耐藥菌管理和防治策略【感染管理科】課件

多重耐藥菌感染的管理與防治策略1醫(yī)學(xué)資料當(dāng)前多重耐藥主要有哪些菌？耐甲氧西林葡萄球菌，金葡菌(1974)、凝固酶陰性葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素金葡菌，耐萬(wàn)古霉素腸球菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶革蘭陰性桿菌產(chǎn)碳青霉烯酶的革蘭陰性桿菌細(xì)菌耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌多耐/泛耐的銅綠假單胞菌多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌2醫(yī)學(xué)資料“超級(jí)細(xì)菌(Superbugs)”實(shí)指多重耐藥菌，包括“泛耐”菌(如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及腸桿菌科細(xì)菌)，例如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β內(nèi)酰胺酶(NDM-1)或產(chǎn)碳青霉烯酶(KPC等)的腸桿菌科細(xì)菌嚴(yán)格地講，超級(jí)細(xì)菌一詞并非專(zhuān)業(yè)用語(yǔ)3醫(yī)學(xué)資料產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β內(nèi)酰胺酶(NDM-1)型細(xì)菌簡(jiǎn)介(參考)至少已在肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌中發(fā)現(xiàn)除黏菌素、替加環(huán)素外，對(duì)所有抗生素均耐藥，即具有多重耐藥的特點(diǎn)。

注意：已知腸桿菌科中的摩根摩根菌、變形桿菌及普羅威登斯菌對(duì)二藥天然耐藥耐藥質(zhì)粒能在革蘭陰性菌屬間快速傳播耐藥質(zhì)粒擁有幾乎對(duì)所有抗生素均耐藥的基因4醫(yī)學(xué)資料中國(guó)耐藥菌株的現(xiàn)狀（2008）產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率高達(dá)56.1%

產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率高達(dá)43.6%

多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率為9.6%

多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率為48%耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率55.9%耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）檢出率75.9%5醫(yī)學(xué)資料2008年全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果泛耐鮑曼不動(dòng)桿菌10.9%泛耐銅綠假單胞菌2.1%泛耐肺炎克雷伯菌0.6%

近年稍有上升！6醫(yī)學(xué)資料涉及的主要法律、法規(guī)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，1998中華人民共和國(guó)藥品管理法，2001抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，2004處方管理辦法,2007醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理?xiàng)l例，20117醫(yī)學(xué)資料關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌

醫(yī)院感染控制工作的通知一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌(multidrug-resistantorganism，MDRO)的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

衛(wèi)生部辦公廳衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2008】130號(hào)，2008-06-27

8醫(yī)學(xué)資料IDSA/SHEA指南多學(xué)科方法感染學(xué)、藥劑學(xué)、微生物學(xué)、流行病學(xué)兩大核心策略——建立抗菌藥物管理小組(AⅠ)——限制抗菌藥物處方及預(yù)先控制耐藥(BⅡ)

IDSA美國(guó)感染病學(xué)學(xué)會(huì)

SHEA美國(guó)醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會(huì)9醫(yī)學(xué)資料IDSA/SHEA指南，續(xù)

八大補(bǔ)充策略教育以當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)為指導(dǎo)建立臨床操作指南(AⅠ)抗菌藥物循環(huán)使用，制定藥物使用順序(CⅡ)限制抗菌藥物治療時(shí)間(BⅡ)聯(lián)合治療(CⅡ)降階梯治療(AⅡ)優(yōu)化給藥劑量(AⅡ)靜脈-口服序貫治療(AⅢ)10醫(yī)學(xué)資料多重耐藥菌醫(yī)院感染

預(yù)防與控制技術(shù)指南一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)衛(wèi)生部以衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011-5號(hào)形式下發(fā)11醫(yī)學(xué)資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，1考慮到多重耐藥菌將長(zhǎng)期持續(xù)存在，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)務(wù)必制定針對(duì)多重耐藥菌的綜合性預(yù)防、控制、干預(yù)及管理措施，包括實(shí)施細(xì)則、并建立臨床應(yīng)用評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)制度。12醫(yī)學(xué)資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，2從人力、物力與財(cái)力上給予相匹配的保障與支持，是開(kāi)展相關(guān)防控措施的基礎(chǔ)性及經(jīng)常性任務(wù)。從建立有效信息體系，到推進(jìn)相關(guān)防控措施，任何一項(xiàng)都離不開(kāi)行政管理部門(mén)的支持和督導(dǎo)。參與院際或地域性甚至全國(guó)性監(jiān)測(cè)網(wǎng)，同樣離不開(kāi)醫(yī)療行政部門(mén)的支持。13醫(yī)學(xué)資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物

