【基礎(chǔ)】海綿竇血栓性靜脈炎

【根底】海綿竇血栓性靜脈炎海綿竇血栓性靜脈炎是非常嚴(yán)重且病死率較高的疾病，國內(nèi)報(bào)道多數(shù)是由鼻、面部三角區(qū)癤腫或蜂窩織炎引發(fā)，也有篩竇炎和蝶竇炎引起，少數(shù)為耳源性或其他原因所引起的。顏面部〔眼〕靜脈與海綿竇溝通示意圖海綿竇解剖特點(diǎn)：海綿竇系顱內(nèi)靜脈竇腹側(cè)群中的主要者，位于蝶竇兩側(cè)，左右各一，竇內(nèi)有多數(shù)纖維組織，使竇腔形成海綿狀間隙，因此而得名。在兩側(cè)海綿竇的前后，由環(huán)竇(海綿間竇)互相交通。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ (12、支)及第Ⅵ腦神經(jīng)均在海綿竇外側(cè)部通過，第Ⅱ腦神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈那么在其前方經(jīng)過。海綿竇的前方接受眼上靜脈及眼下靜脈來的血液。前方經(jīng)巖上竇將血液輸至橫竇；經(jīng)巖下竇通至頸靜脈球。下方經(jīng)翼叢輸出至頸內(nèi)靜脈，上方接受大腦中靜脈及腦下垂體靜脈的血液。眼上靜脈與眼下靜脈接受面前靜脈來的血液，面前靜脈又接受外鼻部和上唇來的血液。翼叢接受咽及上頜部來的血液。上述靜脈與海綿竇的聯(lián)系有輸入和輸出之分，但因頭面部靜脈無瓣膜，血液可上下流動(dòng)，為重要臨床特點(diǎn)。海綿竇與其它顱內(nèi)靜脈竇的溝通示意圖【病因】海綿竇血栓栓塞與顱內(nèi)其他靜脈竇病變相同，有原發(fā)性和繼發(fā)性(化膿性)血栓形成兩種，多以后一種為主。①面部、口唇、頭部、眼界、咽喉等組織的癤腫經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移而1/81來；②由眼眶峰窩織炎向后伸延至海綿竇；③其他組織的感染如乳突炎、副鼻竇炎經(jīng)過側(cè)竇或血運(yùn)至海綿竇。致病菌致病細(xì)菌多數(shù)病例系由頭面部化膿性病灶所并發(fā)，尤以面部及外鼻癤腫為多見，其致病菌多為金黃色或白色葡萄球菌。由中耳炎或其他病引起者，那么病菌不定。2.各種化膿性炎癥的處理不當(dāng)所致，如鼻前庭或上唇癤腫，由于擠壓或?yàn)E用手術(shù)等，使細(xì)菌侵入周圍組織及靜脈中，蔓延至海綿竇。其次為治療失時(shí)，使炎癥擴(kuò)展。眶周靜脈與顱內(nèi)靜脈溝通示意圖感染途徑：1.前鼻孔或上唇的膿毒性病灶(癤、癰或蜂窩織炎)沿鼻外靜脈或上唇靜脈進(jìn)入面前靜脈，再沿內(nèi)眥靜脈、眼上或眼下靜脈進(jìn)入海綿竇。因系輸入徑路，血流順向，所以感染蔓延迅速。一般在2-3d內(nèi)即發(fā)生。2.由耳部化膿性病灶(急、慢性化膿性中耳炎、乳突炎、迷路炎等)破壞骨壁，侵入乙狀竇，沿橫竇再經(jīng)巖上竇至海綿竇。這些均為輸出徑路，血液逆流，由炎癥逐漸擴(kuò)大或血栓隨反流血液進(jìn)入海綿竇。所以發(fā)生時(shí)機(jī)較少，且時(shí)間亦較長，一般約在1-2星期左右，亦有長達(dá)3星期者。3.由口腔、鼻腔、咽腔及上下頜部化膿性病灶(如扁桃體周膿腫、上下頜骨骨髓炎、牙槽膿漏及鼻腔內(nèi)炎癥)經(jīng)翼叢逆流入海綿竇，因亦系輸出徑路，發(fā)生時(shí)機(jī)亦少。2/824.