心臟性猝死的預(yù)測

心臟性猝死的預(yù)測第1頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月所謂“猝死”是指突然的、快速的、意想不到的、自然的死亡猝死有心臟性及非心臟性兩類。人的死亡中約有15%～30%猝死。猝死中有60%～70%為心臟血管疾病。5%尸檢證明心臟無器質(zhì)性改變，認為是交感神經(jīng)過度興奮導(dǎo)致兒茶酚胺量釋放（兒茶酚胺血癥）的結(jié)果。第2頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟性猝死發(fā)生快、死亡率高、搶救成功率低，所以能夠提早的預(yù)測和進行積極的防治才是最理想、最有效降低猝死率的有效措施。可以有幾方面的預(yù)測內(nèi)容。第3頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月冠心病患者癥狀“異乎尋常”如初發(fā)型心絞痛發(fā)作、并發(fā)心律失常，心絞痛變?yōu)閻夯筒环€(wěn)定型心絞痛，疼痛時間延長，藥物治療無效，血壓及心率波動較大，電解質(zhì)紊亂及心電圖的動態(tài)變化。第4頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月致命性的心律失常及潛在的致命性心律失常（1）短陣室速，嚴重的心動過緩，心室顫動。（2）潛在的致病性心律失常T是指室早二聯(lián)律，ROnT的室早，形性或多源性室早，成對（串）室早，Q-T間期延長的室早;W-P-W并發(fā)快速房顫等心律失常。AMI并發(fā)“先兆性”心律失常，常是陣發(fā)性室速或室顫的先兆。第5頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月特征性心電圖改變（1）ST段缺血性壓低，壓低越明顯越提示心內(nèi)膜下缺血，猝死越易發(fā)生。（2）ST段明顯抬高及T波直立高聳，心電圖改變?yōu)楣诿}主干痙攣性閉塞，為心肌梗死的超極期，較易發(fā)生心肌細胞的電生理紊亂，心肌細胞膜極其不穩(wěn)定，易導(dǎo)致猝死。（3）“墓碑性”ST段改變:為AMI早期表現(xiàn)，猝死率較高;心電圖特點:①ST段弓背向上抬高;②ST段抬高超過同導(dǎo)R波;③R波時限很短;④R波幅度甚低。此種“墓碑性”ST段改變不僅預(yù)后差，而且提示與心臟自主張力異常有關(guān)。（4）AMI后ST-T持久抬高，不是并發(fā)室壁瘤就是室壁纖維化，者1年內(nèi)的死亡率是49%，無室壁瘤者僅為14%。第6頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月不穩(wěn)定型心絞痛為AMI的前期改變，介于穩(wěn)定型心絞痛與AMI之間的種病理改變。心電圖有以下特征的改變:（1）R波降低;（2）一過性Q波;（3）傳導(dǎo)障礙;（4）心律失常;（5）Q-Tc間期延長;（6）Q-Td（Q-Jd）陽性;（7）晚電位陽性;（8）RR間期散點圖異常;（9）HRV異常等改變。不穩(wěn)定型心絞痛44%～70%發(fā)展為AMI，16%發(fā)生猝死。第7頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月左室射血分（LVEF）心電圖示ST段壓低者有74%LVEF<50%，無ST段壓低者僅10%LVEF<50%。LVEF≤40%的冠心病，猝死率增加5～10倍，LVEF≤30%者3年內(nèi)30%～50%死亡。運動后血壓下降冠心病患者體力活動耐力下降及血壓下降為心功能不良之征，3年內(nèi)死亡率為30%～50%。第8頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月心率變異性（HeartRateVariability，HRV）為近年來國內(nèi)外用于預(yù)測猝死的主要方法。HRV有時域（timedomain）及頻域（frequencydomain）兩種，前者用的最多。Bigger等指出，HRV降低對預(yù)測猝死和心律失常，比LVEF敏感，比心室晚電位更敏感，更具有特異性，相關(guān)性更強。HRV降低有助于預(yù)測冠心病患者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況的一種有效方法。冠心病患者由于心肌長期缺血，必然損傷心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)，正常情況下，交感神經(jīng)張力增高及副交感神經(jīng)張力降低，表現(xiàn)為HRV指數(shù)增加;反之，交感神經(jīng)系統(tǒng)張力降低及副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力增高，表現(xiàn)為HRV指數(shù)縮小。心肌的電穩(wěn)定性依賴于自主神經(jīng)系統(tǒng)張力的平衡。由于迷走神經(jīng)活動相對降低，從而交感神經(jīng)活動相對增加，于是導(dǎo)致心電不穩(wěn)定性增加和室顫閾值降低，容易發(fā)生室顫而猝死。第9頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月Q-T離散度（Q-Td）也可用Q-J離散度（Q-Jd）是近年來用于預(yù)測心臟性猝死的主要方法。Q-Td的病理基礎(chǔ)是因為心肌缺血、炎癥、壞死及其他損傷時心肌的不應(yīng)期長短不一，因而容易發(fā)生微小折返，導(dǎo)致心室纖顫而猝死。由于不應(yīng)期長短不一，所以Q-T間期長短不一。Q-Td檢查即在9～12導(dǎo)聯(lián)心電圖上檢測Q-T間期，求出最長與最短之差。如果Q-Td之差>60～100ms時室速及室顫極易發(fā)生。有人說:Q-Td≥100ms者心梗100%發(fā)生心室纖顫。IA類抗心律失常藥物有增加Q-Td陽性之弊。第10頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月R-R間距散點圖

R-R間距散點圖也稱Lorenz散點圖。正常的RR間距散點圖呈“彗星狀”，以45°角向右上延展，分布于40～1000msRR間距區(qū)域，其尾端逐漸變寬。異常RR間距散點圖或呈“魚雷狀”、“短棒狀”、“三角狀”等形狀。AMI、心衰、甲亢、糖尿病及房顫等情況下，RR間距散點圖均異常，猝死率上升。第11頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟復(fù)蘇后再停搏所謂“心臟復(fù)蘇成功”是指心臟跳動恢復(fù)驟停前的心律。心臟復(fù)蘇成功后的患者有40%左右在成功后24～48h再次驟停，復(fù)蘇成功后，心率<60次/min（竇性心動過緩）的患者有73%機會再次心臟驟停，95%左右死亡。復(fù)蘇后心率介于60～100次/min的患者預(yù)后較好，最好是心率>100次/min，猝死率明顯減少。第12頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月急性心肌梗死發(fā)生猝死以下的AMI要警惕猝死發(fā)生:（1）廣泛性前壁AMI;（2）AMI合并糖尿病;（3）AMI并發(fā)AVB及BBB;（4）AMI有25%～50%并發(fā)二尖瓣返流，有返流者死亡率高達48%，無返流者僅11%;（5）高齡女性AMI;（6）多發(fā)性及多次性（再）梗死;（7）梗死后心絞痛;（8）并發(fā)泵衰竭及心律失常者死亡率達91%。第13頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓變異性（BPV）高血壓病患者由于腦動脈硬化及植物神經(jīng)損傷，血壓有較大的波動。高血壓病患者心臟血管病的危險性與平均血壓高度是正比的，也與血壓波動幅度有關(guān)。因此要減少高血壓病的平均血壓高度，同時也要縮小高血壓病的血壓變異性。測定24h降壓藥物的谷峰（T:P）比值，有助于發(fā)現(xiàn)24h平穩(wěn)降壓藥物。第14頁，課件共16頁，創(chuàng)作于2023年2月情緒激動及離子紊亂情緒激動易引起兒