管理工作職責(zé)1.貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實(shí)施；2.制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，和其臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件并監(jiān)督實(shí)施；14醫(yī)學(xué)資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物

管理工作職責(zé)，續(xù)完3.對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；4.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對(duì)公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。15醫(yī)學(xué)資料管理七要點(diǎn)發(fā)現(xiàn)是實(shí)施管理的前提和基礎(chǔ)信息是管理鏈條上的重要環(huán)節(jié)隔離是防止感染擴(kuò)散的屏障消毒是殺滅病原菌的有效方法合理應(yīng)用抗菌藥物是管理的關(guān)鍵保護(hù)高危人群是醫(yī)療安全的根本培訓(xùn)與教育是發(fā)揮工作人員積極性的重要舉措16醫(yī)學(xué)資料基本措施之一發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌是實(shí)施管理的前提和基礎(chǔ)17醫(yī)學(xué)資料影響病原學(xué)診斷的若干情況多數(shù)細(xì)菌性及真菌性感染是能夠完成病原學(xué)診斷的影響病原學(xué)診斷的情況——缺乏采集標(biāo)本的程序及設(shè)施——標(biāo)本采集不當(dāng)（包括其質(zhì)量與數(shù)量、時(shí)機(jī)與頻率）——標(biāo)本采集時(shí)已用過(guò)抗菌藥物，補(bǔ)救性措施不力或缺乏——缺乏管理此工作的措施與機(jī)制18醫(yī)學(xué)資料病原學(xué)診斷水平高低

是醫(yī)療質(zhì)量的客觀標(biāo)志之一臨床實(shí)踐一再表明，合理的抗感染治療應(yīng)該從病原學(xué)診斷抓起，它反映醫(yī)療質(zhì)量的重要客觀標(biāo)志之一。在大多數(shù)情況下，多重耐藥菌與敏感菌感染的臨床表現(xiàn)大體相似，祗有盡早完成病原學(xué)診斷(包括藥敏試驗(yàn))，方能確定最佳藥物選擇和使用模式，以落實(shí)恰當(dāng)?shù)目垢腥局委?也有人稱(chēng)優(yōu)化治療)。19醫(yī)學(xué)資料病原學(xué)診斷水平高低

是醫(yī)療質(zhì)量的客觀標(biāo)志之一它應(yīng)該成為臨床醫(yī)務(wù)人員、臨床微生物檢驗(yàn)人員和臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員的共識(shí)；對(duì)感染性疾病的病原學(xué)診斷，也應(yīng)該成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政主管部門(mén)考核醫(yī)療質(zhì)量的客觀標(biāo)志之一。20醫(yī)學(xué)資料誰(shuí)負(fù)有“發(fā)現(xiàn)”

多重耐藥菌的責(zé)任？1.臨床各科室的各級(jí)醫(yī)師與護(hù)理人員2.從事微生物檢驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)人員3.從事醫(yī)院感染管理的專(zhuān)（兼）職人員21醫(yī)學(xué)資料“發(fā)現(xiàn)”從送檢標(biāo)本開(kāi)始

醫(yī)師的角色1.提升送檢率：明確什么病人該送標(biāo)本，什么時(shí)候該送什么標(biāo)本，降低漏送率，要充分體現(xiàn)醫(yī)師的診斷責(zé)任。2.采集標(biāo)本屬于診斷行為：醫(yī)師自始至終要起主導(dǎo)作用，不能把采集標(biāo)本視為只是護(hù)士的工作，滿足于只知開(kāi)申請(qǐng)單是不夠的。必要時(shí)還要親自采集標(biāo)本。22醫(yī)學(xué)資料“發(fā)現(xiàn)”從送檢標(biāo)本開(kāi)始

醫(yī)師的角色（續(xù)）3.抓住標(biāo)本質(zhì)量關(guān)：對(duì)醫(yī)師來(lái)講，關(guān)注規(guī)范采集微生物檢查標(biāo)本（時(shí)機(jī)、種類(lèi)、方法步驟、頻率、后送及質(zhì)控）是義不容辭的責(zé)任；指導(dǎo)采集者獲取合格的標(biāo)本，是醫(yī)師的責(zé)任。標(biāo)本從采集直至送檢的全過(guò)程，務(wù)必一絲不拘地執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)與無(wú)菌管理，防止污染導(dǎo)致的假陽(yáng)性。23醫(yī)學(xué)資料“發(fā)現(xiàn)”從送檢標(biāo)本開(kāi)始

醫(yī)師的角色（續(xù)完）4.醫(yī)師們要具備掌握閱讀細(xì)菌檢查結(jié)果提供的信息能力，善于識(shí)別定植或污染，并運(yùn)用報(bào)告提供的具有診斷價(jià)值的客觀信息，啟動(dòng)與指導(dǎo)針對(duì)性治療，以彌補(bǔ)或糾正經(jīng)驗(yàn)性治療的缺陷?？傊繒r(shí)每刻都在考驗(yàn)醫(yī)師們的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、科學(xué)態(tài)度、責(zé)任心與智慧。24醫(yī)學(xué)資料掌握?qǐng)?bào)告單上的哪些信息？1.培養(yǎng)到什么菌？是一種菌？還是多種菌？2.來(lái)自什么類(lèi)型的標(biāo)本？是合格標(biāo)本嗎？有不有定量方面的信息？3.

