化膿性腦膜炎患兒的臨床診療（兒科學(xué)課件）

病例12歲兒童，發(fā)熱3天、嘔吐兩次伴驚厥1次，陣發(fā)性哭鬧，煩躁與嗜睡交替、前囟飽滿，頸項(xiàng)強(qiáng)直。血象WBC計(jì)數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞為主CSF米湯樣混濁,白細(xì)胞和蛋白高、糖低?；撔阅X膜炎課程目標(biāo)掌握：化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷、治療熟悉：化膿性腦膜炎的病因、并發(fā)癥了解：化膿性腦膜炎的發(fā)病機(jī)制。重點(diǎn)與難點(diǎn)

重點(diǎn)：化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷、并發(fā)癥、治療

難點(diǎn)：化膿性腦膜炎的并發(fā)癥、治療5概述概念

化膿性腦膜炎是小兒時(shí)期常見的由各種化膿性細(xì)菌所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病

以發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、嘔吐、腦膜刺激癥；嬰兒有前囟飽滿為主要臨床表現(xiàn)；多見于嬰幼兒。重癥病例死亡率高，后遺癥嚴(yán)重

圖片來源于網(wǎng)絡(luò)病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查并發(fā)癥診斷鑒別診斷治療

致病菌2/3以上由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌引起致病菌與患兒年齡有關(guān)

1)新生兒及2月以下的小嬰兒以G-桿菌（大腸桿菌）、金黃色葡萄球菌致病為主2)3個(gè)月～3歲小兒多由流感嗜血桿菌引起3)年長兒多由腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌引起一、病因特殊人群中致病菌

免疫缺陷者、神經(jīng)與皮膚的解剖異常者易發(fā)生表皮葡萄球菌、綠膿桿菌等感染。病因9CSFGramstain流感嗜血桿菌Streppneumoniae肺炎鏈球菌腦膜炎球菌圖片來源于網(wǎng)絡(luò)10為什么化腦在兒童特別是嬰幼兒的發(fā)病率遠(yuǎn)比成人高？嬰幼兒期的機(jī)體免疫功能普遍較薄弱，缺乏特異性抗體，易感的機(jī)會(huì)較多；屏障機(jī)制差（血腦屏障）在敗血癥的基礎(chǔ)上產(chǎn)生腦膜炎的機(jī)會(huì)較多；先天發(fā)育畸形在兒童期即表現(xiàn)出來。二、發(fā)病機(jī)制、病理血源性（絕大多數(shù)）鄰近感染擴(kuò)散異常通道直接入侵病原菌入侵途徑12發(fā)病機(jī)制（細(xì)菌侵入途經(jīng)）臨近組織器官感染呼吸道、皮膚粘膜、臍部、消化道血液（菌血癥）血腦屏障腦膜腦膜炎腦實(shí)質(zhì)炎顱神經(jīng)炎腦室膜炎中耳炎、乳突炎直接途徑顱腦外傷及手術(shù)、腦脊膜膨出、皮膚竇道病理

腦膜為主的炎癥病理蛛網(wǎng)膜、軟腦膜及表層腦組織炎癥，血管充血，中性粒浸潤，纖維素滲出彌漫性腦水腫閉塞性小血管炎

Whatisthepurulentmeningitis?圖片來源于網(wǎng)絡(luò)腦和脊髓的側(cè)面模式圖圖片來源于網(wǎng)絡(luò)腦－腦膜－顱骨的結(jié)構(gòu)關(guān)系圖片來源于網(wǎng)絡(luò)側(cè)腦室室間孔第三腦室中腦導(dǎo)水管第四腦室正中孔側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下腔脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜粒靜脈竇靜脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈腦脊液循環(huán)圖病理

并發(fā)癥及后遺癥的病理學(xué)

硬膜下積液（積膿）

腦積水

腦室膜炎

各種顱神經(jīng)功能障礙（視力障礙、耳聾、

智低、癱瘓、癲癇等）19發(fā)病年齡

90%在5歲以下，1歲以下為發(fā)病高峰季節(jié)

肺炎鏈球菌冬春多見，腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌春秋多見

各年齡組臨床表現(xiàn)有差異感染病原菌、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)急性起?。嚎捎猩虾粑栏腥净蛭改c道癥狀流腦為暴發(fā)性：起病急、發(fā)展快，休克、皮膚出血斑、意識(shí)障礙等其他為亞急性起病三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：取決于患兒的年齡年長兒：表現(xiàn)較典型小嬰兒和新生兒：較隱匿，不典型

