萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國專家共識

萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國專家共識（一）萬古霉素作為第一個(gè)問世的糖肽類抗生素已廣泛用于治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MR他革蘭陽性菌感染?萬古霉素上市5年來隨著臨床醫(yī)師對金黃色葡萄球菌感染認(rèn)識的深感染人群的多樣化特別是對不同人群中萬古霉素藥代動(dòng)力學(xué)差異認(rèn)知的加如何科學(xué)?合理?規(guī)范化地使用萬古霉素已成為臨床迫切需要解決的問題?20《中國新藥與臨床雜志》發(fā)表了“萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識”為進(jìn)一步規(guī)范和優(yōu)化萬古霉素在不同人群中的合適劑量來自感染科?呼吸科?腎內(nèi)科?血液科?重癥醫(yī)學(xué)?微生物學(xué)和臨床藥理方面的專家再次共同討論起草了“萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國專家共識”以下為萬古霉素臨床應(yīng)用劑量的建議供臨床醫(yī)師參考?一?量一一般原則天2每,12按?體質(zhì)量?病情嚴(yán)重程度適量增減?根據(jù)20美國感染病協(xié)會(huì)MRS指南推薦萬古霉素給藥劑量為每次15~20依據(jù)實(shí)際體質(zhì)量計(jì)算,8~1給次?單次劑量不超過2劑量一般不超過4?劑量給藥時(shí)應(yīng)監(jiān)測腎功能和血藥濃度?為降低相關(guān)不良反應(yīng)如紅人綜合征?低血壓等古霉素的輸注速率應(yīng)維持在10~15mg/min(1000間mg1?輸注過快或劑量過大出現(xiàn)紅人綜合征,或發(fā)生過敏反應(yīng)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)較高可延長輸注時(shí)間至2用負(fù)荷劑量前給予抗組胺藥?肥胖患者因需要?jiǎng)┝扛筝斪r(shí)間應(yīng)維持在2~?建議萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)保持在10對于MRS引起的復(fù)雜感染及重癥感染患者建議將萬古霉素血藥谷濃度維持在15~20?mg/L二負(fù)荷劑量對于重癥感染患者首劑負(fù)荷劑量有助于萬古霉素迅速達(dá)到理想的血藥谷濃度并有效治療疾病?適用人群重癥感染如血流感染?腦膜炎?重癥肺炎及感染性心內(nèi)膜炎等患者?負(fù)荷劑量:25~30量計(jì)算?三萬古霉素在各系統(tǒng)感染中的使用及療程?呼吸系統(tǒng)感染萬古霉素在呼吸系統(tǒng)感染中主要用于MR青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PN藥革蘭陽性球菌的治療?美國相關(guān)研究表明金黃色葡萄球菌在醫(yī)院呼吸機(jī)獲得性肺炎及醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎中檢出率均>4,獲得性肺炎為25國醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎中MRS占金黃色葡萄球菌的56.中國臺灣醫(yī)院呼吸機(jī)獲得性肺炎中MRS占金黃色葡萄球菌的73?美國社區(qū)獲得性肺炎中MRS檢出率較低為所有病原菌的2.RS占金黃色葡萄球菌的比例為60?我國PNSP生率兒童高于成人,2國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(CHI示在兒童及成人中檢出率分別為29.77.%,20有所上升?凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌在呼吸道感染中所占比例存在爭議一般認(rèn)為極少引起呼吸道感染?療程對于醫(yī)院獲得性或社區(qū)獲得性MRSA肺炎推薦療程為7~2具程依據(jù)感染程度和治療反應(yīng)決定??血流感染:CHI生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示血流感染的病原菌以革蘭陽性菌為主占所有致病菌的54%~?