社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療

社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療第1頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月所有的CAP病人中，至少一半的病人無法明確病原菌診斷許多診斷檢查的結(jié)果都需要一定時間經(jīng)驗性選擇抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能縮短患者的門診治療或住院治療時間，降低醫(yī)療費(fèi)用，有利于有限的醫(yī)療資源的合理再分配。第2頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月肺炎的影響美國最常見致死性感染性疾病之一－83，727死亡（1996）第六位主要死亡原因：13/100，000人平均死亡率－14％

510萬/年

120萬住院Community-acquiredpneumonia(CAP)-每年總費(fèi)用：84億$第3頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月2001年我國居民死亡原因順位(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心.健康報.2002.4.20)

城市 農(nóng)村順位原因死亡率（％/10萬）順位原因死亡率（％/10萬）

1惡性腫瘤135.59/10萬 1呼吸系病 133.42/10萬

2腦血管病111.01/10萬 2腦血管病112.60/10萬

3心臟病95.77/10萬 3惡性腫瘤105.36/10萬

4 呼吸系病72.64/10萬

4心臟病77.72/10萬

5損傷和中毒31.92/10萬 5損傷和中毒63.69/10萬第4頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月肺部感染是指聲門以下的氣道感染急性氣管-支氣管炎慢性支氣管炎合并感染支氣管擴(kuò)張癥合并感染肺炎肺部感染第5頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月分類解剖部位分類病因分類臨床分類第6頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月解剖部位分類大葉性肺炎（肺泡性）：炎癥成段、葉分布（以肺炎球菌為主，金葡、克雷白氏桿菌、結(jié)核菌）。小葉性肺炎（支氣管性）：常繼發(fā)于其他疾?。?xì)菌、病毒、支原體均可引起）。間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主（細(xì)菌、病毒）第7頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月病因分類感染性肺炎非感染性肺炎化學(xué)性肺炎放射性肺炎過敏性肺炎第8頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月病原學(xué)分類細(xì)菌性肺炎

G+：肺炎鏈球菌、金葡、化膿性鏈球菌

G-：

肺炎克雷白氏桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、軍團(tuán)菌厭氧菌：棒狀桿菌、梭形桿菌病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒等支原體肺炎真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放線菌其他：立克次體、寄生蟲、衣原體、弓形體、軍團(tuán)菌、肺部卡氏肺孢子蟲第9頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床分類德國Code分類

社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎有糖尿病及肺部疾病為基礎(chǔ)的肺炎吸入性肺炎免疫功能抑制性肺炎第10頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床分類美國Maofarlane分類社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎吸入性肺炎免疫缺陷性肺炎復(fù)發(fā)性肺炎第11頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)獲得性肺炎(CAP)什么是社區(qū)獲得性肺炎?醫(yī)院外獲得的感染性肺實質(zhì)的炎癥。第12頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月CAP臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有膿痰，或胸痛發(fā)熱肺實變或濕羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，或核左移X線：片狀、斑片狀陰影，或間質(zhì)改變標(biāo)準(zhǔn)：1/1-4＋5，并排除其他疾病第13頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月CAP的診斷不難，但之后的問題：

危險程度多大？

應(yīng)該在哪治療？怎么治療？第14頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月一、CAP病原學(xué)第15頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見致病原體數(shù)據(jù)來自10個國家26項前瞻性研究(5961例成人患者)WoodheadMA,1998第16頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月德國Cologne行政區(qū)1999年2月——2000年2月，前瞻性CAP：378例血，痰，BAL——63％，28％，16％肺鏈40％流感嗜血桿菌20％其他11％不明原因29％

