腫瘤醫(yī)院癌痛鎮(zhèn)痛診療及護(hù)理常規(guī)

XXX腫瘤醫(yī)院癌痛鎮(zhèn)痛診療及護(hù)理常規(guī)TOC\o"1-1"\h\u腫瘤?？漆t(yī)院鎮(zhèn)痛科門診診療工作常規(guī) 2腫瘤專科醫(yī)院鎮(zhèn)痛科病房診療工作常規(guī) 4腫瘤?？漆t(yī)院鎮(zhèn)痛科微創(chuàng)介入手術(shù)圍術(shù)期工作常規(guī) 27腫瘤?？漆t(yī)院鎮(zhèn)痛科門診護(hù)理工作常規(guī) 29腫瘤專科醫(yī)院鎮(zhèn)痛科病房護(hù)理工作常規(guī) 33腫瘤醫(yī)院鎮(zhèn)痛科門診診療工作常規(guī)一、全面疼痛評估1.如為首診病人，應(yīng)提供疾病診斷證明及相關(guān)病歷資料。4.診斷有困難者可請其他相關(guān)科室專家會(huì)診。1.癌痛治療總的分為病因治療和對癥治療。病因治療包療、姑息性手術(shù)等。治療原則為系統(tǒng)性安排各種病因治療及對2.對于門診使用麻醉藥品及第一類精神藥品的患者：如人有效身份證明原件及復(fù)印件、代辦人有效身份證明原件及復(fù)痛門診病歷。出院后復(fù)診患者如首次使用麻醉藥品及第一類精神藥品，同樣需簽署麻醉藥品及第一類精神藥品使用知情同意書并在原病歷上建立鎮(zhèn)痛門診病歷。如為已經(jīng)使用麻醉藥品及第一類精神藥品的復(fù)診患者，醫(yī)師在開具麻醉藥品及第一類精神藥品處方時(shí)應(yīng)檢查患者或代辦人是否提供復(fù)診卡及有效身份三、門診隨訪建立癌癥患者定期隨訪制度。對于長期使用麻醉藥品及第一類精神藥品的門(急)診癌癥患者和中重度慢性疼痛患者，原則上每3個(gè)月復(fù)診或隨診1次。腫瘤醫(yī)院鎮(zhèn)痛科病房診療工作常規(guī)一、全面疼痛評估入院后8小時(shí)內(nèi)行全面疼痛評估并進(jìn)行相應(yīng)病歷記錄。如評估發(fā)現(xiàn)病因與腫瘤急癥相關(guān)，應(yīng)立即行腫瘤急癥的針對性治生明顯變化時(shí)應(yīng)進(jìn)行再次全面評估，原則上不少于每月2次。(一)疼痛病史評估量表法及主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)等三種方法(具體見(2)傷害感受性的內(nèi)臟性疼痛常表現(xiàn)為痙攣樣、絞痛、脹6.疼痛對生活的影響：可采用“簡明疼痛量表(MPQ)”來評估。MPQ包括7個(gè)方面(日?；顒?dòng)、情緒、行走能力、正常工8.家庭和社會(huì)支持程度以及患者心理因素對疼痛的影量表等進(jìn)行檢測來明確心理因素與疼痛的關(guān)系),有無藥物濫9.其他與疼痛相關(guān)的問題：疼痛對于患者及家屬的影目標(biāo)和期望(包括生活質(zhì)量和功能需求),患者對疼痛治療的(三)既往史(四)個(gè)人史(五)家族史(3)動(dòng)眼神經(jīng)檢查：動(dòng)眼神經(jīng)損傷表現(xiàn)為上瞼下垂，眼球(4)滑車神經(jīng)檢查：滑車神經(jīng)損傷表現(xiàn)為眼球不能向下外和下頜皮膚的感覺障礙，并有患側(cè)咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)障礙見于下頜(8)位聽神經(jīng)檢查：位聽神經(jīng)由蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)兩部分組成。位聽神經(jīng)完全損傷時(shí)，表現(xiàn)為傷側(cè)耳聾及前庭功能的喪(9)舌咽神經(jīng)檢查：舌咽神經(jīng)損傷表現(xiàn)為同側(cè)舌后1/3味(10)迷走神經(jīng)檢查：迷走神經(jīng)損傷表現(xiàn)為發(fā)“啊”音時(shí)兩側(cè)軟腭上抬無力或腭垂偏斜，見于顱底腫瘤?、?頸靜脈孔區(qū)腫(11)副神經(jīng)檢查：副神經(jīng)損傷表現(xiàn)為胸鎖乳突肌及斜方(12)舌下神經(jīng)檢查：單側(cè)性舌下神經(jīng)麻痹時(shí)病側(cè)舌肌癱伸舌偏斜常見于腦血管病變，合并舌緣兩側(cè)厚薄不均及顫動(dòng)等自頸2到頸7逐一檢查棘突有無偏斜，棘間隙有無變窄，棘突、(2)頸椎正?；顒?dòng)范圍有無異常。(3)特殊試驗(yàn)：1)椎間孔擠壓試驗(yàn)：陽性見于頸神經(jīng)根炎、頸椎間盤突出2)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：陽性見于頸椎病、腫瘤侵犯壓迫臂3)引頸試驗(yàn)：陽性見于頸椎病等。