由眼眶內(nèi)感染或蝶竇蓄膿癥等直接破壞骨壁，侵入海綿竇。由腦膜炎繼發(fā)?！静±砩怼俊惨弧骋鸷＞d竇血栓形成的機(jī)制，視病因及感染徑路而異。由眼部靜脈感染者，因血流順向，可由細(xì)菌或帶菌血栓隨血流進(jìn)入海綿竇內(nèi)，先發(fā)生脈管炎，內(nèi)皮脫落，繼之因血液停留而形成血栓。如感染來自巖上、下竇，雖血流逆向，但因遠(yuǎn)端阻塞，血液到達(dá)阻塞局部后，再反流，此時(shí)即將細(xì)菌或血栓送至海綿竇內(nèi)停留。由鄰接部位來的感染，先發(fā)生脈管外膜炎，漸次侵入內(nèi)膜，發(fā)生血栓。眶腔與顱腔通過眶上裂、視神經(jīng)管溝通示意圖〔二〕根據(jù)上述病理機(jī)制，而且海綿竇管腔小、迂回復(fù)雜，更易使血栓停留。血栓的大小不定，有先為壁性，僅使血流通過緩慢，后逐漸增大，以至完全阻塞，使眼部靜脈回流障礙，出現(xiàn)眼部病癥。這種帶有感染的血栓，可逐漸擴(kuò)大，進(jìn)入鄰接靜脈或其他靜脈竇，尤易沿環(huán)竇侵入對(duì)側(cè)海綿竇?！踩钞?dāng)血栓化膿時(shí)，那么形成海綿竇膿腫，由頸內(nèi)靜脈傳送至全身，引起支氣管肺炎、敗血癥或膿毒血癥。由局部炎癥擴(kuò)展，亦可形成硬腦膜外及硬腦膜下膿腫、腦膜炎及腦膿腫等，腦膿腫可由血行播散，常為多發(fā)性?！菜摹辰?jīng)過及時(shí)治療后，感染被控制，炎癥停止開展，血栓機(jī)化而逐漸吸收，血液又再溝通。屬壁性血栓者，尤易恢復(fù)血運(yùn)，使病癥消失。位于海綿竇周圍的腦神經(jīng)，可受炎癥涉及，發(fā)生變性，以視神經(jīng)最3/83易受累，雖經(jīng)治療，仍不易恢復(fù)，導(dǎo)致失明。眼球與腦通過視神經(jīng)溝通示意圖【臨床表現(xiàn)】發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)：①病變開始為單側(cè)，前額劇烈頭痛，三叉神經(jīng)分布區(qū)域痛覺過敏；②眼瞼水腫，結(jié)膜充血水腫，眶內(nèi)浸潤，膿腫形成；③原發(fā)灶病癥：由鼻癤或上唇癤腫引起者，先有鼻側(cè)及頰部紅脹及疼痛等，繼之出現(xiàn)典型的眼部病癥。因耳病引起者，先有乳突部腫脹及壓痛，繼發(fā)生側(cè)竇或橫竇血栓病癥。其他由口、鼻及咽腔病所致者，亦各有其相應(yīng)的臨床病癥；④眼球明顯前突，轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)無疼痛；⑤因竇腔炎癥腫脹，使視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及外展神經(jīng)等腦神經(jīng)受壓迫，發(fā)生上瞼下垂、瞳孔散大，眼球運(yùn)動(dòng)受限，視力減退或消失等病癥，乃至眼球固定，瞳孔對(duì)光反射消失。假設(shè)影響三叉神經(jīng)第1支，那么可發(fā)生眼痛、怕光、流淚及前額部疼痛。嚴(yán)重者使神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)角膜反射及周圍知覺消失。假設(shè)壓迫三叉神經(jīng)第 2支，那么有同側(cè)上頜部疼痛。⑥已為血栓完全阻塞時(shí)，首先出現(xiàn)眼部靜脈的循環(huán)障礙，發(fā)生典型的眼部病癥，如視力減退或消失，眼瞼下垂、腫脹，眼球突出和運(yùn)動(dòng)障礙，球結(jié)膜水腫及淤血，角膜混濁或潰瘍。