消化系統(tǒng)疾病-肝硬化的臨床診療

第四篇消化系統(tǒng)疾病

第五章

肝硬化住院病例

患者，男性，55歲。主訴：乏力，腹脹半年，加重1周。半年前開始乏力，腹脹，自服“酵母片”無效，未系統(tǒng)診治。自入院前1周開始癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱（體溫最高達38.5℃），遂于門診就診。發(fā)病以來，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，體重增加2kg。十年前體檢時發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性。無長期服藥史，無特殊嗜好。住院病例查體：T38.O℃，P96次/分，R20次/分，BP120/60mmHg。神志清，查體合作。慢性病容，鞏膜輕度黃染，頸部可見2個蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，叩診心界不大，心率96次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟無腫大，脾肋下3cm可及，移動性濁音（+），腸鳴音4次/分，雙下肢水腫。輔助檢查：血常規(guī)：血WBC5.5×109/L、N85%，L15%，Hb79g/L，Plt53×109/L。肝功能：ALT62U/L，AST85U/L，A/G=0.8，HBVDNA5.13×105。腹水檢查：外觀為黃色略混濁，比重1.016，WBC6.6×109/L，中性粒細胞72%，腹水細菌培養(yǎng)有大腸桿菌生長、抗酸染色（-），未見腫瘤細胞。假如你是接診這位患者的大夫：

1.你考慮這位患者患的是什么?。?/p>

2.病因、誘因是什么？

3.臨床表現(xiàn)呢？

4.如何治療？

這就是我們今天所要學習的內(nèi)容——概述肝硬化是一種由不同原因引起的慢性、進行性、彌漫性肝臟病變。主要病理改變?yōu)樵诟渭毎麖V泛壞死基礎(chǔ)上纖維組織彌漫性增生，并形成肝細胞再生結(jié)節(jié)及假小葉，導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)破壞。病變漸進發(fā)展，晚期出現(xiàn)肝功能減退和門脈高壓，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。病因1.病毒性肝炎我國肝硬化最常見的原因，主要為乙型，丙型，乙型和丙型或丁型肝炎病毒重疊感染可加速發(fā)展成肝硬化，甲、戊型肝炎不演變成肝硬化。2.慢性酒精中毒歐美國家最常見的原因，長期酗酒(每日攝入酒精80g,10年以上)，可引起酒精性肝炎、繼而發(fā)展為肝硬化。

3.非酒精性脂肪性肝炎。4.膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積性（原發(fā)性膽汁性肝硬化）和肝外膽管阻塞（結(jié)石或腫瘤）。5.藥物或化學毒物長期接觸磷、砷、氯仿、四氯化碳或服用甲基多巴、雙醋酚汀等，可引起中毒性肝炎，最終演變?yōu)楦斡不?.血液循環(huán)障礙慢性充血性心衰，縮窄性心包炎等。病因發(fā)病機制各種病因引起肝臟損傷，使肝星狀細胞激活，細胞外基質(zhì)合成增加、降解減少，膠原沉積導(dǎo)致肝竇血流受阻，營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運障礙，肝細胞廣泛壞死、再生、纖維組織增生，引起肝小葉正常結(jié)構(gòu)的破壞及假小葉形成。肝纖維化是肝硬化發(fā)生、發(fā)展的一個重要階段。早期的肝纖維化是可逆的，后期假小葉形成后是不可逆的。病理一、小結(jié)節(jié)型肝硬化結(jié)節(jié)大小相仿，直徑3＜ｍｍ，假小葉大小一致，過去稱為門脈性肝硬化。二、大結(jié)節(jié)型肝硬化亦稱壞死后性肝硬化，結(jié)節(jié)大小不等，最大的可達5cm或更大，假小葉大小不一。三、大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化。臨床表現(xiàn)一、代償期癥狀輕，無特異性；表現(xiàn)為乏力，食欲減退、腹脹、腹瀉等，不適或隱痛等，多呈間歇性，勞累后明顯；肝輕度腫大，輕壓痛；脾輕或中度腫大；肝功能正?；蜉p度異常。二、失代償期