（2000年40thICAAC)第17頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月（L.M.Dunbar,美國，新奧爾良）肺鏈32.7％流感嗜血桿菌10.6％肺炎衣原體10.1％嗜肺軍團(tuán)菌8.3％無病原體23.0％單一“典型”：病原體33.6％單一：“非典型”病原體14.8％多種：“典型”病原體4.6％多種：“非典型”病原體24.0％第18頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月美國路易安娜4年CAP前瞻研究（184例）無病原學(xué)診斷46％化膿性細(xì)菌23.4％肺鏈21.2％流感1.6％非典型病原體21.2％肺炎支原體13%

肺炎衣原體5%

軍團(tuán)菌1%

病毒13.6%

Medicine2001:80(2):75-87第19頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

最近103例CAP病原體調(diào)查結(jié)果(北京)

肺鏈流感嗜血桿克雷白肺炎支原體肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌陽性率

11.7%8.7%6.8%21.4%2.9%2.9%可疑陽性率

3.9%注：支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌的診斷以雙份血清IgG抗體4倍增高或減低來確定；可疑陽性是指痰或咽拭子支原體PCR陽性，而血清抗體未達(dá)到4倍的變化。第20頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月我國現(xiàn)狀細(xì)菌：肺鏈流感卡他莫拉菌（茍養(yǎng)菌的分離率低）非典型病原體：檢測少（血清學(xué)診斷）缺乏具體、可信的流調(diào)結(jié)果第21頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)獲得性肺炎的趨勢

-多種病原體的混合感染BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117流感嗜血桿菌10%肺炎鏈球菌46%金黃色葡萄球菌5%肺炎衣原體14%肺炎支原體25%社區(qū)獲得性肺炎第22頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月二、細(xì)菌的耐藥現(xiàn)狀第23頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月國家 青霉素

I+R

紅霉素

r

法國 %R92(n=169) 7.7 25.4 %R01(n=165) 35.8* 56.4*德國 %R92(n=104) 0 1 %R01(n=147) 2.4 7.7意大利 %R92(n=70) 24.9 1.4 %R01(n=103) 30.2 35.9*英國 %R92(n=166) 5.6 2.4 %R01(n=87) 20.7* 11.5*美國 %R92(n=125) 5.6 6.4 %R01(n=87) 20.7* 28.8*

1992～2001年青霉素、紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌的發(fā)展趨勢:Alexander監(jiān)測42thICAAC,2002,9.27,SanDiego第24頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月2002年5地區(qū)肺鏈對青霉素的耐藥性％第25頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月2002年5地區(qū)肺鏈對阿奇霉素的耐藥性％第26頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月地區(qū) 肺炎球菌 流感嗜血 卡它莫拉

總數(shù) PenR/I% 總數(shù) 酶% 總數(shù) 酶%北京協(xié)和 81 8.6/18.5 55 10.9 12 83.3浙醫(yī)附一 68 22.1/44.1 63 7.9 28 92.9中國醫(yī)大附二 65 13.8/21.5 42 0 16 100上海中山 72 31.9/20.8 50 18 10 80武漢同濟(jì)附一 61 27.9/26.2 2 0 0 0廣州中山附一 4 25.0/0 5 0 0 0北京幼兒園 63 34.9/12.7 61 9.8 61 83.6合計 414 22.7/23.7 278 9.4 127 87.42002-2003年全國監(jiān)測結(jié)果第27頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸道感染致病菌的耐藥現(xiàn)象常見呼吸道致病菌的耐藥性逐漸增加，造成治療困難甚至治療失敗常見致病菌的耐藥率已達(dá)50％；以每年5％的速度增長；細(xì)菌耐藥擴(kuò)散的速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過抗生素的研制速度。Ba.P,etal.JAC,2002,49:31-40第28頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月耐藥性產(chǎn)生的原因