感染顱高壓腦膜ST癥三、臨床表現(xiàn)22三、臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)年長兒典型臨床表現(xiàn)1.全身感染中毒癥狀：高熱煩躁不安皮膚瘀點(diǎn)瘀斑2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦功能障礙

進(jìn)行性意識(shí)障礙反復(fù)驚厥

腦膜刺激征顱壓增高癥狀

頭痛、嘔吐、前囟飽滿張力增高、頭圍增大，腦疝時(shí)

呼吸不規(guī)則、瞳孔不等大

體征前囟膨隆、顱縫增寬、球結(jié)膜水腫、視乳頭水腫等頸項(xiàng)強(qiáng)直克氏征陽性布氏征陽性化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)的年齡特征典型表現(xiàn)幼嬰兒及新生兒急性感染中毒與腦功能障礙癥狀急性發(fā)熱、意識(shí)障礙、反復(fù)驚厥?？捎行菘梭w溫可高可低；不吃、不哭、不動(dòng)；微小驚厥急性顱壓增高表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦疝尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離腦膜刺激征頸抵抗Kernigs征Brudzinski征不明顯臨床表現(xiàn)24腦膜炎頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征陽性圖片來源于網(wǎng)絡(luò)25四、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血象

WBC升高，以中性粒細(xì)胞為主2.腦脊液檢查

腰椎穿刺腦脊液檢查為確診依據(jù)

壓力↑↑

外觀混濁

常規(guī)WBC↑（≥1000，20%＜250）N↑

生化Pro↑↑Glu↓↓（＜血糖50%）263.細(xì)菌學(xué)檢查

涂片：

腦脊液、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑涂片革蘭染色找細(xì)菌是簡便的方法

培養(yǎng)：

最可靠4.特殊檢查

乳膠凝聚試驗(yàn)檢測細(xì)菌抗原

酶學(xué)檢查LDHADA27腦膜炎球菌腦脊液圖片來源于網(wǎng)絡(luò)28腰椎穿刺圖片來源于網(wǎng)絡(luò)5.血培養(yǎng)和局部病灶分泌物培養(yǎng)6.影像學(xué)檢查

頭顱B超、CT及MRI等輔助檢查五、并發(fā)癥1.硬膜下積液

是最常見的并發(fā)癥原因：炎癥，血漿滲出/橋靜脈炎性栓塞，滲出、出血發(fā)生率：30-60%15-45%有癥狀

主要發(fā)生于嬰兒，4～6月多見，1歲后很少見；致病菌：肺炎球菌30%；流感45%；流腦9%硬膜下積液的診斷

（1）抗生素治療48-72h后，腦脊液已好轉(zhuǎn)，但癥狀反加重，發(fā)熱仍不退或退后又復(fù)升，顱內(nèi)壓增高的癥狀（2）顱骨透照試驗(yàn)（3）頭顱B超、CT和MRI可協(xié)助診斷（4）診斷性穿刺若一側(cè)硬膜下積液>2ml或蛋白定量>0.4g/L，可確診

32并發(fā)癥及后遺癥2.腦室管膜炎（主要見于延誤治療的新生兒、小嬰兒）經(jīng)有效治療CSF改善，但腦癥狀繼續(xù)加重：持續(xù)發(fā)熱、反復(fù)抽搐、意識(shí)障礙不改善腦室液培養(yǎng)細(xì)菌與腦脊液相同側(cè)腦室穿刺,發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)炎性CSF：腦室液細(xì)胞數(shù)≥50*106/L，中性粒細(xì)胞為主

糖定量＜1.68mmol/L，蛋白含量＞400mg/L（確診依據(jù)）頭顱B超，CT側(cè)腦室擴(kuò)大

33并發(fā)癥及后遺癥3.腦積水多見于肺炎鏈球菌流感桿菌腦膜炎多見于新生兒和小嬰兒

進(jìn)行性頭圍增大、額大面小、眼呈落日征、顱壓增高、及神經(jīng)功能障礙圖片來源于網(wǎng)絡(luò)Hydrocephalus腦積水圖片來源于網(wǎng)絡(luò)35腦積水梗阻性腦積水：

稠厚的膿塊或粘連→閉塞馬、路氏孔及大腦導(dǎo)水管→梗阻性腦積水交通性腦積水：

大腦表面蛛網(wǎng)膜因炎癥發(fā)生粘連、萎縮→影響腦脊液的吸收→交通性腦積水36并發(fā)癥及后遺癥4.抗利尿激素異常分泌綜合征：下丘腦受累→抗利尿激素分泌過多→水儲(chǔ)留→低鈉血癥