4)壓頂試驗(yàn)：陽性見于頸神經(jīng)根炎、頸椎間盤突出或頸椎覺、肌力、肌張力有無異常，動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無壓痛點(diǎn)及放(3)特殊試驗(yàn)：1)杜加氏征試驗(yàn)(搭肩試驗(yàn)):陽性見于肩周炎、肩關(guān)節(jié)脫2)雅各遜征試驗(yàn)(肱二頭肌阻抗試驗(yàn)):陽性見于肱二頭3)密勒征試驗(yàn)(腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)):陽性見于網(wǎng)球肘、伸肌4)屈肌緊張?jiān)囼?yàn)：陽性見于肱骨內(nèi)上髁炎和肱骨遠(yuǎn)端腫5)拇指曲收試驗(yàn)：見于橈骨莖突腱鞘炎、橈骨遠(yuǎn)端腫1)股神經(jīng)緊張?jiān)囼?yàn)：陽性見于股神經(jīng)根(腰2,3,4神經(jīng)根)2)梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)：陽性見于梨狀肌綜合征、臀部腫9)床邊試驗(yàn)(骶骼關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)):陽性見于骶骼關(guān)節(jié)11)髖膝屈曲試驗(yàn)(骨盆回旋試驗(yàn)):陽性見于腰部軟組織13)膝腱反射：減弱或消失見于椎間盤突出壓迫坐骨神經(jīng)；活躍或亢進(jìn)見于頸胸部椎體轉(zhuǎn)移壓迫脊髓或中樞神經(jīng)4～5及腰5骶1椎間盤突出、腫瘤導(dǎo)致腰5骶1神經(jīng)根病變等，(2)特殊試驗(yàn)：1)托馬斯征(髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗(yàn)):陽性見于髖關(guān)節(jié)屈3)“4”字試驗(yàn)(盤腿試驗(yàn)):陽性見于髂關(guān)節(jié)病變、骶骼關(guān)4)叩擊試驗(yàn)：叩擊足跟部或相應(yīng)疼痛部位，不同部位疼痛5)浮游髕試驗(yàn)：陽性見于膝關(guān)節(jié)腔積液。6)髕骨摩擦試驗(yàn)：陽性見于膝關(guān)節(jié)病變。7)膝關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)：陽性見于內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)半月板損疼痛特殊檢查不適用于癌痛病人。上述體格檢查主要根據(jù)患者主訴疼痛部位視情況選擇一項(xiàng)或幾項(xiàng)，務(wù)必尊重患者意愿并謹(jǐn)覺神經(jīng)還是來自自主神經(jīng)；是深部病變還是淺表部位引起的疼3.其他相關(guān)檢查(七)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查1.一般檢查：三大常規(guī)、血生化檢查(懷疑骨性疼痛時(shí)應(yīng)重要。一些常見腫瘤如：肺癌主要檢測CEA、CA125、NSE、CYFRA21-1,肝癌主要檢測AFP,乳腺癌主要檢測CEA、CA153,胃癌主要檢測CEA、CA724,前列腺癌主要檢測TPSA和f-PSA,結(jié)腸直腸癌主要檢測CEA、CA24-2,胰腺癌主要檢測CA199,卵巢癌主要檢測CA125,睪丸癌主要檢測AFP、hCG,宮頸癌主要檢測SCC,骨髓癌主要檢本周氏蛋白、β2-M等。像學(xué)檢查可幫助明確腫瘤及疼痛部位情況，B超、X線拍片、CT、MRI還可以幫助了解進(jìn)行疼痛介入治療的可能性。(5)懷疑骨轉(zhuǎn)移一般首選ECT檢查。對于骨ECT掃描異常的患者，應(yīng)針對可疑病灶進(jìn)行X線拍片、CT或MRI檢查，以確定是否有骨破壞并了解骨穩(wěn)定性。必要時(shí)也可行PET-CT(6)肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)試驗(yàn)有助于診斷多種周圍神經(jīng)損(八)診斷疾病診斷。其中疼痛診斷應(yīng)包括病因診斷和病理生理診斷，疾病診斷應(yīng)符合《國際疾病分類》(ICD-10、ICD-9-CM-3)的(1)腫瘤直接相關(guān)的疼痛：腫瘤壓迫或侵犯骨、神經(jīng)、脊(2)腫瘤治療(放療、化療、手術(shù)等)或臨床操作相關(guān)的疼(4)與腫瘤及其治療無關(guān)的疼痛：血管性頭痛、緊張性頭(2)神經(jīng)病理性疼痛。(3)混合性疼痛(兼有傷害感受性和神經(jīng)病理性)。二、制定治療計(jì)劃全面疼痛評估的最終目的是判斷疼痛的病因和病理生理機(jī)化為目標(biāo)，制定醫(yī)患雙方共同決定的系統(tǒng)化和個(gè)體化的疼痛治整方案。