⑦眼底檢查可見視盤水腫和視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張彎曲淤血。隨著炎癥的進(jìn)展，可發(fā)生眼眶蜂窩織炎或膿腫，視力減退乃至失明；⑧病變可迅速累及雙側(cè)眼眶，至水腫、浸潤等；⑨全身中毒病癥明顯，如體溫升高，脈快，白細(xì)胞增多；敗血癥癥4/84狀由于細(xì)菌進(jìn)入血液，發(fā)生寒戰(zhàn)、頭痛及嘔吐，同時(shí)出現(xiàn)弛張型高熱、出汗、脈搏頻數(shù)、呼吸迫促等敗血癥病癥，迅即衰竭，血培養(yǎng)陽性。血行感染可發(fā)生身體遠(yuǎn)處的化膿性炎癥，如支氣管肺炎、化膿性腦膜炎及腦膿腫等。血液中白細(xì)胞明顯增多，中性粒細(xì)胞增加，淋巴細(xì)胞減少。細(xì)菌培養(yǎng)常為陽性。⑩如向顱內(nèi)開展，炎癥可涉及巖上竇、巖下竇和大腦中靜脈等，那么形成其他靜脈竇栓塞、腦膜腦炎、腦膿腫等，表現(xiàn)為劇烈頭痛、頸強(qiáng)直和Kernig征〔+〕，腦脊液檢查白細(xì)胞增多，還可形成腦膿腫；如果膿栓流入頸靜脈，可引起肺栓塞、胸痛、肺炎或胸膜炎。此時(shí)腦膿腫病癥常被其他病癥所掩蔽，應(yīng)特別注意?！驹\斷】〔一〕膿毒血癥，寒戰(zhàn)高熱，頭劇痛?！捕郴紓?cè)眼瞼及結(jié)膜水腫，眼球突出、固定，甚至失明?！踩逞鄣嘴o脈擴(kuò)張和視乳頭水腫?！菜摹车冖裟X神經(jīng)麻痹病癥?！捐b別診斷】〔一〕根據(jù)病史、體征及眼部靜脈阻塞的典型病癥，以及展神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓，即可作出診斷。但應(yīng)與眼眶蜂窩炎區(qū)別，眼眶蜂窩織炎：瞳孔對(duì)光反射正常，無視盤水腫，疼痛劇烈。眼部病癥先發(fā)生于一側(cè)，迅速開展至對(duì)側(cè)，此時(shí)雖易診斷，但已貽誤搶救時(shí)機(jī)?！捕衬X脊液檢查對(duì)診斷有很大幫助。在腦脊液中可見大量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。血液培養(yǎng)可確定是否有敗血癥，亦可作為診斷依據(jù)之一。此外，對(duì)緩慢發(fā)生眼球突出的診斷比擬困難。 須與惡性突眼癥、5/85頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺等相鑒別，后者有搏動(dòng)，且于壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，搏動(dòng)消失。【治療】海綿竇血栓性靜脈炎，曾被認(rèn)為不治之癥，但自磺胺藥和抗生素應(yīng)用以后，治愈率大大地提高。同時(shí)，對(duì)于鼻面部癤腫忌摩擦、擠壓及濫行切開已為眾多人們的衛(wèi)生常識(shí)所知曉，因此發(fā)病率也就明顯地降低。但對(duì)于已發(fā)生的海綿竇血栓性靜脈炎，尤其是病癥體征不典型者，應(yīng)盡早足量地應(yīng)用抗感染藥物，控制病灶感染擴(kuò)散?！惨弧晨刂聘腥緫?yīng)用大量抗生素。