醫(yī)院獲得性血流感染的革蘭性菌要凝固陰性萄菌?金黃色葡球菌?腸球菌等?耐藥葡萄球菌腸球已為醫(yī)內(nèi)血感最常的病菌?療程非復(fù)雜性血流感染成年患者推薦療程至少為周復(fù)雜性血流感染患者依據(jù)感染的嚴(yán)重程度建議療程4?非復(fù)雜性血流感染的定義為患者細(xì)菌血培養(yǎng)結(jié)果陽性但無心內(nèi)膜炎無植入假體治療2~后培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰經(jīng)有效治療后72熱退無遷移性感染灶?復(fù)雜性血流感染則定義為血培養(yǎng)陽性且不符合上述復(fù)性感標(biāo)準(zhǔn)?治療評估時(shí)機(jī)由于MRS的中位清除時(shí)間為7~對續(xù)存在血流感染的患者多數(shù)專家建議治療7依據(jù)患者臨床治療反應(yīng)?萬古霉素血藥谷濃度?微生物學(xué)結(jié)果如藥物敏感等評估藥效并決定是否更換治療方案.?心血管系統(tǒng)感染感染性心內(nèi)膜炎的常見病原體因疾病不同而呈現(xiàn)出多元化狀?自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎病原體通常為草綠色鏈球?葡萄球菌和腸球菌靜脈吸毒者感染性心內(nèi)膜炎常見病原體為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MS原菌少見人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎?起搏器或除顫器感染?化膿性心包?心室輔助裝置相關(guān)感染等均以金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌常?早發(fā)型術(shù)后個(gè)月以內(nèi)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎常見感染病原體為表皮葡萄球菌或金黃色葡萄球菌而晚發(fā)型術(shù)后個(gè)月以后常見病原體則為表皮葡萄球菌或草綠色鏈球菌?腸球菌?金黃色葡萄球菌等?療程感染性心內(nèi)膜炎成年患者萬古霉素的推薦療程至少周?注意①通常需要聯(lián)合治療②起搏器或除顫器感染患者必須去除裝置③對于心室輔助裝置相關(guān)性感染者建議對血液?傷口?導(dǎo)線?埋藏部位及泵盡可能做細(xì)菌培養(yǎng)④有手術(shù)指征者應(yīng)及時(shí)予以手術(shù)治療?樞神經(jīng)系統(tǒng)感染社區(qū)獲得性腦膜炎的主要病原菌為肺炎鏈球?腦膜炎奈瑟菌和流感嗜血桿菌其中肺炎鏈球菌包括青霉素中介的肺炎鏈球菌(PISP)青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PR?院獲得性腦膜炎尤其是顱腦手術(shù)后有腦室引流?腦部醫(yī)用裝置者主要病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌?金黃色葡萄球菌?不動(dòng)桿菌屬?克雷伯菌屬?其他腸桿菌科細(xì)菌?銅綠假單胞菌等?療程:MR膜炎推薦療程至少周腦膿腫?硬膜下積膿和硬脊膜下膿腫?細(xì)菌性海綿竇或靜脈竇栓塞等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染推薦療程4~6根據(jù)腦脊液常規(guī)?生物化學(xué)和病原學(xué)檢測指標(biāo)決定是否停藥?注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRS感染首選萬古霉素?青霉素高度耐藥的肺炎鏈球菌最低抑菌濃度(MIC)>1可選用萬古霉素單用或聯(lián)合利福平?β內(nèi)酰胺類藥物過敏或耐藥的組鏈球菌感染患者及氨芐西林耐藥或青霉素過敏的腸球菌感染患者可選用萬古霉素?萬古霉素常規(guī)劑量靜脈給藥在血d-1-1999/腦屏障存在炎性反應(yīng)時(shí)其腦脊液濃度為6.4~11可mg/L的治療濃度?少數(shù)情況全身治療效果不佳時(shí)可予萬古霉素5~20次腦室給藥?如單用效果不佳可聯(lián)合治療?在常規(guī)治療劑量無效的情況下可以考慮連續(xù)?大劑量地靜脈持續(xù)應(yīng)用萬古霉素即初始劑量15mg,0~60kd-1-1999/5.