所謂系統(tǒng)化治療即根據(jù)患者病情和身體情況，綜合應(yīng)用手灸等治療方式，進(jìn)行病因治療和/或?qū)ΠY治療。所謂個(gè)體化治療腫瘤?？漆t(yī)院鎮(zhèn)痛科治療以微創(chuàng)介入治療和藥物治療為介入治療指征、介入治療的風(fēng)險(xiǎn)/收益比，是否存在抗腫瘤治療痛治療。腫瘤患者的疼痛約90%屬于癌性疼痛，10%屬于非癌性疼痛。將癌痛總的分為與腫瘤急癥相關(guān)的癌痛和與腫瘤急癥無關(guān)(一)與腫瘤急癥相關(guān)的癌痛治療1.骨折或承重骨骨折先兆。2.腦轉(zhuǎn)移。(二)與腫瘤急癥無關(guān)的癌痛治療首先，對于任何病期腫瘤患者任何強(qiáng)度評分的疼痛應(yīng)該：①考慮最佳非藥物治療方式，包括疼痛介入治療、物理和康復(fù)治療、心理治療、中醫(yī)針灸等；②預(yù)防和治療藥物不良反應(yīng)；③對有特殊癌痛綜合征的患者考慮增加輔助鎮(zhèn)痛藥物；④對定義：未使用過或以前用過或正在服用阿片類藥物但服用口服嗎啡60mg/日，口服羥考酮30mg/日，口服氫嗎啡酮8mg/(1)疼痛評分1～3分：對于正在應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的患者如滿足下列條件可不予更換：①未違反用藥原則，患者病情符合藥物適應(yīng)證，未違反藥物禁忌證；②無不可耐受之不良反應(yīng)；③治療效果已達(dá)到患者對舒適度和功能需求的目標(biāo)。對于沒有應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物者，可考慮應(yīng)用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥或?qū)σ阴０被踊蜻M(jìn)行短效阿片類藥物緩慢滴定(預(yù)防便秘和可能出現(xiàn)的惡心嘔吐);對于已應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物但未滿足上述任一條件者考(2)疼痛評分4～6分：口服、皮下或靜脈阿片類藥物滴定(同時(shí)開始預(yù)防便秘和可能出現(xiàn)的惡心嘔吐),如滴定2～3個(gè)劑量周期后疼痛控制不佳，應(yīng)該采取如下措施：①原為口服滴定可考慮換為靜脈或皮下滴定，并繼續(xù)阿片類藥物滴定；②考慮特殊疼痛綜合征問題；③考慮加用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、對乙雙膦酸鹽類藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、NMDA受體拮抗劑、a2腎上腺素能在24小時(shí)內(nèi)再次評估疼痛，根據(jù)需要可增加評估頻率，以(3)疼痛評分7～10分：口服、皮下或靜脈阿片類藥物滴定(預(yù)防便秘和可能出現(xiàn)的惡心嘔吐),如滴定2～3個(gè)劑量周期后疼痛控制不佳，應(yīng)該采取如下措施：①原為口服或皮下滴定可考慮換為靜脈滴定，并再次評估阿片類藥物滴定；②重新全面評估疼痛，并評估當(dāng)前診斷；③考慮特殊癌痛綜合征問題；④考慮加用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、對乙酰氨基酚以及輔助鎮(zhèn)痛抗心律失常藥或局部外用藥等),并滴定至有效鎮(zhèn)痛或不良反應(yīng)服嗎啡60mg/日，口服羥考酮30mg/日，口服氫嗎啡酮8mg/日，外用芬太尼透皮貼劑4.2mg或等效劑量其他阿片類藥物，持續(xù)1周時(shí)間以上的患者。(1)疼痛評分1～3分：重新評估并調(diào)整方案，使不良反應(yīng)(2)疼痛評分4～6分：口服、皮下或靜脈阿片類藥物滴定(預(yù)防便秘和可能出現(xiàn)的惡心嘔吐),如滴定2～3個(gè)劑量周期后疼痛控制不佳，應(yīng)該采取如下措施：①原為口服滴定可考慮換為靜脈或皮下滴定，并繼續(xù)阿片類藥物滴定；②考慮特殊疼痛綜合征問題；③考慮加用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、對乙酰氨基酚類藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、NMDA受體拮抗劑、a2腎上腺素能受體激動(dòng)在24小時(shí)內(nèi)再次評估疼痛，根據(jù)需要可增加評估頻率，以(3)疼痛評分7～10分：口服、皮下或靜脈阿片類藥物滴定(預(yù)防便秘和可能出現(xiàn)的惡心嘔吐),如滴定2～3個(gè)劑量周期后疼痛控制不佳，應(yīng)該采取如下措施：①原為口服或皮下滴定可考慮換為靜脈滴定，并再次評估阿片類藥物滴定；②重新全面評估疼痛，并評估當(dāng)前診斷；③考慮特殊疼痛綜合征問題；④考慮加用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、對乙酰氨基酚以及輔助鎮(zhèn)痛抗心律失常藥或局部外用藥等),并滴定至有效鎮(zhèn)痛或不良反應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)評估疼痛，以滿足患者對舒適度和功能需(1)應(yīng)轉(zhuǎn)換為按時(shí)給藥士按需給藥模式。