便秘診療常規(guī)

便 秘一、概述便秘是由多種疾病的病理過(guò)程引起的一種復(fù)雜的癥狀，主要是對(duì)排便困難及排便次數(shù)減少狀態(tài)而言。指因各種原因引起排便機(jī)制的障礙，在不用通便劑的情況下每周自發(fā)性排空糞便次數(shù)減少２次或２次以下，而且在４以上的時(shí)間內(nèi)有下列癥狀中兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：糞便質(zhì)硬或呈團(tuán)塊狀、排便費(fèi)力甚至需手指協(xié)助、便時(shí)肛門有堵塞感、便后不盡感。正常人的排便習(xí)慣有明顯的不同的人排便次數(shù)在每天３次到３天１次，其中每天１次每天３次３天１次者為。排出的大便應(yīng)軟而長(zhǎng)，便如柱，可盤曲３圈以上。如果太稀則不成形大便太干結(jié)則排便不順利甚至如羊糞狀，均為不正常而便秘指排便過(guò)程不順利包括以下三方面：①大便太少、太硬，排出太困難；②排便困難，伴有一些特殊的癥狀，如長(zhǎng)期用力排便、直腸肛門墜脹、便不盡感或者須用手法幫助排便；③７天內(nèi)排便少于２～３次。人群便秘發(fā)生率甚高，報(bào)道數(shù)據(jù)不一。在自訴有便秘癥狀的一般人群中，女性為，男性為，且發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加。老年人便秘患病率明顯增高。便秘不僅嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量，且作為誘因在結(jié)腸癌、胰腺癌、肝性腦病、早老性癡呆、乳腺疾病、痔、肛裂等疾病發(fā)病中有重要作用。急性心肌梗死、高血壓病患者尤其是老年患者）發(fā)生便秘，因糞便堅(jiān)硬，在用力排便時(shí)可發(fā)生某些意外。二、病因通常糞便中的水分過(guò)度吸收而變硬，尤其當(dāng)下消化道狹窄、閉塞腸梗阻）時(shí)，消化道內(nèi)壓升高引起腸管壁循環(huán)的障礙，使腸管生理功能降低和吸收功能減退，造成閉塞部位近側(cè)的腸管內(nèi)內(nèi)容物和氣體潴留。慢性便秘是指癥狀時(shí)間超過(guò)３個(gè)月。正常排便次數(shù)一般在每天２次到一周３次，因此每周排便少于３次被認(rèn)為是排便次數(shù)減少。排便時(shí)費(fèi)力是一種主觀癥狀因需要一定力量引發(fā)排便，故排便用力的閾值是主觀的、模糊的。一）繼發(fā)性便秘１．功能性因素）生活方式。進(jìn)食少、食物缺乏纖維素、習(xí)慣性少渣食物使大便減少，因各種原因如時(shí)間、地點(diǎn)、生活環(huán)境的改變，精神因素）抑制或忽略排便、活動(dòng)少、性生活過(guò)度等均引起便秘。）精神心理因素。流行病學(xué)調(diào)查顯示抑郁癥、強(qiáng)迫癥、人群便秘發(fā)生率高。２．器質(zhì)性因素）內(nèi)分泌或代謝性疾病。糖尿病、卟啉病、甲狀腺功能低下、高鈣血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、脫水等。一般認(rèn)為糖尿病、卟啉病引起神經(jīng)系統(tǒng)改變而導(dǎo)致便秘。近來(lái)研究表明糖尿病的便秘患者直腸黏膜中的物質(zhì)減少提示便秘可能與這種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的缺乏有關(guān)。上述其他內(nèi)分泌和代謝性疾病主要是影響平滑肌功能而引起繼發(fā)性便秘。）神經(jīng)系統(tǒng)疾病。