三級業(yè)務查房制度標準版本（3篇）

第4頁共4頁三級業(yè)務查房制度標準版本一、主任（或副主任）醫(yī)師查房1、主任（或副主任）醫(yī)師負責本醫(yī)療組或病區(qū)所有患者的醫(yī)療工作，是整個診療過程的主要責任人和指導者。各科都必須安排一名或若干名副主任以上職稱的醫(yī)師具體負責病房的醫(yī)療工作。2、主任（或副主任）醫(yī)師必須定期進行查房并做到以下幾方面：（1）主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房二次。擇期手術病人術前術后必須有主任（或副主任）醫(yī)師或主刀醫(yī)師查房記錄。（2）查房的重點是對患者診斷和治療等進行系統(tǒng)的分析，并明確提出診療方案。（3）對危重、疑難病人，主任（或副主任）醫(yī)師有責任及時提請科室討論或組織院內會診。（4）主任（或副主任）醫(yī)師查房時，對于需調整的診療措施應予明確指示，并負責指導和督促下級醫(yī)師對各項診療活動的實施。（5）主任（或副主任）醫(yī)師必須及時審核由下級醫(yī)師記錄其查房內容的病程記錄，并在____天內親筆簽名認可。二、主治醫(yī)師查房1、主治醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導下，是治療組各病人診療計劃制定和落實的具體責任人。2、主治醫(yī)師應每日查房一次。主治醫(yī)師查房時，對診療計劃需做到及時制定、及時實施、及時檢查。3、查房的重點是對患者病情、癥狀和體征以及診治情況的進一步了解和掌握；負責對住院醫(yī)師或進修醫(yī)師有關診療經(jīng)過的針對性督檢，并提出進一步的措施。4、對疑難、危重或診斷、治療方案有重大修訂的病例，須及時向上級醫(yī)師或科主任匯報，必要時提請科內或科外有關專家進行會診。5、主治醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示意見以及其他科室的會診意見；若有異議，須及時提出討論。6、主治醫(yī)師應根據(jù)查房結果負責督促和指導下級醫(yī)師完成各項診療活動。7、對新入院的病人，入院后____小時內，必須有主治醫(yī)師查房記錄。對下級醫(yī)師記錄其查房的內容必須有主治醫(yī)師的審核并簽字，一般病人必須在____天內親筆簽名認可，重、危病人當日簽名。三、住院醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房應做到以下幾方面：1、住院醫(yī)師必須進行早查房和晚查房（每日二次）。2、住院醫(yī)師查房時對所管的病人應作全面認真地巡視，對各項醫(yī)療措施要及時完成和處理，對各種治療要適時進行，對各項醫(yī)囑要及時開出或停止，要保證病人的診療計劃及時而規(guī)范地完成。要做到病人的病情變化、處理與記錄相一致。病程記錄要符合書寫規(guī)范。3、住院醫(yī)師應帶領實習醫(yī)師認真進行查房。若查房發(fā)現(xiàn)病情變化要及時向上級醫(yī)師匯報，并做好相應處理，危、重病人要做好交接班記錄。4、住院醫(yī)師查房時有責任對實習醫(yī)師病歷書寫質量及時進行檢查、糾正不規(guī)范的書寫并及時簽名，并指導實習醫(yī)師規(guī)范地診療。5、住院醫(yī)師對上級醫(yī)師的查房醫(yī)囑要及時規(guī)范地執(zhí)行，如有異議應及時請示上級醫(yī)師。四、一個比較規(guī)范的三級查房必須做到：1、住院醫(yī)師匯報病史，提供準備好各項資料。2、主治醫(yī)師總結病史，提出自己的觀點、思路和查房的目的要求。3、主任（或副主任）醫(yī)師根據(jù)病史，提供的各項資料及巡視病人所了解的情況（病情）提請各級醫(yī)師探討、分析、最后總結，提出自己診斷及診斷依據(jù)、治療方案及手段，注意事項、監(jiān)測手段和療效評價，對診斷不明的病人提出進一步的思路，并有責任及時提請全科或跨科醫(yī)師討論、會診。4、查房時，各級人員應合理站位，查房醫(yī)師在患者右側，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進修生、實習生）站在查房醫(yī)師對面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側，其他人員圍床而立。各級醫(yī)師應呈直立站位，不得亂倚亂靠。5、查房時應嚴肅認真，全部參加人員應關閉手機或調為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，保證查房的嚴肅性，以保證查房的質量。出入病房應根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。6、查房結束后，在病歷中由住院醫(yī)師按規(guī)范記載主任（主治）醫(yī)師查房的內容三級業(yè)務查房制度標準版本（二）參照三級醫(yī)師查房制度，建立三級護理業(yè)務查房制度。1.護理查房對象所有患者。重點是新入院患者、危重患者、手術患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病危/危重患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者、診斷不明確或護理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）的高?；颊叩?。2.護理查房目的（1）解決臨床護理工作中的中西醫(yī)護理問題，做出處理決定。不斷提升?？浦形麽t(yī)護理內涵和質量。提高護士的專業(yè)能力。（2）建立臨床護士教育訓練的長效機制。結合實際，培養(yǎng)護士?？萍爸嗅t(yī)特色臨床思維和專業(yè)能力。（3）建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。（4）及時發(fā)現(xiàn)高危高風險因素，實施前瞻性質量控制。（5）保持護理工作的連續(xù)性。3.