即轉(zhuǎn)換為長效阿(2)對住院患者至少每天常規(guī)評估疼痛一次，提供客觀的疼痛評分，并在入院24小時(shí)內(nèi)和鎮(zhèn)痛治療3天內(nèi)或疼痛達(dá)到穩(wěn)(3)治療目標(biāo)：患者既能充分鎮(zhèn)痛又無不可耐受的不良反4.預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作：伴活動(dòng)性疼痛的癌痛患者的預(yù)計(jì)疼痛事件如病理性骨折患者的搬運(yùn)和體位變換，預(yù)小板減少或出血性疾病以及既往有消化道潰瘍病史的患者應(yīng)視為相對禁忌。如使用，宜用半衰期短的藥物。阿片類藥物是NSAIDs安全有效的替代鎮(zhèn)痛藥物。2.一般來說，中小劑量NSAIDs有退熱止痛作用，大劑量3.通常選用一種NSAIDs,如使用一周后效果不佳，即應(yīng)考慮增加劑量；在足量使用2～3周后仍無明顯效果，則更換另一種，待有效后再逐漸減量。如連續(xù)使用兩種NSAIDs都無效，應(yīng)4.不推薦同時(shí)使用兩種NSAIDs,因?yàn)榀熜Р辉黾?，而副?.在選用一系列NSAIDs后，如未出現(xiàn)有突出療效，可選6.有2～3種胃腸道危險(xiǎn)因素存在時(shí)，應(yīng)加用預(yù)防潰瘍病7.具有一種腎臟危險(xiǎn)因素時(shí)，選用合適的NSAIDs(如舒林免使用NSAIDs。8.用NSAIDs時(shí)，注意與其他藥物的相互作用，如β受體阻斷劑可降低NSAIDs藥效；應(yīng)用抗凝劑時(shí)，避免同時(shí)服用阿司性反應(yīng)，確需長期者，應(yīng)避免使用非選擇性NSAIDs,老年人首選COX-2抑制劑，用前需評估心血管風(fēng)險(xiǎn)。1.炎性疼痛：試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素，效果不佳可試(1)給予NSAIDs類和/或?qū)σ阴０被印?4)考慮疼痛介入治療。(5)考慮理療：如椎體壓縮性骨折后佩戴支具可能獲得顯(6)考慮中醫(yī)治療。5.神經(jīng)病理性疼痛：考慮輔助應(yīng)用抗抑郁藥(阿米替林、瑞巴林、氯硝西泮等)、NMDA受體拮抗劑(氯胺酮)、a2受體激創(chuàng)干預(yù)性治療措施。1.絕對適應(yīng)證：①疼痛可能通過神經(jīng)阻滯或微創(chuàng)介入的應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥時(shí)副反應(yīng)無法耐受。2.絕對禁忌證：①凝血功能異?；虺鲅獌A向；②穿刺徑路有感染病灶、腫瘤(射頻治療除外)或全身性感染疾??；③患者拒絕或精神障礙、意識(shí)不清等無法合作；④嚴(yán)重心腦血管疾晚期惡液質(zhì)或有其他基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥而隨時(shí)有生命危險(xiǎn)者；⑤對介入治療所需要的任何物品過敏。3.常用癌痛介入治療方式：(1)患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)：1)硬膜外或椎旁藥物輸注通道植入術(shù)：用藥量大，可以輸頭面部以外的癌痛且預(yù)計(jì)生存期不超過3個(gè)月者。2)蛛網(wǎng)膜下腔藥物輸注通道植入術(shù)：用藥量小，可以輸注性癌痛。3)小腦延髓池或腦室內(nèi)藥物輸注通道植入術(shù)：用藥量極小，4)局部神經(jīng)叢：適于單個(gè)肢體的癌痛。(2)神經(jīng)毀損技術(shù)及其適應(yīng)證：以下部位癌痛都可應(yīng)用不同種類、不同濃度的化學(xué)藥物或射頻熱凝或冷凍技術(shù)施行相應(yīng)的對癥治療還有：1)頭部癌痛(頭顱上半部至枕下部):蝶腭神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)，星狀神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)等。