中樞神經(jīng)疾病如脊髓損傷或腫瘤、腰椎間盤疾病、脊柱結(jié)核、帕金森病、多發(fā)性硬化、腦腫瘤、腦血管病，周圍神經(jīng)疾病如自主神經(jīng)疾病、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)節(jié)瘤等。腸神經(jīng)系統(tǒng)疾病如先天性巨結(jié)腸癥，其腸神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育停滯，并有一段長(zhǎng)度不等的結(jié)腸缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。因腸肌間神經(jīng)叢缺乏這些神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，阻礙了結(jié)腸的正常運(yùn)動(dòng)和肛門內(nèi)括約肌對(duì)直腸擴(kuò)張的反射性松弛。又如神經(jīng)源性慢性假性腸梗阻和長(zhǎng)期濫用瀉劑引起的便秘也與損害了腸神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。）肌病、遺傳性肛門內(nèi)括約肌病、系統(tǒng)性硬化、硬皮病、肌萎縮、淀粉樣變等，由于改變了結(jié)腸排空或直腸、肛門內(nèi)外括約肌的功能而引起便秘。）直腸肛門疾病。肛門狹窄、直腸膨出、孤立性直腸潰瘍等由于影響了肛門直腸的結(jié)構(gòu)而引起便秘；栓塞性內(nèi)痔、肛裂、肛周膿腫、脫肛等疼痛性病變可直接造成便秘。）結(jié)腸疾病。腸梗阻、手術(shù)后異常如腸黏連、結(jié)腸癌、惡性腫瘤的外部擠壓、憩室或缺血后結(jié)腸狹窄、子宮內(nèi)膜異位等影響了結(jié)腸的結(jié)構(gòu)或造成梗阻引起便秘。）盆腔疾病。腫瘤、盆底無(wú)力。３．醫(yī)源性因素）藥物副作用。應(yīng)用下列藥物可引起便秘作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腸神經(jīng)的藥物如阿片類藥抗驚厥藥鎮(zhèn)靜劑三環(huán)抗抑郁藥如阿米替林抗震顫麻痹藥如鹽酸金剛烷胺擬交感神經(jīng)藥如麻黃堿抗精神病藥如氯丙嗪直接作用于平滑肌的藥物如鈣離子通道阻滯劑如鹽酸維拉帕米抗膽堿能藥如顛茄改變腸腔內(nèi)容物成分的藥物如消膽胺利尿劑如呋塞米抗組胺藥如苯海拉明抗酸藥尤其是含鈣藥補(bǔ)鈣劑補(bǔ)鐵劑止瀉劑如洛派丁胺；非甾體抗炎藥如布洛芬化療藥如長(zhǎng)春花堿等。）肛腸外科手術(shù)。是因?yàn)橐韵戮C合因素常發(fā)生便秘，麻醉、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用使便意減低，術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間臥床活動(dòng)減少，進(jìn)食減少、纖維攝入減少，肛門局部疼痛不敢排便。二）特發(fā)性便秘若不存在上述引起便秘的原因即認(rèn)為是特發(fā)性便秘。根據(jù)其病理生理機(jī)制分為三種類型①慢傳輸型便秘即結(jié)腸無(wú)力②出口梗阻型便秘即盆底功能障礙型③合并以上二型特點(diǎn)的混合型。三、分類及分期１．根據(jù)病程可分為急性便秘和慢性便秘）急性便秘。指便秘的持續(xù)時(shí)間不足３個(gè)月者，分為功能性便秘和器質(zhì)性便秘。前者包括食物和生活變化引起的單純性便秘、神經(jīng)性便秘、藥物性便秘及因肛門疼痛不敢排便的；后者則因消化道狹窄、閉塞、急性代謝異常及中毒性便秘。）