是引起當(dāng)前感染的病原菌？還是定植菌？污染菌？有無(wú)假陽(yáng)性？4.藥敏試驗(yàn)結(jié)果傳遞了什么信息？重點(diǎn)注意是否為多重或廣泛耐藥菌？25醫(yī)學(xué)資料如何解釋血培養(yǎng)“陽(yáng)性”？不太可能的：棒狀桿菌屬、非炭疽桿菌屬、痤瘡丙酸桿菌不宜馬上肯定的：凝固酶陰性葡萄球菌很可能的：金葡菌、肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、白色念珠菌（白假絲酵母菌）注意事項(xiàng)：采集、后送標(biāo)本與接種、培養(yǎng)標(biāo)本過(guò)程是否符合無(wú)菌操作要求？26醫(yī)學(xué)資料“發(fā)現(xiàn)”從送檢標(biāo)本開(kāi)始

微生物檢驗(yàn)人員的角色標(biāo)本是否合格，否則不宜進(jìn)入檢驗(yàn)程序舉例血培養(yǎng)瓶塞受潮、松動(dòng)、培養(yǎng)瓶可見(jiàn)裂紋再舉痰液培養(yǎng)為例，容器未蓋嚴(yán)，干涸，痰涂片顯示不合格做厭氧菌培養(yǎng)的標(biāo)本，在采取、后送過(guò)程中是否暴露于空氣從采集至送到實(shí)驗(yàn)室的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)27醫(yī)學(xué)資料“發(fā)現(xiàn)”從送檢標(biāo)本開(kāi)始

微生物檢驗(yàn)人員的角色凡檢出病原菌后要注意：是否為有診斷價(jià)值的病原菌？是否為特殊的病原菌？是否為常見(jiàn)菌，抑或?yàn)樯僖?jiàn)菌？是否為多重耐藥菌？耐藥特征是什么？多耐？泛耐？全耐？是否有在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)較集中出現(xiàn)的跡象？……28醫(yī)學(xué)資料“發(fā)現(xiàn)”從送檢標(biāo)本開(kāi)始

醫(yī)院感染管理者的角色關(guān)注標(biāo)本的采集部位、質(zhì)量與頻率、醫(yī)師對(duì)檢驗(yàn)信息的認(rèn)知，用于指導(dǎo)治療及防控的行為是否正確、適時(shí)及時(shí)、準(zhǔn)確掌握多重耐藥菌定植者與感染者的現(xiàn)狀，在空間與時(shí)間上的分布分析其傳播的可能途徑、累及的范圍，是否具備聚集性發(fā)病或暴發(fā)的趨勢(shì)及先兆，隨時(shí)有效應(yīng)對(duì)防控29醫(yī)學(xué)資料基本措施之二信息是管理鏈條上的重要環(huán)節(jié)30醫(yī)學(xué)資料感染及定植信息的采集規(guī)范標(biāo)本采集、后送與細(xì)菌鑒定程序確定本單位或本地區(qū)需監(jiān)測(cè)菌種規(guī)范執(zhí)行“藥敏”判定方法與標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)“多重耐藥菌”的定義，規(guī)定報(bào)告與進(jìn)入信息系統(tǒng)的步驟和細(xì)則多重耐藥菌感染/定植者的信息，隨其轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科）而轉(zhuǎn)移既要重視個(gè)案信息，更要關(guān)注群體信息強(qiáng)調(diào)信息的動(dòng)態(tài)變化及其趨勢(shì)，持續(xù)性31醫(yī)學(xué)資料重?；颊叨嘀啬退幘?/p>

感染及定植的發(fā)現(xiàn)對(duì)重癥患者與高危患者，或者是將收入ICU或搶救室者，特別是自其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入者，一定要注意：

有無(wú)感染表現(xiàn)及發(fā)生感染的高危因素，

有無(wú)應(yīng)用抗菌藥物治療史（特別是抗感染治療失敗史），

有無(wú)與多重耐藥菌感染者的接觸機(jī)會(huì)，

如有，應(yīng)盡早采取適當(dāng)標(biāo)本做病原學(xué)檢查以發(fā)現(xiàn)信息。32醫(yī)學(xué)資料多重耐藥菌感染暴發(fā)的發(fā)現(xiàn)當(dāng)發(fā)現(xiàn)有重要流行病學(xué)意義的首例多重耐藥菌感染時(shí)，或在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或聚集性發(fā)生先兆時(shí)，對(duì)這類(lèi)特殊的信息，