2)頜面部癌痛：三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)，星狀神經(jīng)節(jié)3)頸項(xiàng)上肢部位癌痛：頸脊神經(jīng)后根節(jié)毀損術(shù)；星狀神經(jīng)4)胸背部癌痛：胸部脊神經(jīng)后根節(jié)毀損術(shù)；胸交感神經(jīng)節(jié)9)下肢癌痛：腰脊神經(jīng)后根節(jié)毀損術(shù)；腰交感神經(jīng)節(jié)毀損11)肩以下單側(cè)癌痛：經(jīng)皮脊髓丘腦外側(cè)束切斷術(shù)12)全身性癌痛：垂體破壞術(shù)。(3)神經(jīng)刺激療法：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激可用于癌痛患者的外周神經(jīng)病理性疼痛；脊髓電刺激和腦深部刺激一般不適于癌痛(4)經(jīng)皮椎體成形術(shù)/經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)：1)適應(yīng)證：椎體血管瘤、骨髓瘤、椎體原發(fā)及轉(zhuǎn)移性惡性2)相對禁忌證：①根性的疼痛且明顯超過椎體的疼痛，由與椎體塌陷無關(guān)的壓迫綜合癥引起；②腫瘤擴(kuò)展至硬膜外腔并引起明顯的椎管壓迫；③椎體廣泛破壞或嚴(yán)重的椎體塌陷(椎體高度不到原高度的1/3)時(shí)，椎體成形術(shù)操作困難；④成骨性腫瘤；⑤一次同時(shí)治療3個(gè)或以上節(jié)段。(5)腫瘤射頻消融術(shù)：適用于骨性癌痛或腫瘤侵犯、壓迫(6)放射性粒子植入術(shù)：適用于無法手術(shù)的或放療外照射的臂叢疼痛綜合征患者佩戴手臂夾板后可能獲益，癌癥患者的可以采用認(rèn)知—行為訓(xùn)練以緩解疼痛，包括催眠、松弛訓(xùn)包括嚴(yán)重的抑郁或焦慮障礙，需要專業(yè)的心理評估和治療。所四、病房管理制度腫瘤?？漆t(yī)院鎮(zhèn)痛科，從某種意義上可稱為有微創(chuàng)介入鎮(zhèn)重患者知情同意的權(quán)利。在給癌痛患者首次應(yīng)用阿片類藥物及第一類精神藥品前應(yīng)簽署“麻醉藥品及第一類精神藥品患者使五、出院后復(fù)查及隨訪1.應(yīng)在患者出院后一周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪。如需長期應(yīng)用或拍攝影像資料。每次復(fù)診需對患者進(jìn)行全面疼痛評估，并提供包括處方用藥在內(nèi)的書面疼痛治療計(jì)劃(見門診患者及家屬宣教表)。以后每月隨訪一次，指導(dǎo)用藥及護(hù)理，并提供心理隔三個(gè)月來門診復(fù)查和隨訪，第二年以后每隔半年左右復(fù)查一方式，保證患者出現(xiàn)疼痛加重或不良反應(yīng)無法耐受時(shí)能夠及時(shí)得到咨詢和幫助，必要時(shí)可由具體負(fù)責(zé)醫(yī)師與負(fù)責(zé)家庭病床的腫瘤專科醫(yī)院鎮(zhèn)痛科微創(chuàng)介入手術(shù)圍術(shù)期工作常規(guī)1.術(shù)前討論：床位醫(yī)師匯報(bào)患者的簡要病史和臨床體征、實(shí)驗(yàn)室和器械檢查的主要結(jié)果及初步診斷；主治醫(yī)師提出微創(chuàng)期并發(fā)癥、麻醉選擇等；副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師進(jìn)行分析和總知情同意書》,需CT、C型臂或B超引導(dǎo)下手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)與相4.微創(chuàng)介入手術(shù)：按術(shù)前既定手術(shù)方式進(jìn)行。原則上禁術(shù)后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)書寫手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄。器械檢查，及時(shí)處理和調(diào)整異常情況。術(shù)后三天應(yīng)每天按時(shí)完定方案或?qū)？茣?huì)診意見行相關(guān)治療。化療前簽署《抗癌藥物治8.出院：主治醫(yī)師或以上級(jí)別醫(yī)師查房后決定出院時(shí)間；合并放化療和長期應(yīng)用非甾體藥物者出院前應(yīng)復(fù)查基礎(chǔ)血壓、膜下腔藥物輸注通道植入者應(yīng)對局部穿刺點(diǎn)的護(hù)理及自控鎮(zhèn)痛泵的使用給出指導(dǎo)性意見。