慢性便秘。指持續(xù)３月的持續(xù)性或間歇性便秘，也包括功能性便秘和器質(zhì)性便秘。前者較常見，多為習(xí)慣性便秘。２．根據(jù)病因可分為繼發(fā)性便秘和特發(fā)性便秘便秘作為一種癥狀，可由許多原因引起，如平滑肌源性、神經(jīng)源性、全身和內(nèi)分泌疾患以及電解質(zhì)失調(diào)等，稱為繼發(fā)性便秘。特發(fā)性便秘一般分為結(jié)腸傳輸功能障礙型便秘和出口性梗阻型便秘，前者是因?yàn)榇竽c的功能降低造成便的運(yùn)送不充分而引起便秘，而后者是作為出口肛門的功能降低引起的。特發(fā)性便秘分為：）慢傳輸型便秘。結(jié)腸運(yùn)行異常緩慢盆底肌功能正常。）盆底肌功能不良。，結(jié)腸運(yùn)行異常緩慢、盆底肌功能異常。）腸激惹綜合征，結(jié)腸運(yùn)行和盆底肌功能均正常由于缺乏更確切的命名，定名為綜合征。此類便秘多不需要手術(shù)治療，而采用內(nèi)科治療。３．根據(jù)功能性便秘的病理生理改變，分為機(jī)械性閉塞性便秘、遲緩性便秘、痙攣性便秘及直腸性便秘四、臨床表現(xiàn)１．癥狀患者左下腹有脹壓感覺(jué)，下腹痙攣性疼痛，腹部脹滿或胸腹悶脹不適，欲便不暢，糞塊干燥堅(jiān)實(shí)。慢性便秘者，有食欲減退、口苦、噯氣、氣脹、多屁、頭痛、頭昏、疲乏無(wú)力等。此外，便秘還常合并以下癥狀：）糞嵌頓。多量而堅(jiān)硬的糞塊停滯嵌塞在直腸內(nèi)不能排出，稱為糞嵌頓。嵌頓的糞便在細(xì)菌作用下，周圍可產(chǎn)生液化便而不時(shí)排出肛外，稱為假性腹瀉，亦即中醫(yī)學(xué)中的熱結(jié)旁流現(xiàn)象。）糞石癥。糞便或糞便中的異物如果核瓜子皮等在消化道內(nèi)滯留過(guò)久被鈣化而形成球狀堅(jiān)硬的糞塊稱為糞石癥。常見于慢性便秘巨結(jié)腸癥下部結(jié)腸腫瘤乙狀結(jié)腸狹窄也可發(fā)生。）宿便性潰瘍。由于糞便停滯的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，壓迫腸壁而發(fā)生結(jié)、直腸壁潰瘍稱為宿便性潰瘍。常見于惡病質(zhì)或長(zhǎng)期臥床的患者。）痔、肛裂、肛竇炎等肛門直腸疾病也常被認(rèn)為是便秘的并發(fā)癥。有人認(rèn)為，慢性便秘還可能因糞便滯留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，致腸內(nèi)容物發(fā)酵腐爛，產(chǎn)生過(guò)量的有害氣體二氧化碳、甲烷、吲哚、硫化氫等）和有害物質(zhì)乳酸、乙醇、硫化氫、酚、氨、組胺等，而引起所謂的自身中毒現(xiàn)象，出現(xiàn)如頭痛、頭重、易于疲勞、全身無(wú)力、精神渙散、食欲減退、腹部脹滿、心悸、貧血、眩暈等癥狀，甚至有人認(rèn)為長(zhǎng)期便秘可能會(huì)早衰。２．體征便秘本身無(wú)特殊體征，如多日未排便，積留的糞便過(guò)多，則可在乙狀結(jié)腸處觸及包塊。直腸指診可發(fā)現(xiàn)堅(jiān)硬的糞塊堵塞直腸或發(fā)現(xiàn)肛門括約肌痙攣、松弛等，也可發(fā)現(xiàn)有無(wú)痔瘡、癌腫和直腸炎性狹窄等。腹部可有脹氣。物理學(xué)檢查時(shí)要特別注意腹部硬塊、包塊、腹部蠕動(dòng)波及腸鳴音亢進(jìn)等機(jī)械性腸梗阻的體征，以除外部分腸梗阻的疾病。并重視神經(jīng)、皮膚、內(nèi)分泌和代謝性疾病體征的發(fā)現(xiàn)，并聯(lián)系便秘考慮診斷。五、診斷要點(diǎn)１．