糖尿病足病變課件

糖尿病足病變1編輯版ppt糖尿病足流行病學資料西方國家：5-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病是許多國家截肢首位原因。美國每年實施60000例非創(chuàng)傷性手術中50%為糖尿病患者2編輯版ppt糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。美國每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在糖尿病足病的治療上。截肢的醫(yī)療費用更高。美國平均費用為25000，瑞典43000美元。糖尿病足流行病學資料3編輯版ppt糖尿病足流行病學資料嚴重的足潰瘍使患者生活質量嚴重下降，而且治療相當困難，治療時間長，醫(yī)療費用高。St.Vincent聲明要求5年內歐洲糖尿病截肢率降低50%，美國衛(wèi)生部門要求在百忙之2000年以前，截肢率下降40%。4編輯版ppt糖尿病足流行病學資料糖尿病足病變是可防可治的。保守治療如獲成功，可以大大減少醫(yī)療費用，瑞典的資料是節(jié)省了80%的截肢費用。（不包括病人殘廢、失業(yè)、收入下降以及截肢帶來的其他影響）糖尿病足病變的及早發(fā)現(xiàn)、及早治療非常重要。5編輯版ppt糖尿病足病變的分類、分期常見的糖尿病足病變：潰瘍和壞疽少見的足病變：Charcot關節(jié)病和神經性水腫潰瘍可以深淺不一，伴或不伴有感染，壞疽可以是局部的，也可是整個足。6編輯版ppt糖尿病足病變的分類和分級糖尿病足潰瘍和壞疽的原因：病因分類：病情的嚴重程度分級：神經病變、血管病變、感染。神經性、缺血性和混合性。Wagner分級法7編輯版ppt糖尿病足的Wagner分級法0級：有發(fā)生潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍。1級：表面潰瘍，臨床上無感染。2級：較深的潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染3級：深度潰瘍，伴有骨組織病變、膿腫或骨髓炎。4級：缺血性潰瘍，局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。5級：全足壞疽。壞死組織可合并感染；合并神經病變8編輯版ppt足潰瘍和壞疽的高危因素神經病變：感覺、運動、自主周圍血管病變以往有足潰瘍史足畸形，如鷹爪足、Charcot足胼胝失明或視力嚴重減退并腎臟病變，特別是慢性腎功能衰竭老年人，尤其是獨立生活者不能觀察自己足的患者糖尿病知識缺乏用特殊尼龍絲檢查時，缺乏知覺9編輯版ppt糖尿病足病變的病因和危險因素周圍神經病變、缺血性血管病變和感染共同作用的結果。微循環(huán)障礙是病變的重要因素。吸煙、穿鞋不合適等危險因素。10編輯版ppt糖尿病足病變的其他危險因素有足潰瘍史和截肢史有視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經病變糖尿病基本知識缺乏生活條件較差老年11編輯版ppt糖尿病足病變的其他危險因素65歲以上的老人中有三分之一不能自行進行足的保護。Masson等發(fā)現(xiàn)，在新發(fā)生足潰瘍的患者中，只有不到25%的人認識到他們有發(fā)生足潰瘍的危險性，80%的患者未進行過足的檢查。Reiber等發(fā)現(xiàn)，從未接受過糖尿病教育的患者，他們的潰瘍導致截肢率增加兩倍。12編輯版ppt神經病變感覺神經病變----感覺減退或消失運動神經病變----肌肉萎縮、壓力改變自主神經病變----出汗少、皮膚開裂、

動靜脈短路開放都可促發(fā)糖尿病足潰瘍13編輯版ppt

血管病變動脈粥樣硬化、組織缺血感染--組織需氧和營養(yǎng)物質增加缺血性病變--局部缺氧與營養(yǎng)物質潰瘍--微循環(huán)不良缺血往往與神經病變、輕度的創(chuàng)傷或感染共同起著作用。大動脈阻塞性病變惡化原已存在的微血管異常。研究發(fā)現(xiàn)，下肢組織血液灌注下降者的足潰瘍往往不能愈合。14編輯版ppt

足的壓力異常身體壓力集中在跖骨頭、足跟和胼胝部分。壓力增高，角化細胞的活性增加，局部形成胼胝。胼胝形成又增加了壓力負荷，特別容易發(fā)生潰瘍。神經病變引起足部肌肉萎縮和壓力失衡。足的其他畸形：足趾外翻；Charcot關節(jié)病所致關節(jié)畸形；糖尿病有關的關節(jié)運動受限等。壓力異?？捎靡灶A測足潰瘍。文獻報道，28%的合并神經病變和足壓力異常者在2.5年隨訪期中發(fā)生足潰瘍，而壓力正常者無1例發(fā)生足潰瘍。截肢術后的對側截肢與壓力有關。15編輯版ppt糖尿病微循環(huán)病變吸煙高血脂高血壓糖尿病神經病變關節(jié)活動受限大血管病變運動感覺自主足步態(tài)異常感覺和本體覺下降動靜脈短路

骨科問題

Charcot關節(jié)病變足壓力增加組織供氧下降胼胝形成缺血感染潰瘍糖尿病足的發(fā)病機理16編輯版ppt糖尿病足潰瘍的感染足潰瘍合并感染，尤其是深部感染，容易導致截肢。表淺的感染---金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫：多種需氧的G+細菌、G-桿菌和大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬及厭氧菌如類桿菌屬、鏈球菌并存所致。糖尿病足潰瘍處分離得到的細菌，很難鑒別它們是致病菌還是共生菌。有些患者即使有嚴重的下肢感染，臨床上也可以無癥狀和無血液學的感染特征。17編輯版ppt糖尿病足潰瘍的檢查與治療認真評估所有的足潰瘍及其可能的原因神經病變、缺血性病變和感染因素的相對重要性不同致病因素，不同治療18編輯版ppt糖尿病足病變的有關檢查