行其他微創(chuàng)介入手術(shù)的應(yīng)對可能出現(xiàn)的長期并發(fā)癥給出指導(dǎo)性意見。對于病情比較復(fù)雜的患者，提請本專業(yè)組甚而相關(guān)科室專家進(jìn)行出院前討論，給出后繼診腫瘤?？漆t(yī)院鎮(zhèn)痛科門診護(hù)理工作常規(guī)一、建立癌痛門診病歷，負(fù)責(zé)登記日志，維護(hù)就診秩序第一類精神藥品應(yīng)提供二級(jí)以上醫(yī)院提供的疾病診斷證明、患者本人有效身份證明原件及復(fù)印件、代辦人有效身份證明原件立鎮(zhèn)痛門診病歷。門診護(hù)士應(yīng)驗(yàn)證患者及代辦人身份，認(rèn)真填式。出院后復(fù)診患者如首次使用麻醉藥品及第一類精神藥品，應(yīng)簽署麻醉藥品及第一類精神藥品使用知情同意書并在原病歷上建立癌痛門診病歷。如為已經(jīng)使用麻醉藥品及第一類精神藥品的復(fù)診患者，在醫(yī)師開具麻醉藥品及第一類精神藥品處方時(shí)患者或代辦人應(yīng)提供復(fù)診卡及有效身份證明原件。門診護(hù)士負(fù)二、協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行全面疼痛評估采用口頭或宣教材料的方法，幫助患者學(xué)習(xí)簡單的疼痛評更好的治療效果。護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生完成對患者的全面疼痛評處理方案、患者對目前治療的反應(yīng)、既往的疼痛處理方案及反通常使用數(shù)字分級(jí)法(NRS)、面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)等三種方法(具體見)。評估項(xiàng)目包括過去24小時(shí)最常見的疼痛程度、過去24小時(shí)最輕微的疼痛程對于語言表達(dá)能力障礙的患者，還應(yīng)通過多種途徑進(jìn)行疼痛評4.疼痛時(shí)間：持續(xù)性還是間歇性或持續(xù)性疼痛間歇性加三、心理護(hù)理四、用藥護(hù)理類止痛藥物的作用機(jī)制與毒副作用，遵從醫(yī)囑指導(dǎo)病人合理五、建立和維護(hù)定期隨訪制度通過定期隨訪和患者保持聯(lián)系，獲得診斷和治療信息，進(jìn)行療效、并發(fā)癥和藥物副作用的追蹤觀察，并指導(dǎo)患者遵從醫(yī)囑治腫瘤醫(yī)院鎮(zhèn)痛科病房護(hù)理工作常規(guī)一、心理護(hù)理5.通過對家屬的心理干預(yù)，為患者爭取更多的社會(huì)支持，二、疼痛評估采用口頭或宣教材料的方法，幫助患者學(xué)習(xí)簡單的疼痛評更好的治療效果。護(hù)士應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成對患者的量表或分類量表評估。完整的評估應(yīng)包括“過去一周最嚴(yán)重的三、用藥護(hù)理護(hù)理人員要掌握癌痛的三級(jí)止痛療法和使用原則，掌握各類止痛藥物的作用機(jī)制與毒副作用。指導(dǎo)病人合理用藥，并對每班交接止痛藥的使用量；向患者詳細(xì)介紹自控鎮(zhèn)痛泵的工作6.藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理：使用阿片類藥物后常見四、基礎(chǔ)護(hù)理五、隨訪記錄應(yīng)在患者出院后一周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪并做好隨訪記錄。以六、常見疼痛介入手術(shù)的護(hù)理常規(guī)(一)腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)1.術(shù)前護(hù)理(2)疼痛評估：采用口頭或宣教材料的方法，幫助患者學(xué)習(xí)簡單的疼痛評估方法，讓患者積極參與到自己的疼痛評估和手術(shù)室或CT室；做好過敏試驗(yàn)；術(shù)前禁食6小時(shí)，禁飲4小時(shí)；(4)屏氣及俯臥位訓(xùn)練：向患者說明訓(xùn)練的目的及重要2.術(shù)中護(hù)理術(shù)部位及術(shù)式的錯(cuò)誤；由于CT檢查床較窄，護(hù)士需全程陪同，應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，手術(shù)過程中協(xié)助患者持續(xù)保持正確的臥位。(5)疼痛評估：術(shù)中多次評估并記錄疼痛分值，為治療提3.術(shù)后護(hù)理(1)病情觀察：術(shù)后向手術(shù)醫(yī)生詳細(xì)了解手術(shù)過程及術(shù)中時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并配合做好處理。