主要有肝功能減退和門脈高壓兩類臨床表現(xiàn)。

１.全身癥狀消瘦，精神不振，肝病面容，皮膚干枯，低熱,口角炎，面頰小血管擴張。２.消化道癥狀腹脹、惡心、嘔吐等，進食蛋白質(zhì)或油膩飲食后易引起腹瀉，黃疸。３.出血及貧血牙齦及鼻出血，皮膚紫癜，月經(jīng)過多，消化道出血等。臨床表現(xiàn)4.內(nèi)分泌失調(diào)肝臟對雌激素、醛固酮及抗利尿激素的滅活減少，增多的激素通過負反饋機制，使雄激素、腎上腺糖皮質(zhì)激素減少，可出現(xiàn)：男性性欲減退、乳房發(fā)育、毛發(fā)脫落；女性月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)，不孕；肝掌，蜘蛛痣。臨床表現(xiàn)5.腹水腹水是肝硬化進展至失代償期的重要標志之一。主要與下列因素有關(guān)：

（1）門靜脈壓力升高；（2）血漿膠體滲透壓下降；（3）有效血容量不足；（4）其他因素：心房鈉尿肽活性下降、繼發(fā)性醛固酮增多、抗利尿激素增多等。6.脾大

因長期瘀血和脾單核巨噬細胞增生而腫大，常為中度增大；并發(fā)消化道大出血時脾臟可縮小；伴有脾功能亢進時，白細胞、紅細胞及血小板可減少，一般以血小板減少明顯。臨床表現(xiàn)7.側(cè)支循環(huán)開放食管下段和胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈擴張8.黃疸

肝細胞攝取、結(jié)合及排泄膽紅素的功能發(fā)生障礙；提示肝功能損害嚴重，表示肝細胞進行性、廣泛性壞死；預(yù)后較差。

食管靜脈曲張（重度）食管靜脈曲張（重度）并發(fā)癥一、食管胃底靜脈曲張破裂出血

大量出血可致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。二、感染

肝硬化患者免疫力低下，常可發(fā)生呼吸系統(tǒng)、胃腸道、膽道感染；易并發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥、結(jié)核性腹膜炎；出現(xiàn)腹水時常并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎。三、肝性腦病

是本病最嚴重的并發(fā)癥和最常見的死因。四、電解質(zhì)紊亂低鈉血癥、低鉀低氯血癥及代謝性堿中毒。五、原發(fā)性肝癌多發(fā)生在大結(jié)節(jié)型或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化基礎(chǔ)上。并發(fā)癥六、肝腎綜合征主要見于晚期肝硬化和急性肝功能衰竭患者。臨床表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥和血肌酐升高、稀釋性低鈉血癥。發(fā)生機制：門靜脈高壓，內(nèi)臟血管擴張，心輸出量不足致有效血容量減少，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)張力增高，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，腎皮質(zhì)血管收縮，腎臟血流量及腎小球濾過率下降；腎血管活性物質(zhì)合成減少；內(nèi)毒素血癥也引起腎血管收縮。病程初期腎臟損害多為功能性，后期可出現(xiàn)急性腎小管壞死。并發(fā)癥七、肝肺綜合征發(fā)生在嚴重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥；臨床為嚴重肝病、肺內(nèi)血管擴張、低氧血癥三聯(lián)征；發(fā)生機制：嚴重肝功能障礙時血管活性因子異常導(dǎo)致肺內(nèi)血管擴張，通氣/血流比例失調(diào)，氧彌散障礙及肺內(nèi)動靜脈分流，引起低氧血癥；患者多出現(xiàn)呼吸困難，尤在站位時明顯。并發(fā)癥實驗室和其他檢查

一、血常規(guī)不同程度的貧血，并發(fā)感染時白細胞升高，脾亢時常見白細胞和血小板減少。二、尿常規(guī)黃疸時尿膽紅素和尿膽原增加乙型肝炎肝硬化合并乙肝相關(guān)性腎炎時可有蛋白尿、管型尿或血尿。三、肝功能試驗代償期大多正常，失代償期多種異常。ALT升高，AST升高，AST/ALT>1白蛋白(A)下降，球蛋白(G)升高，A/G降低或倒置，γ球蛋白增多；凝血酶原時間(PT)延長，注射維生素K后不能糾正；血清膽紅素（結(jié)合膽紅素和總膽紅素）升高,持續(xù)升高提示預(yù)后不良；總膽固醇（特別是膽固醇酯）降低；血清膽堿酯酶（chE）下降；定量肝功能試驗吲哚氰綠（ICG）清除試驗異常；反映肝纖維化的指標單胺氧化酶（MAO）、血清Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白等增高。實驗室和其他檢查