性粒細(xì)胞(A伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)性治療:A乏是指ANC<0./或預(yù)期之后48hAN/的患者?萬古霉素治療指征①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重膿毒癥證據(jù)②血培養(yǎng)檢出革蘭陽性菌不必等待最終鑒定和敏感性檢測結(jié)果③MRS或PRSP植④嚴(yán)重黏膜炎尤其是應(yīng)用氟喹諾酮類藥物預(yù)防者⑤胸部線片確診的肺炎⑥臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染如經(jīng)導(dǎo)管輸液時(shí)發(fā)冷或寒顫和導(dǎo)管出入部位周圍蜂窩織炎皮膚或軟組織感染?療程應(yīng)持續(xù)用于整個(gè)AN缺乏期間直至AN≥0.5×如臨床需要用藥時(shí)間可再延長?如未發(fā)現(xiàn)臨床或革蘭陽性菌感染證據(jù)時(shí)應(yīng)于給藥2停用?他復(fù)雜感染及外科預(yù)防骨關(guān)節(jié)感染?化膿性骨髓炎最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌,MR染首選萬古霉素?MRS骨髓炎患者推薦療程為至少8周部分專家建議聯(lián)合口服用藥繼續(xù)治療1~3月?成人化膿性關(guān)節(jié)炎最常見的病原菌也為金黃色葡萄球菌治療需全身應(yīng)用抗菌藥物并行關(guān)節(jié)引流推薦療程為3~4?皮膚及組織染?鏈球菌與金色葡萄菌是膚和組織染的見細(xì)菌?復(fù)雜性皮膚及軟組織感染患者如深部軟組織感染?手術(shù)或外傷傷口感染?大膿腫?蜂窩織炎?感染的潰瘍或燒傷等可考慮萬古霉素治療推薦療程為3~4?艱難梭菌感染(C?為患者每日排不成形糞便次或以上且糞便檢測艱難梭菌毒素陽性或培養(yǎng)產(chǎn)毒素艱難梭菌陽性或結(jié)腸鏡檢查或組織病理學(xué)證實(shí)為假膜性腸炎?CDI初始治療首選甲硝唑但重癥患者可首選萬古霉素口服,125mg/次每日次療程10~嚴(yán)復(fù)雜的CDI薦萬古霉素口服給藥若發(fā)生腸梗阻也可直腸給藥用或聯(lián)合甲硝唑靜脈滴注萬古霉素劑量為每次500g,4次口服或500g100mL氯0.9%每6次保留灌腸?CDI次復(fù)發(fā)治療方案通常與初次發(fā)作相同治療第次或以后的CDI發(fā)可選用萬古霉素?外科預(yù)防?MRS及凝固酶陰性葡萄球菌是心胸外科?血管外科?骨科?整形科及經(jīng)外手術(shù)致術(shù)手部位染的要病菌一?在MRS檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呷邕M(jìn)行人工材料植入手術(shù)如人工心臟瓣膜置換?永久性心臟起搏器置入?人工關(guān)節(jié)置換等考慮選用萬古霉素預(yù)防感染?推薦于術(shù)前1~預(yù)應(yīng)用萬古霉素1.或體質(zhì)量計(jì)算劑量(15~20?mg/kg)萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國專家共識二)二?特殊人群的推薦劑量一負(fù)荷劑量對于接受高通量血液透析的感染患者?兒科重癥感染患者心一等特殊人群推薦負(fù)荷劑量為20~25質(zhì)量計(jì)算應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況作相應(yīng)調(diào)整?二維持劑量功能減退患者萬古霉素體內(nèi)基本不代謝給藥劑量的90以原形經(jīng)腎臟清除?腎正古素t1/β為4~6萬古霉素t25~1早h,兒為4.3~2腎功能者萬古霉素t1/2β延長無尿患者萬古霉素平均t1/2β為7.但有個(gè)別報(bào)道長達(dá)17.8~?9.腎能減退患者在使用萬古霉素前需評估腎功能并根據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量見表?在新生兒口8?兒童ICU者?肥胖者?重癥患者等人群中的研究均證實(shí)對于部分患者(34%~用的萬古霉素劑量無法使其達(dá)到指南推薦的理想血藥谷濃度(10~20群中需要調(diào)整劑量?英國抗微生物化療學(xué)會(huì)(BS了一項(xiàng)劑量調(diào)整研究并證實(shí)按照表所推薦的萬古霉素劑量,可有71的患者萬古霉素血藥濃度維持在10~20之間沿用的萬古霉素-1 2劑量僅22達(dá)到該濃度曲線下面積(AUC)比值≥400患者比例也顯著升至87?