血鈉<120meq/L：食欲減退,惡心,嘔吐,煩躁血鈉<110meq/L：昏迷,驚厥5.各種神經(jīng)功能障礙

失聽、失明、癱瘓、癲癇、智力發(fā)育障礙等并發(fā)癥●早期診斷，早期治療；任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病?！褡⒁庥讒?、新生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn)●腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖；生化檢查：糖、蛋白、氯化物尋找病原菌：涂片Gram’s或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）1.病毒性腦炎

感染中毒癥狀不突出。CSF改變：外觀清亮、WBC正?；蜉p度增高，且單核為主、糖正常、蛋白輕度增高、細(xì)菌學(xué)檢查陰性、特異性抗體陽性。2.結(jié)核性腦膜炎

亞急性起病及緩慢進(jìn)展、腦外結(jié)核灶、PPD，CSF改

變：外觀毛玻璃樣、WBC輕度增高且單核為主、糖降低、蛋白明顯增高、薄膜涂片和培養(yǎng)找到致病菌。3.流行性腦脊髓膜炎

腦膜炎雙球菌，冬春季，流行性，瘀斑瘀點(diǎn)。4.隱球菌性腦膜炎

病情進(jìn)展更緩慢，顱高壓更持續(xù)和嚴(yán)重，CSF墨汁染色

或培養(yǎng)找隱球菌。

鑒別診斷常見幾種腦膜炎的腦脊液改變腦脊液壓力(kPa）外觀 白細(xì)胞數(shù)(個(gè)/106）Pandy試驗(yàn)蛋白(g/L）糖(mmol/L）

其它改變正常 0.69~1.96kPa清0～10－0.2～0.42.8～4.5氯化物117～127mmol/L 化膿性腦膜炎高米湯樣混濁 數(shù)百～數(shù)千,多核為主++～+++明顯增高 明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 結(jié)核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++明顯增高（通常1克以上）減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物可降低 病毒性腦、腦膜炎 正?；蜉^高清、或不太清正?！珨?shù)百，淋巴為主±～++正?；蛏栽黾?正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎高不太清數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。

1.抗生素治療治療原則：盡早、足量、足療程，靜脈給藥選藥原則：致病菌敏感，CSF內(nèi)濃度高，副作用小常見病原菌選藥:首選抗生素:第三代頭孢菌素（頭孢三嗪、頭孢噻肟）病原菌明確者應(yīng)參照細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素六、治療43六、治療：抗菌素的選用病原菌未明確者：

選用對(duì)肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌與流感嗜血桿菌均有效的抗菌素：

頭孢三代抗菌素：頭孢三嗪（頭孢曲松）100mg/kg·d

頭孢噻肟100mg/kg·d

可以聯(lián)合使用萬古霉素40mg/Kg·d或氯霉素50-100mg/Kg·d44治療：抗菌素的選用已知病原菌：

肺炎球菌：青霉素（敏感者）：40萬-80萬U/Kg·d

或以上方案（對(duì)青霉素耐藥者）流感桿菌：氨芐青（敏感菌株）200mg/Kg·d氯霉素或三代頭孢（耐藥菌株）

金黃色葡萄球菌：乙氧奈青霉素（nafcillin）萬古霉素或利福平大腸桿菌：三代頭孢氯霉素或氯霉素45治療：抗菌素的療程肺炎球菌和流感嗜血桿菌：靜脈點(diǎn)滴10-14天腦膜炎球菌：靜脈點(diǎn)滴7天金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎：>21天

46治療treatment抗生素選擇早期經(jīng)驗(yàn)性治療三代頭孢+萬古霉素肺炎球菌腦膜炎氨芐青霉素、（氯霉素）、三代頭孢菌素、青霉素萬古霉素療程10-14天流感桿菌腦膜炎氨芐西林、氯霉素、三代頭孢菌素療程2周葡萄球菌腦膜炎耐酶青霉素、頭孢菌素、萬古霉素療程3-4周大腸桿菌腦膜炎哌拉西林、氨基糖苷類或/及三代頭孢菌素療程4周治療48-72小時(shí)復(fù)查腦脊液以確定抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療的效果，決定下一步治療2.皮質(zhì)激素聯(lián)合使用

地塞米松0.15mg/kg，q6h，連續(xù)應(yīng)用4d，或0.4mg/kg，每12h一次，連續(xù)應(yīng)用2d，3.并發(fā)癥的治療硬膜下積液：

少量自行吸收量多每日或隔日反復(fù)穿刺放液；一般一側(cè)放液15ml/次，兩側(cè)不超過30ml3～4周不愈者手術(shù)剝離包膜腦室管膜炎：側(cè)腦室穿刺注藥（慎重）腦積水：腹腔、胸腔分流裝置腦性低