《高甘油三酯血癥及其心血管風險管理專家共識》要點

《高甘油三酯血癥及其心血管風險管理專家共識》要點血脂異常是一種常見的代謝疾病，與動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平升高被公認為心血管事件的獨立危險因素他汀類藥物因其能夠有效降低LDL-C并降低心血管事件的發(fā)生率，已經(jīng)成為防治ASCVD的基石。然而，盡管對心血管疾病傳統(tǒng)危險因素的綜合控制已取得成效，但在經(jīng)過以目前臨床證據(jù)為指導的標準治療后(包括治療傳統(tǒng)的危險因素如不等)在發(fā)生大血管及微血管事件的風險，即心血管剩留風險。心血管剩留風險與諸多因素有關(guān)高甘油三酯血癥(hypenriglyceridemia)作為我國最常見的血脂異常，與心血管剩留風險的相關(guān)性值得關(guān)注。近年來，隨著新的臨床研究結(jié)果及指南的發(fā)布，臨床醫(yī)生對血脂異常的管理理念也在不斷更新。在積極降低LDL-C水平防治ASCVD基礎(chǔ)上，為進一步完善和優(yōu)化我國G及其相關(guān)心血管剩留風險的臨床管理與實踐，中國膽固醇教育計劃委員會組織專家共同商討，根據(jù)中國患者血脂異常特點，參考國內(nèi)外臨床研究證據(jù)和相應共識指南，制定本共識，旨在為臨床醫(yī)生提供更為科學合理的診療建議。一、G的臨床診斷依據(jù)《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)，甘油三酯)水平以空腹(禁食12h以上)<1.7mmoL/L為合適水平，≥2.3mmoL/L為升高。根據(jù)空腹水平的不同，對嚴重程度進行分層(表1)。血清者患ASCVD風險增加；當T>m時除ASCVD風險外，急性胰腺炎風險明顯增高。我國尚未推薦非空腹測定和制定相應的診斷標準。二、G的病理生理機制專家共識：2型糖尿病患者常伴G，并伴低HDL-C血癥(HDL-C≤1.0mmoL/L)；LDL-C水平正常或輕度升高。三、我國的流行病學專家共識我國患病率高經(jīng)他汀治療后仍有大量的患者未達標，治療尚不充分，需要關(guān)注。四、G和心血管風險的證據(jù)1．流行病學研究及薈萃分析：2.他汀治療基礎(chǔ)上與心血管風險：3．基因?qū)W研究：4.非-HDL-C與心血管風險：專家共識：觀察性的前瞻性隊列研究、基因?qū)W研究、隨機對照研究及薈萃分析等均證實，G升高與心血管疾病風險增加密切相關(guān)，是心血管疾在LDL-C制非達目標水平(LDL-C目標值+0.8mmol/L)。五、G和微血管風險的證據(jù)專家共識：在型糖尿病患者中。G與糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，是糖尿病微血管病變的重要危險因素。六、的治療(一)治療獲益的證據(jù)1．心血管獲益：2．微血管獲益：專家共識：對于已經(jīng)使用他汀治療的患，用特類物療可緩糖病者血病展亞分析顯示降低大血管事件風險。主要的臨床證據(jù)來自非諾貝特的研究。(的藥物治療導致繼發(fā)性G的主要原因有肥胖、糖尿病、慢性腎功能不全和飲酒等；應激、脂質(zhì)營養(yǎng)不良、糖原貯積病、回腸旁路手術(shù)后、敗血癥、急性肝炎妊娠系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)性骨髓瘤淋巴瘤等也會繼發(fā)G。維A、噻嗪類利尿劑等藥物的使用，均可引起繼發(fā)性。在糾正繼發(fā)原因或去除誘發(fā)因素，并控制體重、合理飲食、限制飲酒、有氧運動和戒煙等生活方式干預后，仍不能改善的G患者需及時啟用藥物治療G治療流程及方案推薦見圖1。目前臨床上用于降藥物主要有以下幾類。1．貝特類：貝特類藥物是過氧化物酶增生體活化受體儀R)激貝特類藥物通過激動R調(diào)節(jié)靶基因LPL和載脂蛋白AⅠ和載脂蛋白AⅡ的表達，從而發(fā)揮降低血漿水平，提高HDL-C水平作用，并使小而致密的LDL顆粒轉(zhuǎn)變?yōu)榇蠖杷傻腖DL顆粒，促進膽固醇的逆轉(zhuǎn)運。貝特類藥物可使LDL-C降低2％，HDL-C升高5％～2％，低25％～50％非諾貝特還可顯著降低餐后含的脂蛋白殘粒水平5％～70％降化15％。非諾貝特能有效改善混合型血脂異常患者的血脂譜。臨床研究也證實了非諾貝特與他汀聯(lián)用的安全性。在他汀不能耐受的患者中，可考慮使用依折麥布聯(lián)合非諾貝特治療。專家共識：貝特類藥物可以有效降低高HDL-C，單用或與他汀聯(lián)用可有效改善血脂異?；颊叩难V。由于非諾貝特與他汀聯(lián)合治療具有良好的安全性，建議對G的心血管病高?；颊咴谒』A(chǔ)上加用非諾貝特。不推薦采取非標準的給藥方案，如隔天給藥。以下情況需啟動非諾貝特治療：G≥5.6mmol/L時，需立即啟動非諾貝特治療，預防急性胰腺炎；(2)LDL-C已達標但≥2.3mmoL/L的心血管疾病高風險患(如糖尿病患者)的一級預防；(3)LDL-C已達標但≥2.3mmoL/L的ASCVD患者的二級預防。.3脂肪酸：n-3脂肪酸主要活性成分是魚油中提取的二十碳五烯酸)和二十二碳己烯酸(DHA)，單用或與貝特類或他汀類藥物聯(lián)合使低達0～4應為反意度的n-3脂肪(～4g/d)才能有效降低血清。專家共識：n-3脂肪酸可有效降低G，安全性好，但目前國內(nèi)的n-3脂肪酸都為保健品尚無高純度的n-3脂肪酸類藥物上市低劑量n-3脂肪酸的降脂作用弱。煙酸及其衍生物：煙酸類藥物屬于族維生素可降低水平，并升高H