(2)穿刺點(diǎn)的護(hù)理：注意觀察穿刺點(diǎn)有無滲血滲液，保持(4)飲食護(hù)理：術(shù)后如無惡心嘔吐可進(jìn)少量飲食，飲食宜時(shí)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。(5)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：患者術(shù)后易出現(xiàn)低血壓，并可(6)疼痛評估：術(shù)后定時(shí)評估并記錄疼痛分值，及時(shí)了解手術(shù)止痛的療效。(二)埋入式藥物輸注系統(tǒng)(椎管內(nèi))1.術(shù)前護(hù)理(1)心理護(hù)理：耐心向患者及家屬講解此技術(shù)的目的、優(yōu)點(diǎn)、方法、術(shù)中配合以及植入過程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)和預(yù)防措(2)疼痛評估：采用口頭或宣教材料的方法，幫助患者學(xué)習(xí)簡單的疼痛評估方法，讓患者積極參與到自己的疼痛評估和(3)術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)做好術(shù)前檢查，測量生命體征，檢查血醫(yī)囑準(zhǔn)備好物品、藥品等，通知手術(shù)室或CT室。2.術(shù)后護(hù)理(1)病情觀察：術(shù)后向手術(shù)醫(yī)生詳細(xì)了解手術(shù)過程，導(dǎo)管放置的位置(蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外),監(jiān)測生命體征；觀察腹部切更換一次。埋入式輸注系統(tǒng)不可用肝素化的生理鹽水進(jìn)行沖洗，在使用后可用生理鹽水溶液0.5～1ml對系統(tǒng)進(jìn)行沖洗。(3)預(yù)防切口與椎管內(nèi)感染的護(hù)理：注意體溫的變化，觀素5～7天，避免切口感染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，每次加藥(4)藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理：使用阿片類藥物后常見(5)疼痛評估：術(shù)后定時(shí)評估并記錄疼痛分值，及時(shí)了解手術(shù)止痛的療效。3.健康教育(1)指導(dǎo)患者掌握埋入式藥物輸注系統(tǒng)的自我護(hù)理，尤其(三)神經(jīng)射頻熱凝術(shù)1.術(shù)前護(hù)理(1)心理護(hù)理：由于疼痛及罹患腫瘤，多數(shù)患者帶有焦慮、經(jīng)叢射頻熱凝毀損后的有關(guān)并發(fā)癥等),使患者有心理準(zhǔn)備并消(2)疼痛評估：采用口頭或宣教材料的方法，幫助患者學(xué)習(xí)簡單的疼痛評估方法，讓患者積極參與到自己的疼痛評估和(4)屏氣及體位訓(xùn)練：術(shù)中需患者屏氣或特殊體位的在術(shù)2.術(shù)中護(hù)理術(shù)部位及術(shù)式的錯(cuò)誤；如需CT引導(dǎo)，由于CT檢查床較窄，護(hù)(2)射頻設(shè)備的應(yīng)用及觀察：患者體位安放好后，將一次頻則無此必要。射頻儀工作時(shí)，要注意觀察顯示器上的技術(shù)參擺放時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔。手術(shù)過程中協(xié)助患者持續(xù)保持正確的(4)屏氣指導(dǎo)：頸部或胸部手術(shù)進(jìn)針時(shí)可能傷及胸膜以及患者在合適時(shí)間(一般在呼氣末或吸氣末)屏氣，以利術(shù)者進(jìn)針(5)病情觀察：腫瘤患者年齡多偏大及常有其他伴隨病(6)疼痛評估：術(shù)中按需評估并記錄疼痛分值，為治療提(7)并發(fā)癥的觀察：術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)穿刺部位皮膚燙傷、3.術(shù)后護(hù)理(1)病情觀察：術(shù)后向手術(shù)醫(yī)生詳細(xì)了解手術(shù)過程及術(shù)中(2)穿刺點(diǎn)的護(hù)理：注意觀察穿刺點(diǎn)有無滲血滲液或皮膚(3)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：觀察患者有無頭暈、頭痛、惡匯報(bào)醫(yī)生，配合做好處理。