務(wù)必保持非同尋常的關(guān)注，

務(wù)必追蹤隨后的相關(guān)信息，

務(wù)必尋求產(chǎn)生的原因與背景。

33醫(yī)學(xué)資料建立和完善

對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)對(duì)多重耐藥菌實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，做到：——及早發(fā)現(xiàn)感染者與定植者，——并掌握其耐藥模式及流行特點(diǎn)，——依據(jù)上述監(jiān)測(cè)結(jié)果提供的信息，針對(duì)性地指導(dǎo)多重耐藥菌感染的全面、有效控制及管理，其中包括對(duì)他們的治療與隔離等。34醫(yī)學(xué)資料基本措施之三隔離是防止感染擴(kuò)散的屏障35醫(yī)學(xué)資料基本原則隔離多重耐藥菌感染者與定植者，其原則與要點(diǎn)基本上和隔離傳染病患者相同。36醫(yī)學(xué)資料危害與挑戰(zhàn)前述耐藥菌本身可有效地“逃避”抗菌藥物的治療。耐藥菌，例如產(chǎn)ESBLs菌引起的感染(主要是醫(yī)院感染)，使患者的病死率增加兩倍

(美國(guó)華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院ICU的Kollef，2011-6)37醫(yī)學(xué)資料隔離的屏障效應(yīng)宜首選隔離在單人間，或可住多人的隔離單位（僅收治同一菌感染者），優(yōu)先安排易傳播病菌者(如呼吸道帶菌者)入住兩床間的距離應(yīng)達(dá)1.2M以上，以減少患者間的傳播從多重耐藥菌感染者的接觸者中，搜尋定植者，通常從上呼吸道與腸道標(biāo)本中落實(shí)38醫(yī)學(xué)資料隔離的屏障效應(yīng)如暫時(shí)無(wú)法實(shí)施單間隔離，應(yīng)咨詢(xún)感染管理部門(mén)，共同評(píng)估其傳播危險(xiǎn)度，先給予床邊隔離，醫(yī)護(hù)人員要采取較全面的防護(hù)措施，努力阻止病原體傳播。被隔離的患者盡量不要轉(zhuǎn)科，外出應(yīng)受一定限制，不宜去人多的部門(mén)或相對(duì)封閉的場(chǎng)所接受檢查與治療39醫(yī)學(xué)資料隔離的屏障效應(yīng)對(duì)已明確對(duì)環(huán)境造成污染者，合理消毒亦應(yīng)視為維護(hù)隔離的屏障效應(yīng)的措施之一。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者，與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者，安置在同一房間居住和接受治療。40醫(yī)學(xué)資料隔離的屏障效應(yīng)隔離區(qū)在病區(qū)內(nèi)的定位，要有利于產(chǎn)生隔離的屏障效應(yīng)，最好在下風(fēng)方向，忌穿插在病區(qū)的中心部位隔離區(qū)務(wù)必有明顯的警示標(biāo)志隔離持續(xù)時(shí)間視具體情況決定，要關(guān)注間斷性排菌的可能性41醫(yī)學(xué)資料標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的

隔離屏障效應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，即把血液、體液、分泌物與排泄物等，視為具有傳染性的物質(zhì)進(jìn)行隔離預(yù)防，以減少人際傳播的危險(xiǎn)性所要求的行為。最好安排訓(xùn)練過(guò)的人專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)管。從不同層面與角度，促進(jìn)、監(jiān)督全體員工全天候執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。對(duì)探病者與陪伴人，進(jìn)行必要的衛(wèi)生宣傳教育，亦按對(duì)員工的要求執(zhí)行隔離原則與方法。42醫(yī)學(xué)資料標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的

