸和胃蛋白酶分泌增高通過丘腦下部-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)興奮或因顱內壓增高直接刺激迷走神經核所致胃粘膜缺血

由于交感-腎上腺髓質系統(tǒng)的興奮，使胃和十二指腸粘膜的小血管也發(fā)生收縮，粘膜的血液灌流量顯著減少，于是粘膜發(fā)生缺血缺氧。粘膜缺血使粘膜上皮細胞能量不足，不能產生足量的碳酸氫鹽和粘液。這樣就使由粘膜上皮細胞之間的緊密連接和覆蓋于粘膜表面的碳酸氫鹽粘液層所組成的胃粘膜屏障遭到破壞，胃腔內的H+

就順著濃度差進入粘膜；同時，由于粘膜缺血，又不能將侵入粘膜的H+

及時經血液運走，因而H+

就在粘膜內積聚。已經證明，H+

是主要的“損害性因素”,是形成應激性潰瘍的必不可少的原因。另外，粘膜缺血使粘膜細胞的再生能力降低，因而使已經發(fā)生的缺損不易修復。第16頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月SRMD發(fā)病機制糖皮質激素分泌增多

糖皮質激素使蛋白質的分解大于合成，胃上皮細胞更新減慢而再生能力降低，因而胃粘膜對“損害性因素”抵抗力降低，胃粘膜對H+的屏障作用也被削弱。

胃粘膜合成前列腺素減少

胃粘膜上皮細胞可以合成和釋放前列腺素。PGs有保護胃粘膜上皮細胞的作用。第17頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月SRMD發(fā)病機制細胞酸中毒，細胞內溶酶體裂解，釋放溶酶，細胞自溶、破壞、死亡。胃粘膜細胞的能量（糖原）儲備很少而代謝率較高，比其他臟器（如肝、肌肉等）容易因缺血而影響代謝。胃粘膜上皮細胞中以胃底的上皮細胞代謝率為最高，這可以解釋何以應激性潰瘍多發(fā)生在胃底。β-內啡肽

應激時血漿β-內啡肽顯著增多。最近的一些研究提示,β-內啡肽可能作為一種“損害因子”而引起應激性潰瘍。膽汁酸和溶血卵磷脂

這是十二指腸內的兩種“損害性因素”。膽汁酸來自肝，溶血卵磷脂則是胰腺分泌的酶作用于卵磷脂而形成。故不能對胃粘膜造成損害。在嚴重應激特別是伴有休克時，這種十二指腸至胃的反流加強。第18頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月易發(fā)生SRMD

的高危人群高齡（≥65歲）嚴重創(chuàng)傷休克敗血癥嚴重黃疸多臟器功能衰竭合并凝血機制障礙臟器移植術后長期使用免疫抑制劑長期胃腸道外營養(yǎng)原有潰瘍病史長時間機械通氣第19頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月SRMD上消化道出血的發(fā)生率第20頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月SRMD上消化道出血休克指數(shù)來估計失血量，休克指數(shù)=脈率/收縮壓*。正常值為0.58，表示血容量正常；指數(shù)=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%）；指數(shù)>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機制，上述數(shù)值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內補充血容量，即3～4h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。第21頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月SRMD上消化道出血重在預防第22頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月胃內pH對止血過程的影響

止血過程為高度pH敏感性反應酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應正常pH6.8以下 止血反應異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時間延長4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解第23頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

pH1-

4之間有兩個最適pH可溶解纖維蛋白血栓

pH=4時活性明顯降低

pH>6時活性完全喪失020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pHpH與人胃蛋白酶活性第24頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月不同抑酸劑的作用機理丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPH+K+壁細胞洛賽克第25頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月防治SRMD的藥物選用抑酸劑這類藥物的使用主要是基于在酸性環(huán)境下血凝塊的穩(wěn)定性下降。血小板聚集需要pH>6.0，而血凝塊溶解發(fā)生于pH<6.0。H2受體拮抗劑：西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等，尚無令人信服的數(shù)據(jù)支持H2受體拮抗劑的使用。這些藥物不能可靠和恒定地增加胃內pH至6。但可用于低?；颊叩念A防。質子泵抑制劑：洛賽克第26頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月洛賽克與H2拮抗劑作用的比較

抑制質子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))作用強大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無耐受性作用持久、遞增，3~5天后達穩(wěn)態(tài)胃內pH維持平穩(wěn)拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用擬酸能力有限迅速產生耐受性用藥12小時后作用減弱、增加劑量不能克服胃內pH波動較大洛賽克H2受體拮抗劑第27頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月不同抑酸劑胃內酸度控制情況比較第28頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月用藥方法術后SRMD預防：

40mgq12h,維持3-6天出血止血：

80mg推注+8mg/h靜滴，維持5-7天第29頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月防治SRMD的藥物選用止血藥物：止血藥物效果未能證實，不作為一線藥物使用，對有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K1；為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥；云南白藥等中藥也有一定療效。對插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液，避免使用冰凍去甲腎上腺素溶液、避免濫用止血藥。第30頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月腸內營養(yǎng)與SRMD采用鼻飼法的腸內營養(yǎng)可中和胃酸，保護胃腸粘