腎功能應(yīng)用以下公式進(jìn)行評估即計(jì)算肌酐清除率(Cr)Cockcro公式:Ccr(mL/min×體質(zhì)量(k血肌酐值×K當(dāng)血清肌酐(S單位為mmoK=0.Scr位為mg/時(shí),K?女性患者上述計(jì)算結(jié)果再乘以0.患者需要把體質(zhì)量換算為理想體質(zhì)量進(jìn)-1 2?這個(gè)公式并不適用于高齡(80低齡?過胖?過瘦及截癱的患者?老年患者應(yīng)計(jì)算24小球?yàn)V過率(GF兒童患者則應(yīng)用Shwartz估腎功能?Shw:GFR(mL??min?1.73m-)=0cm,為血清肌酐(mg?dl)]透析患者的萬古霉素使用劑量應(yīng)征求腎內(nèi)科和或感染?？漆t(yī)師的會(huì)診意見進(jìn)行調(diào)整?低通量血液透析對萬古霉素清除很少給藥劑量為15~20每周1次,血液透析能清除約30%萬古霉素給藥劑量為負(fù)荷劑量15~20kg,析結(jié)束后給予500劑量?連續(xù)性腎臟替代治療如持續(xù)靜脈靜脈血液透析持續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過持續(xù)緩慢低效血液透析對萬古霉素的清除要遠(yuǎn)高于普通透析如連續(xù)12續(xù)靜崩卜靜脈血液透析可以清除55藥劑量為15~20mg24追加500g48追加1500?由于血液透析方式?透析時(shí)間?透析劑量?透析器膜的特性存在差異藥物濃度監(jiān)測是指導(dǎo)萬古霉素給藥方案及調(diào)整劑量的主要方法盡量使血藥谷濃度維持在15mg/L腹膜透析患者因全身感染需靜脈應(yīng)用萬古霉素治療時(shí)給藥劑量為每天500m?應(yīng)用萬古霉素治療由革蘭陽性球菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性感染腹腔給藥劑量一般為15~30間斷給藥方式荷劑量1000維持劑量25mg/L(續(xù)給藥方式?用藥頻率均為每5~7?體劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)萬古霉素血藥谷濃度和殘功能決定?童推薦萬古霉素的治療劑量是15mk,脈滴注?腎功能正?；純喝f古霉素每日劑量必須分次使用最佳藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測參數(shù)是其谷濃度在分次用藥至第次給藥前測定萬古霉素血藥谷濃度最佳值應(yīng)達(dá)到15~20mg/L,此時(shí)AUC/達(dá)到400,組織穿透力和臨床預(yù)后均可能明顯改善?年患者:以上患者在萬古霉素用藥前應(yīng)評估腎功能并根據(jù)腎功能結(jié)果給予合適劑量?有條件者應(yīng)在用藥期間對患者進(jìn)行血藥濃度及腎功能監(jiān)測,據(jù)量?三?維整一基于血藥谷濃度的調(diào)整萬古霉素血藥谷濃度是指導(dǎo)劑量調(diào)整最關(guān)鍵和最實(shí)用的方法應(yīng)在第次給藥前測定萬古霉素血藥濃度?既往推薦的萬古霉素維持治療血藥谷濃度在5~10mg年來國際上所有的指南和共識均建議萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)保持在10對于MRS引起的復(fù)雜及重癥感染如血流感染?腦膜炎?重癥肺炎及感染性心內(nèi)膜炎等議將萬古霉素血藥谷濃度維持在15~20L,足易導(dǎo)致侵襲性MRS感染如血流感染或重癥肺炎治療失敗率升高而更高的萬古霉素血藥谷濃度可顯著改善預(yù)后另外萬古霉素血藥谷濃度過低(<10mg/L)易誘導(dǎo)耐藥?美國感染病協(xié)會(huì)和美國醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)僅對以下人群推薦進(jìn)行血藥谷濃度監(jiān)測①應(yīng)用大劑量萬古霉素來維持其血藥谷濃度在15~20程較長的患者②腎功能減退?老年患者?新生兒等特殊群體③聯(lián)合使用其他耳?腎不良應(yīng)物者?二基于萬古霉素MI的治療指導(dǎo)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)公布的萬古霉素藥物敏感試驗(yàn)敏感折點(diǎn)為MIC≤2m?大部分腎功能正?；颊叨援?dāng)MIC1m予萬古霉素15~20每8~12可到理想的血藥谷