護理查房的方法和步驟（1）查房前準備。各專科必須根據(jù)本專科及中醫(yī)專業(yè)特點，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責任護士應認真準備好護理記錄、病歷、各輔助檢查報告及查房用具等。請陪護離開病室，關閉電視機，保持臨床科室整潔、安靜。（2）查房程序。查房時，由管床責任護士將分管患者的情況、?？萍爸嗅t(yī)護理措施和效果向護士長或上級護士匯報。上級護士做必要的檢查、分析，根據(jù)患者情況和護理問題提出護理措施的建議或指示。由下級護士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄單”中，并注明“護士長查房”、“專科護士____查房等，并根據(jù)上級護士查房的要求1實施護理。管床責任護士要認真回答上級護士的提問。責任護士要做查房筆記。對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護理問題或護理新知識和新技術可以再組織專題的學習討論。（3）查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o理工作需要，由高級責任護士向其他?？苹蜥t(yī)院?？谱o理小組提出護理會診的申請。（4）查房后上級護士的要求可以書寫在”護囑執(zhí)行單“上，班班落實。對護理工作中出現(xiàn)的問題及時作出處理，并由責任護士寫出會議紀要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查落實情況。（5）護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出建設性意見。4.護理查房內容檢查評估患者病情、體質辨識、護理需求、護理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護理文書書寫質量（1）一級查房（責任護士查房）對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級護士和醫(yī)師；對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時向其他?？铺岢鲎o理會診的申請。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實驗室及輔助檢查報告單等，對重危、疑難待診、新入院、手術前后級特殊檢查治療病員進行重點巡視，了解患者病情變化及治療護理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛(wèi)生等，征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士____查房”等，2并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。（2）二級查房（組長查房）系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面評估，檢查醫(yī)囑、護囑執(zhí)行情況及治療護理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導下級護士工作，檢查本組責任護士所管患者的護理記錄，對不符合護理記錄書寫要求的，應予以糾正，對護理記錄和查房記錄必須在當日內審閱、修改、簽名等。（3）三級查房（護士長/專科護士查房）解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護理問題；審查新入院、危重患者護理問題、護理計劃（重點）、護理措施等；抽查病例的護囑、護理措施是否滿足護理質量指標及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；介紹有關理論知識及進展，對查房記錄在當天及時審閱修改、簽字；對所查患者，應親自詢問診療、?？萍爸嗅t(yī)護理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護理問題、護理措施實施情況等。5.護理查房要求（1）科（區(qū)）護士長/?？谱o士、護理組長每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進行查房。護理部主任應定期參加護理業(yè)務查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。（2）責任護士對所管患者實行____小時在班，____小時負責制。管床責任護士每天都需要對所管患者進行查房。查房不同于巡視病房。查房時間一般在交接班后立即進行。對危重、疑難等特殊病例，管床3責任護士可以向上級護士提出臨時查房申請。（3）查房人員必須注重維護個人形象，著裝整潔，儀表莊重。查房時，要本著“三嚴”（嚴格、嚴謹、嚴密）原則，嚴肅認真、細致負責，同時要發(fā)揚民主。上級護士要以身作則，培養(yǎng)良好的工作作風和態(tài)度。（4）任何人不能干擾查房時間（緊急搶救、會診、手術除外）。（5）查房時，查房負責人（三級查房）站在病床右側，管床責任護士攜護理記錄等站在查房負責人后面，其他護士按職務、職稱、資歷順序排列站在病床左側，進出病房時，各級人員必須按順序進出。（6）查房時必須環(huán)境安靜，不得交頭接耳或隨意進出，不得靠坐病員床鋪，不得接電話、會客，不得處理與查房無關的事務。（7）尊重患者隱私及知情同意權，注意保護醫(yī)療制度。（8）查房時，對病員要熱情親切，態(tài)度和藹，耐心聽取患者的主訴和意見，避免有礙病員的語言和舉動。為患者查體時嚴謹詳細，操作輕巧。（9）護理查房一般在床旁，若分析討論影響患者時可在病室外進行。三級業(yè)務查房制度標準版本（三）參照三級醫(yī)師查房制度，建立三級護理業(yè)務查房制度。1.護理查房對象所有患者。