對于長期大劑量口服或外用阿片類(4)疼痛評估：術(shù)后定時(shí)評估并記錄疼痛分值，及時(shí)了解(5)健康教育：向患者解釋術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，指導(dǎo)(四)經(jīng)皮椎體成形術(shù)(3)俯臥位訓(xùn)練：向患者說明訓(xùn)練的目的及重要性，術(shù)前2.術(shù)中護(hù)理位及術(shù)式的錯(cuò)誤；由于CT檢查床較窄，護(hù)士需全程陪同，防止(3)病情觀察：保持靜脈通路通暢，手術(shù)過程中要注意傾聽患者的主訴，密切觀察其面色、呼吸、血壓及心率的變化，有無胸痛、咳嗽及肢體反射情況，如出現(xiàn)心悸、氣促、惡心、嘔吐、下肢麻木、觸電性疼痛等異常情況，應(yīng)立即并配合醫(yī)生做好處理。(4)骨水泥的調(diào)配和使用：在無菌條件下按要求調(diào)制骨水分鐘向醫(yī)師報(bào)告一次，使其掌握注入時(shí)機(jī)，檢測骨水泥可拔出絲，成牙膏狀時(shí)即可進(jìn)行注射，當(dāng)一個(gè)注射器內(nèi)骨水泥注射完3.術(shù)后護(hù)理(1)病情觀察：術(shù)后向手術(shù)醫(yī)生詳細(xì)了解手術(shù)過程及術(shù)中(2)穿刺點(diǎn)的護(hù)理：注意觀察穿刺點(diǎn)有無滲血滲液，保持術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗生素3～5天。(3)體位護(hù)理：術(shù)后臥硬板床，絕對臥床2小時(shí)，協(xié)(4)飲食護(hù)理：飲食宜清淡，避免刺激性食物，給予易消(5)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：患者術(shù)后可能出現(xiàn)骨水泥外呼吸困難、胸痛、暈厥或休克等，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，配合做好(6)疼痛評估：術(shù)后定時(shí)評估并記錄疼痛分值，及時(shí)了解4.健康教育(1)幫助患者學(xué)習(xí)簡單的疼痛評估方法，讓患者積極參與(2)術(shù)后3～5天開始教會(huì)患者學(xué)習(xí)腰背肌鍛煉的方法，出(五)放射性粒子植入術(shù)1.術(shù)前護(hù)理(1)心理護(hù)理：向患者及家屬耐心解釋該項(xiàng)治療的原理、方法，說明該手術(shù)的必要性、優(yōu)越性及可能出現(xiàn)的不適感(穿刺加治療信心、使患者在最佳心理狀態(tài)下接受治療。(3)屏氣訓(xùn)練：向患者說明訓(xùn)練的目的及重要性，有目的地訓(xùn)練患者平靜呼吸下屏氣，以便術(shù)中患者能更好的配合手術(shù)。2.術(shù)中護(hù)理(1)體位護(hù)理：患者取合適體位，根據(jù)病灶的位置，兼顧最或俯臥位于手術(shù)床上，四肢同定在患者舒適的位置上。(2)病情觀察：保持靜脈通路通暢，手術(shù)過程中要注意傾疼痛影響體位固定及治療的準(zhǔn)確。3.術(shù)后護(hù)理(1)病情觀察：術(shù)后向手術(shù)醫(yī)生詳細(xì)了解手術(shù)過程及術(shù)中(2)穿刺點(diǎn)的護(hù)理：預(yù)防出血，注意觀察穿刺點(diǎn)有無滲血(3)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：患者術(shù)后可能出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出(5)術(shù)后放射防護(hù)：①患者與患者之間的防護(hù)：接受粒子植入手術(shù)的患者術(shù)后盡量居住單人房或集中在同一病房；無條患者的輻射。②家屬與患者之間的防護(hù)：囑家屬盡量保持在1米以上的距離陪護(hù)患者，孕婦及兒童不宜接觸患者；③醫(yī)護(hù)人員與患者之間的防護(hù)：各種治療護(hù)理應(yīng)集中進(jìn)行，縮短受照射(6)術(shù)后隨訪：術(shù)后2個(gè)月復(fù)查CT、MRI,了解腫瘤改變情4.健康教育(1)幫助患者學(xué)習(xí)簡單的疼痛評估方法，讓患者積極參與步驟評估實(shí)施鎮(zhèn)痛5.相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查3.運(yùn)用多種方法分散注意力30分鐘再次評估；疼痛評分≥4分，30分鐘評估2～4小時(shí)評估一次(清醒狀態(tài))3.對于疼痛評分≥4分的患者，及時(shí)告知醫(yī)生，并迅速采取措施進(jìn)行止痛1.用通俗易懂的語言向患者解釋引起疼痛的原因以及常用的止痛方法，鼓勵(lì)患者和家屬參與3.WHO三階梯止痛