隔離屏障效應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，最需要強(qiáng)調(diào)的是：每一位在診療及護(hù)理需接觸多重耐藥菌(MDRO)感染者與定植者的醫(yī)護(hù)人員，無(wú)論時(shí)間長(zhǎng)短，無(wú)論是白班還是夜班，任何時(shí)候都要執(zhí)行手衛(wèi)生細(xì)則，對(duì)防止MDRO傳播具有積極作用。百分之百地堅(jiān)持接觸一位患者洗一次手，更換一個(gè)感染部位洗一次手！43醫(yī)學(xué)資料基本措施之四消毒是殺滅病原菌的有效方法44醫(yī)學(xué)資料注意消毒劑的分類(lèi)(參考)高效消毒劑是指可殺滅一切細(xì)菌繁殖體、真菌及其孢子和病毒的制劑，對(duì)細(xì)菌芽胞亦有一定的殺滅作用，能達(dá)到高水平消毒要求的制劑。如戊二醛、過(guò)氧乙酸及含氯消毒劑為高效消毒劑。45醫(yī)學(xué)資料注意消毒劑的分類(lèi)(參考)中效消毒劑是指可殺滅細(xì)菌繁殖體、真菌及病毒的制劑，能達(dá)到消毒要求的制劑。如碘劑(碘伏、碘酊)、醇類(lèi)及其復(fù)配消毒劑與酚類(lèi)消毒劑等。低效消毒劑是指僅可殺滅細(xì)菌繁殖體和親脂病毒，能達(dá)到消毒要求的制劑。如苯扎溴銨(又名新潔爾滅)、苯扎氯銨等季胺鹽類(lèi)消毒劑、醋酸氯己定、葡萄糖氯己定(洗必泰)等雙胍類(lèi)消毒劑等。46醫(yī)學(xué)資料消毒對(duì)感染者與定植者的血液、體液、排出物、分泌物等，以及可能被它們污染的物體表面（監(jiān)護(hù)儀、床單位、電腦鍵、各類(lèi)水電開(kāi)關(guān)、門(mén)把手等）與場(chǎng)所（衛(wèi)生間及其設(shè)施）等，應(yīng)有常規(guī)實(shí)施隨時(shí)消毒的條件與規(guī)范的操作步驟。分泌物要先消毒再外送！氣47醫(yī)學(xué)資料影響消毒效果的主要因素(參考)消毒劑濃度對(duì)效果的影響消毒劑溫度對(duì)效果的影響消毒劑pH對(duì)效果的影響有機(jī)物對(duì)效果的影響相對(duì)濕度對(duì)效果的影響作用時(shí)間對(duì)效果的影響48醫(yī)學(xué)資料注意！要堅(jiān)持“洗消并重”的原則消毒不能取代清洗，通常應(yīng)先洗后消，以保證消毒效果但像氣性壞疽、朊粒感染者的待消毒物品，要按“消毒-清洗-消毒”三部曲模式處理49醫(yī)學(xué)資料消毒多重耐藥菌感染者與定植者離開(kāi)隔離區(qū)后應(yīng)全面對(duì)相關(guān)物品（包括床墊、枕芯及棉胎）和環(huán)境進(jìn)行終末消毒（tenninaldisinfection），有時(shí)需“雙消毒”。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定合理使用消毒劑的制度，要制定消毒效果考評(píng)制度，并切實(shí)付諸實(shí)施。50醫(yī)學(xué)資料基本措施之五合理應(yīng)用抗菌藥物是管理的關(guān)鍵51醫(yī)學(xué)資料抗菌藥物的合理應(yīng)用當(dāng)前，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2004)、衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

》及《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》等的要求，嚴(yán)格執(zhí)行：——抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則；——正確、合理實(shí)施抗菌藥物給藥方案；——加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的分級(jí)管理；——減少或延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。52醫(yī)學(xué)資料抗菌藥物的合理應(yīng)用

嚴(yán)格按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及配套文件執(zhí)行，當(dāng)前特別要抓以下四重點(diǎn)。一、加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理；二、加強(qiáng)對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用的管理；三、嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理制度規(guī)定，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理；四、加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管。53醫(yī)學(xué)資料加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物

預(yù)防應(yīng)用的管理首先要改變過(guò)度依賴(lài)抗菌藥物預(yù)防手術(shù)相關(guān)感染的現(xiàn)象。衛(wèi)生部文件還對(duì)十六種常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用藥以列表形式做出了具體推介。重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理與控制。確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。54醫(yī)學(xué)資料圍術(shù)期抗菌藥物

預(yù)防應(yīng)用存在的薄弱環(huán)節(jié)一類(lèi)手術(shù)應(yīng)用面過(guò)寬啟用抗菌藥物過(guò)早或過(guò)遲術(shù)后持續(xù)應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)藥種選擇不當(dāng)，有過(guò)度應(yīng)用廣譜抗生素、氟喹諾酮類(lèi)，或用特殊使用現(xiàn)象手術(shù)室與臨床科室間溝通與協(xié)作未制度化

55醫(yī)學(xué)資料加強(qiáng)對(duì)氟喹諾酮類(lèi)