重點是新入院患者、危重患者、手術患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病危/危重患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高?；驂函徎颊?、診斷不明確或護理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）的高?；颊叩?。2.護理查房目的（1）解決臨床護理工作中的中西醫(yī)護理問題，做出處理決定。不斷提升?？浦形麽t(yī)護理內涵和質量。提高護士的專業(yè)能力。（2）建立臨床護士教育訓練的長效機制。結合實際，培養(yǎng)護士?？萍爸嗅t(yī)特色臨床思維和專業(yè)能力。（3）建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。（4）及時發(fā)現(xiàn)高危高風險因素，實施前瞻性質量控制。（5）保持護理工作的連續(xù)性。3.護理查房的方法和步驟（1）查房前準備。各?？票仨毟鶕?jù)本專科及中醫(yī)專業(yè)特點，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責任護士應認真準備好護理記錄、病歷、各輔助檢查報告及查房用具等。請陪護離開病室，關閉電視機，保持臨床科室整潔、安靜。（2）查房程序。查房時，由管床責任護士將分管患者的情況、?？萍爸嗅t(yī)護理措施和效果向護士長或上級護士匯報。上級護士做必要的檢查、分析，根據(jù)患者情況和護理問題提出護理措施的建議或指示。由下級護士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄單”中，并注明“護士長查房”、“專科護士____查房等，并根據(jù)上級護士查房的要求1實施護理。管床責任護士要認真回答上級護士的提問。責任護士要做查房筆記。對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護理問題或護理新知識和新技術可以再____專題的學習討論。（3）查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o理工作需要，由高級責任護士向其他專科或醫(yī)院?？谱o理小組提出護理會診的申請。（4）查房后上級護士的要求可以書寫在”護囑執(zhí)行單“上，班班落實。對護理工作中出現(xiàn)的問題及時作出處理，并由責任護士寫出____記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查落實情況。（5）護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出建設性意見。4.護理查房內容檢查評估患者病情、體質辨識、護理需求、護理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護理文書書寫質量（1）一級查房（責任護士查房）對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級護士和醫(yī)師；對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時向其他?？铺岢鲎o理會診的申請。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實驗室及輔助檢查報告單等，對重危、疑難待診、新入院、手術前后級特殊檢查治療病員進行重點巡視，了解患者病情變化及治療護理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛(wèi)生等，征求對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士____查房”等，2并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。（2）二級查房（組長查房）系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面評估，檢查醫(yī)囑、護囑執(zhí)行情況及治療護理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽取醫(yī)師護士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導下級護士工作，檢查本組責任護士所管患者的護理記錄，對不符合護理記錄書寫要求的，應予以糾正，對護理記錄和查房記錄必須在當日內審閱、修改、簽名等。（3）三級查房（護士長/?？谱o士查房）解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護理問題；____新入院、危重患者護理問題、護理計劃（重點）、護理措施等；抽查病例的護囑、護理措施是否滿足護理質量指標及高危因素控制的需要；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；介紹有關理論知識及進展，對查房記錄在當天及時審閱修改、簽字；對所查患者，應親自詢問診療、?？萍爸嗅t(yī)護理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護理問題、護理措施實施情況等。5.護理查房要求（1）科（區(qū)）護士長/專科護士、護理組長每天在一個相對固定的時間____對上述患者進行查房。護理部主任應定期參加護理業(yè)務查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。（2）責任護士對所管患者實行____小時在班，____小時負責制。管床責任護士每天都需要對所管患者進行查房。查房不同于巡視病房。查房時間一般在交接班后立即進行。對危重、疑難等特殊病例，管床3責任護士可以向上級護士提出臨時查房申請。（3）查房人員必須注重維護個人形象，著裝整潔，儀表莊重。查房時，要本著“三嚴”（嚴格、嚴謹、嚴密）原則，嚴肅認真、細致負責，同時要發(fā)揚民主。上級護士要以身作則，培養(yǎng)良好的工作作風和