四、免疫學檢查

1.病毒性肝炎標志物檢測陽性，有助于病因診斷。

2.血清自身抗體測定自身免疫性肝病可檢出抗平滑肌抗體、抗核抗體、抗線粒體抗體。

3.體液免疫檢查血清IgG、IgA、IgM均可增高，以IgG增高明顯且與γ球蛋白升高相一致。實驗室和其他檢查五、影像學檢查1.B超肝包膜不光滑，肝實質(zhì)回聲不均勻增強或呈現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，肝內(nèi)血管走行紊亂，肝靜脈狹窄、粗細不等；脾腫大、門靜脈擴張等門脈高壓癥的改變；腹腔積液時出現(xiàn)液性暗區(qū)。

2.X線檢查食管靜脈曲張時鋇餐見食管蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張時鋇餐可見菊花樣充盈缺損。3.CT肝葉比例失調(diào)、肝縮小、肝裂增寬、肝門擴大、肝臟密度不均，脾腫大、腹水等。實驗室和其他檢查六、胃鏡直接觀察食道胃底靜脈曲張的程度、范圍；判斷出血部位；鏡下止血。七、肝穿刺活檢對診斷有確診價值八、腹腔鏡檢查直接觀察肝；病變處可取活檢。實驗室和其他檢查九、腹水檢查一般為漏出液;并發(fā)自發(fā)性腹膜炎WBC常大于500×106/L，以中性粒細胞為主;腹水呈血性時，除考慮結(jié)核性腹膜炎外，應(yīng)警惕癌變，細胞學檢查有助于診斷。實驗室和其他檢查診斷一、失代償期肝硬化診斷不困難，主要依據(jù)為：病毒性肝炎、長期大量飲酒等可導(dǎo)致肝硬化的病史；有肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn)；肝功能檢查有血清蛋白降低、血清酶學異常、膽紅素增高及凝血酶原時間延長等改變；B超或CT檢查提示肝硬化；鋇餐或胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張；肝活組織檢查有假小葉形成。二、代償期肝硬化診斷比較困難對慢性乙型或丙型病毒性肝炎、長期大量飲酒者應(yīng)密切隨訪；注意B超改變及監(jiān)測其肝功能試驗；必要時肝穿刺活檢或腹腔鏡檢查。診斷（三）肝硬化并發(fā)癥的鑒別

上消化道出血：消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌。肝腎綜合征：慢性腎炎，腎盂腎炎等。鑒別診斷（一）肝脾腫大的鑒別主要與血液病、代謝性疾病、寄生蟲病等引起的肝脾腫大鑒別。（二）腹水的鑒別結(jié)核性腹膜炎，縮窄性心包炎，慢性腎小球腎炎等。

治療一、一般治療休息。飲食：高熱量，高蛋白，高維生素，易消化食物。肝性腦病者限制蛋白飲食。腹水者低鹽或無鹽飲食。食管胃底靜脈曲張者禁食粗糙食物。禁酒、慎用損害肝的藥物。二、對癥及支持治療病情重的患者可通過靜脈補充營養(yǎng)，糾正水-電解質(zhì)及酸堿平衡；腹水長期不消退、水腫、低蛋白血癥者可輸注血漿或白蛋白；視肝功能損害情況選用保護肝細胞和促進肝細胞再生的藥物。三、抗肝纖維化治療

丹參、蟲草菌絲、小柴胡湯、復(fù)方鱉甲軟肝片等具有抗肝纖維化作用。對早期肝硬化患者可能有一定療效。

治療四、腹水的治療（一）控制水和鈉鹽的攝入每日氯化鈉攝入量1.5～2.0g；水不超過1000ml；稀釋性低鈉血癥水限制在500ml內(nèi)。四、腹水的治療（二）利尿劑經(jīng)限納飲食和休息腹水仍不能消退者或腹水大量者需使用利尿劑；常用的利尿劑為螺內(nèi)酯（潴鉀）和呋塞米（排鉀），主張兩者合用，既可增強療效，又可減少不良反應(yīng)；過度的利尿會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征；利尿劑的應(yīng)用原則要：聯(lián)合、間歇、交替。治療四、腹水的治療（三）提高血漿膠體滲透壓

輸注血漿或白蛋白。

（四）難治性腹水的治療（1）排放腹水、輸注白蛋白；（2）自身腹水濃縮回輸；（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）。治療五、肝移植

六、門脈高壓癥的手術(shù)治療

目的是減少曲張靜脈的血流，降低門靜脈壓力及減輕脾功能亢進；多采取斷流、分流術(shù)和脾切除術(shù)等；肝功能損害嚴重伴黃疸或腹水者，手術(shù)死亡率較高。治療七、并發(fā)癥的治療1.食管胃底靜脈曲張破裂出血一般分三個不同階段的治療。(1)急性出血的治療：加強監(jiān)護、禁食、補充