抗生素的不合理使用是耐藥性產(chǎn)生的最主要原因

抗生素使用過于廣泛使用不敏感的抗生素中途停藥第29頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月小節(jié)社區(qū)獲得性呼吸道病的耐藥率在不同國家或地區(qū)存在很大差異。耐藥菌株的克隆傳播危害性極大，可引起國際傳播。除PNSP外，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎鏈球菌和正在出現(xiàn)的對呼吸FQs耐藥問題值得關(guān)注。BLNAR值得進(jìn)一步研究，密切關(guān)注其發(fā)展趨勢。第30頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月小節(jié)社區(qū)獲得性肺炎的耐藥率在不同國家或地區(qū)存在很大差異。耐藥菌株的克隆傳播危害性極大，可引起國際傳播。中國PRSP發(fā)病率尚低，不同地區(qū)間有差異，攜帶株高于臨床分離株。肺炎鏈球菌對紅霉素、四環(huán)素、SMZ/TMP敏感率低。流感嗜血桿菌對II、III-CS以及阿奇霉素均非常敏感，但MIC90以及頭孢曲松和頭孢噻肟最低，抗菌活性最強(qiáng)?？ㄋm然產(chǎn)酶率高，但對II、III-CS、酶抑制劑復(fù)方制劑和阿奇霉素等十分敏感，而且MIC90很低。第31頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月三、CAP病原學(xué)診斷第32頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月痰細(xì)菌性檢查標(biāo)本采集：抗菌治療前，指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽,留取膿性痰或粘液性痰送檢：<2h,或保留4℃，<24h，（肺炎鏈球菌不可保留）實驗室處理：鏡檢篩選合格標(biāo)本：SEC<10/LPF,或WBC>25/LPF接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力半定量培養(yǎng)第33頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月檢測結(jié)果（細(xì)菌、非典型病原體）判定確定：血或胸液培養(yǎng)到病原菌纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本：

細(xì)菌>105cfu/ml(2+)BALF:細(xì)菌>104cfu/ml（1－2＋）

PSB、PBALF：細(xì)菌>105cfu/ml（1＋）肺炎衣原體抗體滴度升高>4倍軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性＋抗體滴度升高第34頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月檢測結(jié)果判定有意義：合格痰標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌>3＋細(xì)菌少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌血清肺炎衣原體抗體升高>1：32軍團(tuán)菌抗體升高>1：320（ELISA),或間接熒光抗體>1：512第35頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月檢測結(jié)果判定：無意義痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）多種病原菌少量生長不符上述“確定”和“有意義”條款第36頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月成人CAP病原學(xué)典型病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金葡菌革蘭陰性桿菌厭氧菌第37頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月成人CAP考慮典型病原體的線索急性起病有COPD基礎(chǔ)疾病咳膿痰畏寒或寒戰(zhàn)發(fā)熱X－ray示葉浸潤第38頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月成人CAP病原學(xué)非典型病原體肺炎衣原體（TWAR)肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌病毒第39頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月成人CAP考慮非典型病原體的線索肺炎支原體:起病隱匿，羅音或喘鳴音，頭痛，咽喉疼痛，肌疼痛，干咳，家庭成員>4人肺炎衣原體:2－4周潛伏期，咽喉疼痛，聲音嘶啞，劇咳，低熱軍團(tuán)菌:急性起病，發(fā)熱T>39℃，乏力，頭痛，腹瀉，寒顫，干咳等第40頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于病原體及診斷檢查1、肺球是最常見病原體，即使常規(guī)方法未能發(fā)現(xiàn)病原體者2、盡管DRP在增加，但其對病死率的不利影響在MIC≥4mg/L才見到，低耐的意義尚不肯定。第41頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于病原體及診斷檢查（續(xù)）3、所有CAP均有可能感染“非典型病原體”?；騿为?dú)感染，或作為混合感染病原體之一，因此治療均需考慮到這種可能性。4、入住ICU的CAP患者其主要病原體為肺球，非典型病原體（特別是軍團(tuán)菌）和腸道GNB。銅綠假單胞菌在某些重癥CAP被發(fā)現(xiàn)，但僅在有明確性危險因素時才考慮它的臨床意義第42頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于病原體及診斷檢查（續(xù)）5、所有病人都應(yīng)該進(jìn)行X線檢查6、所有門診病人都應(yīng)該認(rèn)真評價病情嚴(yán)重性，而痰培養(yǎng)和Gram染色是不需要的。7、所有住院病人都應(yīng)該評價氣體交換，常規(guī)血液生化檢查和血培養(yǎng)（兩個部位才血）第43頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于病原體及診斷檢查（續(xù)）8、倘若懷疑耐藥菌或存在經(jīng)驗性治療未覆蓋的細(xì)菌，則應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)，Grams’s染色鏡檢不能指導(dǎo)最初經(jīng)驗性治療，但當(dāng)考慮應(yīng)用通常經(jīng)驗性治療以外的廣譜抗生素治療方案時可以參考痰涂片。9、不推薦常規(guī)血清學(xué)檢測，但在重癥CAP應(yīng)該測尿軍團(tuán)菌抗原，盡力明確病原學(xué)診斷，包括在選擇性患者收集纖維支氣管鏡標(biāo)本。第44頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月四、CAP的分級第45頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