藥物臨床應(yīng)用的管理氟喹諾酮類(lèi)是第三代喹諾酮類(lèi)，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌活性，多數(shù)品種既有口服制劑，也有注射制劑，頗受臨床醫(yī)師們歡迎，近年卻導(dǎo)致耐藥性明顯快速上升。存在適應(yīng)證掌握過(guò)寬，例如外科圍術(shù)期預(yù)防用藥過(guò)多，未參照當(dāng)前藥敏結(jié)果初始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用過(guò)多等。面對(duì)品種過(guò)多，嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)現(xiàn)，因此加強(qiáng)應(yīng)用管理確有必要。56醫(yī)學(xué)資料喹諾酮類(lèi)藥物一覽表(參考)萘啶酸、吡哌酸諾氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星氧氟沙星、左氧氟沙星、培氟沙星加替沙星、莫西沙星、吉米沙星氟羅沙星、司氟沙星、魯利沙星妥舒沙星、洛美沙星、蘆氟沙星格帕沙星、曲伐沙星、克林沙星巴羅沙星、帕珠沙星57醫(yī)學(xué)資料喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥機(jī)制簡(jiǎn)介靶酶變異

，1

對(duì)DNA旋轉(zhuǎn)酶之一的GyrA發(fā)生變異，使大多數(shù)同類(lèi)藥物間出現(xiàn)交叉耐藥，對(duì)抑制細(xì)菌DNA復(fù)制所需劑量上升2-500倍。靶酶變異

，2

對(duì)拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ基因突變后，影響喹諾酮類(lèi)與靶位的結(jié)合，引起不同程度的耐藥。上述二酶還可同時(shí)變異！58醫(yī)學(xué)資料喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥機(jī)制簡(jiǎn)介細(xì)胞膜通透性改變注意到對(duì)本類(lèi)藥物耐藥菌株，還對(duì)結(jié)構(gòu)非相關(guān)藥物亦耐藥，提示存在非特異性的耐藥機(jī)制，即細(xì)胞膜通透性下降。另一非特異性的耐藥機(jī)制為主動(dòng)外排系統(tǒng)強(qiáng)化己有反證。質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥基因可能集中在同一質(zhì)粒上，其傳播能力極強(qiáng)而迅速播散。倪語(yǔ)星，2012-1159醫(yī)學(xué)資料抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理(參考)(一)

分級(jí)原則：依安全、有效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響大小及價(jià)格高低，分為“非限制使用”、“限制使用”及“特殊使用”三級(jí)。(二)特殊使用藥物由衛(wèi)生部具體規(guī)定，具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用。(三)管理辦法：分級(jí)分責(zé)，越級(jí)受限。60醫(yī)學(xué)資料特殊使用級(jí)抗菌藥物的條件(參考)其一，具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；其二，需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；其三，新上市不足5年，且療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；其四，價(jià)格昂貴的抗菌藥物。61醫(yī)學(xué)資料特殊使用的抗菌藥物名單(參考)衛(wèi)生部對(duì)特殊使用的抗菌藥物有具體規(guī)定(2009-38號(hào)文)，即：

——四代頭孢：頭孢吡肟、匹羅、噻利等

——碳青霉烯類(lèi)：亞胺、美羅、帕尼、比阿培南等

——萬(wàn)古/去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等

——兩性霉素B含脂制劑、伏立康唑、伊曲康唑、米卡芬凈及卡泊芬凈(片劑與針劑)等新抗真菌藥。說(shuō)明：2012年版增加氨曲南，其余為紅色字標(biāo)出者62醫(yī)學(xué)資料特殊使用的抗菌藥物名單(參考)

見(jiàn)衛(wèi)醫(yī)政療便函2011-75號(hào)附件(征求意見(jiàn)稿)1.青霉素類(lèi)(共13種)：哌拉、美洛、阿莫及替卡西林和舒巴坦或三唑巴坦的復(fù)方(共6種)、萘夫、舒他※、呋布(即呋芐西林)、雙氯、侖氨西林(共5種)、阿莫西林/氟氯西林、氨芐西林/氯唑西林

※為氨芐西林與舒巴坦復(fù)方解讀：涉及耐酶青霉素四種(氯唑、氟氯、雙氯及萘夫西林)涉及廣譜青霉素七種(氨芐、阿莫、替卡、哌拉、美洛、侖氨、呋布西林)，部分為含酶抑制劑復(fù)方63醫(yī)學(xué)資料特殊使用的抗菌藥物名單(參考)

見(jiàn)衛(wèi)醫(yī)政療便函2011-75號(hào)附件(征求意見(jiàn)稿)2.頭孢菌素類(lèi)，20種一代：匹林、噻吩二代：孟多、尼西、呋辛/舒巴坦三代：匹胺、地秦、甲肟、哌酮/三唑巴坦、曲松/舒巴坦、曲松/三唑巴坦、他啶/舒巴坦、噻肟/舒巴坦、噻肟/三唑巴坦三代口服：他美酯、特侖酯、布烯四代：匹羅、吡肟、噻利64醫(yī)學(xué)資料特殊使用的抗菌藥物名單(參考)