此病的致病菌多為葡萄球菌，且具有抗藥性，常合并其他細(xì)菌混合感染，應(yīng)積極采取原發(fā)鼻竇炎病灶分泌物進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)或寒戰(zhàn)高熱期作血培養(yǎng)，以選擇敏感抗生素。并配合能滲透血腦屏障的藥物(如磺胺嘧啶、氯霉素等)。目前多項(xiàng)選擇用8內(nèi)酰氨類抗生素靜滴，青霉素800萬～2000萬單位/d，氨芐西林6-10g/d。重癥者可酌情應(yīng)用第二代頭孢菌素頭孢呋辛 4～6g/d或第三代頭孢菌素頭孢哌酮 4～8g/d、頭孢噻肟 3～6g/d。對(duì)厭氧菌感染可加用甲硝唑、替硝唑、奧硝唑。并發(fā)腦膜炎者，可在鞘內(nèi)注射，但用藥濃度不宜過高，青霉素濃度每毫升10000單位，配合使用磺胺劑。按每種抗生素在體內(nèi)的血峰濃度決定給藥時(shí)間，才能有效地控制感染。〔二〕去除原發(fā)病灶對(duì)系鼻竇原發(fā)病灶，應(yīng)待急性期全身病癥控制后，酌情行感染灶的根治性手術(shù)。但對(duì)鼻面部癤腫引起者，應(yīng)待炎癥局限化后，方可再作進(jìn)一步處理，6/86以免細(xì)菌再度進(jìn)入血流?！踩撤乐寡〝U(kuò)散抗凝血?jiǎng)﹥H可防止血栓繼續(xù)擴(kuò)大和蔓延有一定效果，但對(duì)已形成的血栓并無影響，所以應(yīng)在早期應(yīng)用始有效果。假設(shè)應(yīng)用不當(dāng)，反而引起危險(xiǎn)的出血現(xiàn)象，故須慎重。常用抗凝血?jiǎng)楦嗡?，其作用機(jī)制復(fù)雜，包括抵抗凝血酶，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟负拖“宓哪饔?。同時(shí)亦影響其他酶的活動(dòng)，特別為抑制透明質(zhì)酸酶的活性。此藥經(jīng)靜脈注射后，即刻發(fā)生作用，但有效時(shí)間較短，需3-4h注射一次，每次500單位，每天總量為25000單位，或每24h以10000-12000單位加在1000ml的5%葡萄糖液或生理鹽水中作靜脈滴注，開始20gtt/min，以后保持在25～30gtt/mi。應(yīng)用時(shí)，須維持凝血時(shí)間在30～60min內(nèi)(李白法)，假設(shè)凝血時(shí)間超過1h以上，那么有嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)。這時(shí)可于靜脈內(nèi)注射硫酸魚精蛋白(protaminesulfate)，其劑量為1-1.5mg可中和100單位的肝素。每次注射量不得超過50mg。注射時(shí)應(yīng)緩慢，約需lOmin，注射器勿用堿性物質(zhì)消毒?！菜摹持С旨皩?duì)癥療法，可按具體情況決定，如反復(fù)小劑量輸血，糾正水電解質(zhì)平衡，輸血清白蛋白、水解蛋白、大量維生素，以增強(qiáng)肌體抗感染能力?！参濉呈中g(shù)療法海綿竇部位較深，且為多囊性，手術(shù)比擬困難，但在化膿時(shí)，可以考慮董民聲介紹的經(jīng)眼眶的眶尖引流術(shù)。在內(nèi)眥直上 7mm沿眶內(nèi)側(cè)壁稍向下與水平線成15。刺入約5cm，直達(dá)海綿竇最前端，試抽有無膿液，確診后在局7/87麻下，在眼球內(nèi)上方結(jié)膜穹隆部作小切口，用細(xì)長蚊式鉗沿眶內(nèi)壁深入 4cm，向眶尖作鈍性別離，以排出膿液，