病史與癥狀要有針對(duì)性地詳細(xì)了解有關(guān)便秘的癥狀與病程，根據(jù)便秘的癥狀，可推測(cè)患者便秘的類型：排便頻率異常期間有無(wú)腹痛、腹脹或不適感等，若這類癥狀明顯提示有ｓ可能；排便時(shí)間延長(zhǎng)并感到非常費(fèi)力，肛門直腸部墜脹感提示病變可能在肛門直腸，有盆底功能障礙；詢問(wèn)伴隨癥狀和疾病、用藥特別是引起便秘的藥物）情況、精神心理狀態(tài)等。尤其注意有無(wú)以下癥狀：便血、貧血、發(fā)熱、消瘦、腹痛和腹部腫塊等。２．體格檢查肛門直腸指檢有助了解有無(wú)糞便嵌塞、肛門直腸病變，應(yīng)觸診肛管各方位，注意有無(wú)觸痛、波動(dòng)感及腫瘤；肛門指診也可粗略估計(jì)肛門括約肌的靜息緊張度，擠壓可估計(jì)其緊張性的加強(qiáng)。受擠壓時(shí)肛門外括約肌緊張性增強(qiáng)，而內(nèi)括約肌不變。內(nèi)括約肌上方是恥骨直腸肌，在擠壓時(shí)可觸摸到正好位于檢查者的示指和拇指之間。若沿恥骨直腸肌有局限性觸痛提示有恥骨直腸肌痙攣綜合征。然后要求患者極力模仿排便動(dòng)作，判斷恥骨直腸肌是否有矛盾性收縮，若有意味著有功能性出口梗阻。同時(shí)可觀察盆底是否下垂。通過(guò)肛門指診可教會(huì)患者排便時(shí)如何協(xié)調(diào)地用力，方法是在檢查時(shí)，對(duì)患者要求試著排出醫(yī)生的手指３．常規(guī)檢查及特殊檢查血常規(guī)、糞便常規(guī)及隱血試驗(yàn)、生化代謝檢查。常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查和Ｘ線鋇劑灌腸造影檢查，這些檢查可以鑒別特發(fā)性便秘和繼發(fā)性便秘，有助于除外腸道器質(zhì)性病變。對(duì)慢性便秘患者，酌情選擇以下特殊檢查，有助于鑒別特發(fā)性便秘中的慢傳輸型便秘和盆底功能障礙型便秘，慢傳輸型便秘和便秘型腸易激綜合征。特殊檢查如下：）胃腸傳輸時(shí)間，最常用來(lái)評(píng)估結(jié)腸傳輸能力的方法是不透線的標(biāo)志物法。根據(jù)標(biāo)志物分布有助于判斷便秘的類型只需ｈ的掃描時(shí)間即可判斷是否是慢傳輸型便秘。這種檢查價(jià)格低廉，在一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可進(jìn)行，而且重復(fù)性好，適于以便秘為主要癥狀的各種患者檢查。）肛門直腸測(cè)壓。常用多導(dǎo)測(cè)壓管插入肛門灌注式測(cè)壓法分別測(cè)定肛門括約肌靜息壓、肛門外括約肌的收縮壓和力排時(shí)的松弛壓，直腸內(nèi)注氣后有無(wú)肛門直腸抑制反射，檢測(cè)直腸感覺(jué)功能和直腸壁的順應(yīng)性等。有助于評(píng)估肛門括約肌和直腸有無(wú)動(dòng)力和感覺(jué)功能障礙。）氣囊排出試驗(yàn)。直腸內(nèi)置入一個(gè)充滿氣或水的氣囊后令受試者排出，無(wú)論取蹲位或側(cè)位，氣囊不能在ｎ內(nèi)自肛門排出為異常。此法是一種簡(jiǎn)單實(shí)用的排便功能障礙的篩選方法，也可作為恢復(fù)盆底功能訓(xùn)練方案的一部分。）排糞造影。檢測(cè)排糞功能和肛門直腸角的變化。排糞功能可以通過(guò)閃爍顯像法或線攝片來(lái)評(píng)定。）其他檢查。結(jié)腸壓力檢測(cè)盆底肌電圖肛門超聲內(nèi)鏡檢查等。六、鑒別診斷對(duì)便秘時(shí)間短，便中伴膿血，體重下降，食欲不振，應(yīng)與大腸癌相鑒別。便秘伴腹痛、嘔吐、發(fā)熱等，應(yīng)與腸梗阻相鑒別。通過(guò)直腸指診能將便秘與直腸異物、外來(lái)壓迫等作出鑒別。