臨床檢查

客觀檢查形態(tài)和畸形足趾的畸形足的X片跖骨頭的突起足的壓力檢查

Charcotji畸形胼胝感覺功能音叉振動覺Biothesiometer溫度覺溫度閾值測試尼龍絲觸覺運動功能肌萎縮肌無力電生理檢查踝反射自主功能

出汗減少，胼胝定量發(fā)汗實驗足暖，靜脈膨脹皮溫圖血管狀態(tài)

足背動脈搏動多普勒檢查蒼白、足涼、水腫TcPO219編輯版ppt一般治療控制高血糖水腫----利尿劑或ACEI治療(只要有水腫，所有的潰瘍均不易愈合，這與潰瘍的原因無關)20編輯版ppt神經性足潰瘍的處理仔細檢查雙足：典型的潰瘍發(fā)生于足的壓力承受點，特別是足跟和跖骨頭。潰瘍的周圍為胼胝。神經性潰瘍者可有其他的特征性改變，如Charcot關節(jié)病、足的皮溫高等。適當?shù)闹委煟?0%的神經性潰瘍可以愈合。處理的關鍵是要減輕原發(fā)病造成的壓力?？梢酝ㄟ^特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達到改變患者足壓力。潰瘍的處理，主張濕敷，有利于肉芽形成，另一些作者認為無此必要。難以治愈的足潰瘍，可采用一些生物制劑或生長因子類物質。足潰瘍愈合后，患者仍處于再發(fā)生潰瘍的危險中。應加強教育，教會患者如何保護足，學會選擇適合自己的鞋襪，定期看足醫(yī)等。21編輯版ppt缺血的處理認真檢查周圍動脈。即使對于典型的神經性病變患者，也要如此。足背動脈甚至腿部的動脈搏動減弱或消失。多普勒超聲檢查腿與足的動脈和測定踝-肱動脈血壓指數(shù)。踝-肱動脈血壓指數(shù)計算方法為踝動脈壓/肱動脈壓。正常比值>1.0。<0.6---下肢有嚴重的阻塞性病變。偶爾有明顯下肢動脈病變者，踝-肱動脈血壓指數(shù)是正常的。嚴重的缺血，或非創(chuàng)傷性檢查發(fā)現(xiàn)異常，應該行血管造影，因為部分血管病變是可以治療的，根據(jù)動脈阻塞的嚴重程度和范圍，采用血管成形術或遠端、近端血管搭橋術。22編輯版ppt糖尿病足潰瘍合并感染的處理探針檢查疑有感染的潰瘍。如發(fā)現(xiàn)竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎。取潰瘍底部的標本作細菌培養(yǎng)。X片可發(fā)現(xiàn)局部組織內的氣體--深部感染。平片上可見到骨組織被侵蝕---骨髓炎。99mTc骨掃描是敏感的，但Charcot關節(jié)病時骨對99mTc的攝取是增加的。111In標記的白細胞掃描能發(fā)現(xiàn)早期的感染，但不能鑒別軟組織病變和骨組織病變。核磁共振診斷技術似乎是敏感的、特異的，但有待于進一步證實。23編輯版ppt

感染的治療骨髓炎和深部膿腫者，常需住院。盡可能使血糖達到或接近正常。加強抗炎治療，采用三聯(lián)抗菌治療。藥物敏感試驗---采用合適得抗菌素。與外科醫(yī)生加強聯(lián)系與合作。24編輯版ppt感染的治療表淺的感染，可采用口服廣譜抗生素，不應單獨使用頭孢霉素或喹諾酮類藥物?？诜委熆梢猿掷m(xù)數(shù)周。深部感染，開始時應從靜脈給藥，以后再口服維持用藥數(shù)周(最長達12周)。結合一系列X片來了解治療的效果。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨組織和截肢。25編輯版ppt多學科的合作---預防糖尿病足病變糖尿病?？谱o士--糖尿病知識的普及教育。足病醫(yī)生隨訪患者的足并進行皮膚、指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護保健知識的教育指導患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套。?？漆t(yī)生加強糖尿病的控制。了解糖尿病足的危險因素?？刂苹蛳@些危險因素。如何來應付一些特殊的情況。如何來保護自己的足。什么情況下應及時看醫(yī)生26編輯版ppt糖尿病足保護教育的原則每天檢查足、穿合適的鞋穿鞋以前要看看鞋內有否異物防止燙傷，洗腳前先用手試水溫不要赤足定期看醫(yī)生戒除不良的生活方式如吸煙等27編輯版ppt糖尿病足的缺血性病變4期病變，應該行血管重建手術。休息時有疼痛的壞疽患者及血管病變廣泛而不能手術者，要給予有效的截肢，盡可能在膝以下截肢。截肢前最好做血管造影，以決定截肢平面。有些小的趾端的壞疽在控制感染后會自行脫落。積極控制感染。對癥處理，如心衰、控制高血壓、治療水腫等。截肢手術后燈患者，要給予康復治療，加強有關足保護的教育。28編輯版pptCharcot關節(jié)病長期的糖尿病史周圍神經病變、自主神