由MichaelJ·Fine等人提出（UniversityofPittsburgh）

1997年發(fā)表在NEnglJMed.336（4）：243

從14,199例住院CAP患者中得出經(jīng)38,039例住院和2,287例門診CAP患者驗證PORT評分系統(tǒng)第46頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月PORT評分標(biāo)準(zhǔn)患者特點(diǎn)評定分?jǐn)?shù)人口學(xué)因素

年齡

男歲數(shù)

女歲數(shù)-10

在護(hù)理單位住院+10合并疾病

腫瘤+30

肝臟疾病+20

充血性心衰+10

腦血管疾病+10

腎臟疾病+10第47頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月PORT評分標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）患者特點(diǎn)評定分?jǐn)?shù)體檢結(jié)果

精神狀態(tài)改變+20

呼吸頻率>30次/分鐘+20

收縮壓<90mmHg+20

體溫<35℃或>40℃+15

脈搏>125次/分鐘+10實驗室和X線檢查

動脈血pH值<7.35+30

血尿素氮>30mg/dL+20

鈉<130mEq/L+20

糖>250mg/dL+10

紅細(xì)胞壓積<30%+10

動脈血氧分壓<60mmHg+10

胸腔積液+10第48頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月危險分級

評分驗證隊例患者死亡率（%）推薦治療地點(diǎn)Ⅰa30340.1

門診

Ⅱ<7057780.6

門診

Ⅲ71-9067902.8

門診或住院

Ⅳ91-130131048.2

住院

Ⅴ>130933329.2

住院根據(jù)PORT積分不同分層的死亡率和建議治療地點(diǎn)第49頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月ATS對CAP診斷的分層（2001）組別判定因素Ⅰ門診患者，無心肺疾病，無修正因子Ⅱ門診患者，有心肺疾?。ǔ溲孕乃セ駽OPD）和/或其它修正因子（DRSP和革蘭陰性桿菌感染危險因素）Ⅲ住院未入ICU，伴下列情況：

a.有心肺疾病和/或其他修正因子（包括來自敬老院）

b.無心肺疾病和/或其他修正因子ⅣICU患者，伴下列情況

a.無銅綠假單胞菌感染的危險因素

b.有銅綠假單胞菌感染的危險因素第50頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于修正因素1、PRP和DRP危險性>65歲近3個月接受過?－Iactam免疫抑制性疾病（包括糖皮質(zhì)激素治療）多種內(nèi)科疾病并存兒童在日間護(hù)理中心第51頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于修正因素（續(xù)）2、腸道GMB危險性護(hù)理之家居住基礎(chǔ)心肺疾病多種內(nèi)科疾病并存最近抗生素治療第52頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于修正因素（續(xù)）3、銅綠假單胞菌危險性結(jié)構(gòu)性疾?。ㄖU(kuò)）糖皮質(zhì)激素治