七、治療原則治療前首先應(yīng)根據(jù)患者的癥狀及臨床特點(diǎn)進(jìn)行正確的分類。搞清病因，有無(wú)巨結(jié)腸，上消化道是否正常，有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病變和肌病的證據(jù)，肛門直腸是否正常，有無(wú)盆底無(wú)力，有無(wú)直腸黏膜脫垂，有無(wú)直腸突出，有無(wú)腸套疊，有無(wú)孤立的直腸潰瘍，有無(wú)全身疾病如甲狀腺功能低下、高鈣血癥、精神疾病或心理障礙等。以便根據(jù)便秘類型確定治療方案，有針對(duì)性的個(gè)體化地進(jìn)行治療。對(duì)于近期飲食習(xí)慣或生活規(guī)律改變?nèi)缏糜?、出差）引起的便秘，可調(diào)整飲食和生活方式、適當(dāng)短暫服用瀉劑即可。慢性便秘應(yīng)采取綜合方法治療。一）一般治療調(diào)整生活方式，調(diào)整心理狀態(tài)以有助于建立正常排便反射。多飲水和果汁，尤其是平素飲水少、膳食中纖維素過(guò)少，活動(dòng)少的便秘患者，應(yīng)多鼓勵(lì)增加晨起一次性飲水量，增加植物性食物，如新鮮水果、蔬菜、豆類、面食。增加飲水量及膳食纖維有利于增加和保留糞便內(nèi)的水分，從而促使糞便變軟、體積增大。膳食纖維可加快胃腸通過(guò)時(shí)間。養(yǎng)成每天定時(shí)排便的良好習(xí)慣，加強(qiáng)排便反射訓(xùn)練，加強(qiáng)體育活動(dòng)。盡可能避免引起便秘的各種藥物。二）心理治療讓患者了解正常的排便生理，改變其忽視便意，隨意延長(zhǎng)排便時(shí)間的不良習(xí)慣，做到每日定時(shí)排便。保持心情愉快、舒暢，放松思想、解除焦慮也是治療便秘的前提保證。三）運(yùn)動(dòng)療法散步、慢跑、氣功、太極拳或扭轉(zhuǎn)腰、仰臥起坐、深呼吸等運(yùn)動(dòng)均有促進(jìn)消化和排便的作用。四）藥物治療宜針對(duì)各類型便秘的病理生理特點(diǎn)選擇用藥，避免濫用通便藥。部分患者由于療效不佳，濫用瀉劑，反而加重病情。治療便秘的常用藥物主要有以下幾類：１．瀉劑）容積性瀉劑。此類制劑可增加腸道內(nèi)容積，從而增強(qiáng)對(duì)腸道的刺激，達(dá)到通便的作用。纖維素在腸道內(nèi)可吸附水分，使糞便中水分增加、變軟，增加腸內(nèi)容物容量和腸道運(yùn)動(dòng)，從而易于排出。對(duì)于結(jié)腸正常而排便困難患者、腸易激綜合征患者給予富含纖維的食物是有用的，如麥麩或濃縮麥膠、甲基纖維素等。纖維素可以加進(jìn)日常飲料中。治療開始時(shí)，每天２次上下午各１次，用水或牛奶送服。以后纖維素的攝入量宜逐漸增加ｄ后酌情增減。此外，鹽類瀉劑如硫酸鎂、氫氧化鎂乳、磷酸鈉、硫酸鈉等均可在腸道形成高滲環(huán)境，吸收大量水分，并使結(jié)腸內(nèi)壓力升高，同時(shí)增加糞便含水量軟化糞便使腸內(nèi)容積增大。兩種作用聯(lián)合，刺激排便反應(yīng)，增加腸蠕動(dòng)而導(dǎo)瀉。）滲透性瀉劑。如乳果糖、山梨醇，每日服２次，每次。此類藥在腸道內(nèi)不吸收，經(jīng)結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌作用可代謝為乙酸或其他短鏈脂肪酸，從而促進(jìn)腸蠕動(dòng)，排便。該類制劑有致胃腸痙攣、腹部脹氣的副作用，因而使其作用受到一定限制。）潤(rùn)滑性瀉劑。如液狀石蠟、甘油、蓖麻油、麻仁潤(rùn)腸丸等?？诜擃愔苿┠軡?rùn)滑并刺激腸道、軟化糞便使之易于排出。適于便秘患者，尤其是老年患