見(jiàn)衛(wèi)醫(yī)政療便函2011-75號(hào)附件(征求意見(jiàn)稿)碳青霉烯類(lèi)(7種)：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、法羅培南、多尼培南其他β內(nèi)酰胺類(lèi)(3種)：氧頭孢烯類(lèi)——拉氧頭孢、氟氧頭孢頭霉素類(lèi)——頭孢替坦

β內(nèi)酰胺酶抑制劑——舒巴坦65醫(yī)學(xué)資料特殊使用的抗菌藥物名單(參考)

見(jiàn)衛(wèi)醫(yī)政療便函2011-75號(hào)附件(征求意見(jiàn)稿)3.氨基糖苷類(lèi)西索米星、奈替米星(為西索米星的半合成衍生物)、異帕米星(為慶大霉素B的半合成衍生物)、小諾米星(為慶大霉素前體，比慶大更耐藥)巴龍霉素、核糖霉素地貝卡星(為卡那霉素B的衍生物)

、阿貝卡星(為地貝卡星的半合成衍生物)66醫(yī)學(xué)資料特殊使用的抗菌藥物名單(參考)

見(jiàn)衛(wèi)醫(yī)政療便函2011-75號(hào)附件(征求意見(jiàn)稿)4.喹諾酮類(lèi)：

氟羅沙星、帕珠沙星、

司帕沙星、依諾沙星、

培氟沙星、蘆氟沙星、

加替沙星、安妥沙星67醫(yī)學(xué)資料特殊使用的抗菌藥物名單(參考)

見(jiàn)衛(wèi)醫(yī)政療便函2011-75號(hào)附件(征求意見(jiàn)稿)四環(huán)素類(lèi)：替加環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：泰利霉素糖肽類(lèi)：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧硝基咪唑類(lèi)：左旋奧硝唑、塞克硝唑其他類(lèi)：夫西地酸、多黏菌素B、利奈唑胺68醫(yī)學(xué)資料特殊使用的抗菌藥物名單(參考)

見(jiàn)衛(wèi)醫(yī)政療便函2011-75號(hào)附件(征求意見(jiàn)稿)抗真菌藥

兩性霉素B

吡咯類(lèi)：伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈69醫(yī)學(xué)資料抗菌藥物治療性應(yīng)用

的基本原則

1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物3.按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥4.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制定70醫(yī)學(xué)資料

抗感染治療面臨的現(xiàn)實(shí)1.有無(wú)用藥適應(yīng)證？2.是哪種病原微生物引起的感染（輕癥、重癥）？3.所選藥物“敏感”嗎？4.怎樣安排治療方案（劑量、次數(shù)、途徑、療程）？5.方案是否達(dá)到PK/PD要求？6.方案是否適合病人身體狀況？7.此方案的不良反應(yīng)是什么？8.是否有最佳“效-價(jià)比”？71醫(yī)學(xué)資料優(yōu)化應(yīng)用的基本要求1.臨床用藥適應(yīng)證要規(guī)范化2.感染病病原學(xué)診斷要常規(guī)化3.對(duì)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)信息反饋要制度化4.病原學(xué)治療用藥選擇要合理化5.大力提倡治療方案?jìng)€(gè)體化6.評(píng)價(jià)治療效果要科學(xué)化

還應(yīng)關(guān)注各類(lèi)不良反應(yīng)！72醫(yī)學(xué)資料經(jīng)驗(yàn)性用藥也是有指針的

是否危及生命？是否存在多重耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)？(1)意識(shí)障礙(2)呼吸頻率≥30次/分(3)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg，PaO2/吸入氧分?jǐn)?shù)值<300，需行機(jī)械通氣治療(4)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg(5)并發(fā)膿毒性休克(6)X線胸氣顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%(7)少尿，<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭，需要透析治療

KennethV.I.Rolston，2012-1073醫(yī)學(xué)資料

藥敏結(jié)果與選藥的關(guān)系(參考)

細(xì)菌藥敏結(jié)果是選用的重要依據(jù)，盡管藥敏與臨床療效之間的一致率不是100%，而是70%∽80%74醫(yī)學(xué)資料不一致的原因體外實(shí)驗(yàn)未能包括藥物體內(nèi)因素，也未涵蓋抗生素的藥代學(xué)實(shí)驗(yàn)室操作標(biāo)準(zhǔn)接種菌量為5×105cfu/ml，而在深部組織感染(心內(nèi)膜炎、腦膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及膿腫)時(shí)的病菌量可達(dá)109~1010cfu/ml之多！75醫(yī)學(xué)資料影響藥敏結(jié)果準(zhǔn)確性的病原菌(參考)準(zhǔn)確性較好的情況（接近100%）：MRSA、VRE、FqRPA（耐氟喹諾酮類(lèi)銅綠假單胞菌）準(zhǔn)確性稍差的情況（約為97%）：耐紅霉素肺炎鏈球菌準(zhǔn)確性較差的情況（約為75%）：耐碳青霉烯類(lèi)粘質(zhì)沙雷菌準(zhǔn)確性尚差的情況（約為42%）：產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌

StewardCD，etal：Diagn

MicrobiolinfectDis.2000；38：59-6776醫(yī)學(xué)資料

如遇多種藥物對(duì)病原菌均敏感，

我們?cè)趺催x藥？1.盡可能選抗菌譜窄的2.盡可能選用感染局部濃度高的3.可選殺菌劑，也可選抑菌劑4.盡可能選治療方案易于執(zhí)行的5.盡可能選用不良反應(yīng)少/輕的6.盡可能選價(jià)格合適的7.盡可能選藥物供應(yīng)充足的77醫(yī)學(xué)資料經(jīng)常未執(zhí)行好的幾種現(xiàn)象(舉例)可疑感染就啟用所謂經(jīng)驗(yàn)性治療。加拿大一組195例可疑感染者，73.7%接受了經(jīng)驗(yàn)性治療4d以上，最終被證實(shí)為感染者僅20%。治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，是導(dǎo)致耐藥性發(fā)生的重要因素。一組VAP患者的資料說(shuō)明，應(yīng)用抗生素6-8d后病情顯著改善，相關(guān)檢驗(yàn)均接近正常，可是用藥平均達(dá)15d。時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物輸注時(shí)間過(guò)短，使血藥濃度超過(guò)MIC水平的時(shí)間延長(zhǎng)。78醫(yī)學(xué)資料耐甲氧西林葡萄球菌感染(參考)首選：萬(wàn)古霉素/去甲萬(wàn)古霉素替代藥：替考拉寧利奈唑胺、達(dá)托霉素、特拉萬(wàn)星、替加環(huán)素、或奎奴普丁-達(dá)福普丁(新型用藥)TMP-SMZ、米諾環(huán)素和多西環(huán)素、氯霉素可能有效：夫西地酸、磷霉素、利福平及氨基糖苷類(lèi)(如慶大、阿米卡星),此四藥通常不單獨(dú)用，往往需聯(lián)合用藥！79醫(yī)學(xué)資料多耐鮑曼不動(dòng)桿菌感染(參考)氨芐西林-舒巴坦(療效較佳)頭孢哌酮-舒巴坦多黏菌素E氟喹諾酮類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)亞胺培南+氨基糖苷類(lèi)(或利福平)抗假單胞菌青霉素(如哌拉西林)或三代頭孢(如頭孢他啶)+氨基糖苷類(lèi)(或利福平)，或+利福平+多黏菌素E阿米卡星+替加環(huán)素米諾環(huán)素(對(duì)傷口感染有效)80醫(yī)學(xué)資料產(chǎn)ESBLs酶的

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌感染(參考)亞胺培南、美羅培南四代頭孢菌素替卡西林-克拉維酸哌拉西林-他唑巴坦氟喹諾酮類(lèi)81醫(yī)學(xué)資料耐亞胺培南、美羅培南的

銅綠假單胞菌感染(參考)環(huán)丙沙星抗假單胞菌青霉素(如哌拉西林)+抗假單胞菌氨基苷類(lèi)抗假單胞菌三代頭孢(如頭孢他啶)+抗假單胞菌氨基糖苷類(lèi)氨曲南多尼培南+妥布霉素視藥敏結(jié)果及感染部位等選用82醫(yī)學(xué)資料嗜麥芽窄食單胞菌感染(參考)TMP-SMZ替卡西林-克拉維酸±氨曲南米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素莫西沙星頭孢他啶氯霉素說(shuō)明：頭孢他啶、替卡西林-克拉維酸加TMP-SMZ，在體外有協(xié)同作用；替卡西林-克拉維酸+環(huán)丙沙星在體外有協(xié)同作用83醫(yī)學(xué)資料合理應(yīng)用的意義合理應(yīng)用抗菌藥物是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)性任務(wù)，它關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。合理應(yīng)用抗菌藥物是法律賦予醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任，它具有法律約束力。醫(yī)師們只有合理應(yīng)用的義務(wù)，沒(méi)有不合理應(yīng)用的權(quán)利。84醫(yī)學(xué)資料

抗菌藥物的合理應(yīng)用

有助于遏制細(xì)菌耐藥性

謹(jǐn)慎而合理應(yīng)用抗菌藥物，是有效防止多重耐藥菌產(chǎn)生的關(guān)鍵。降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物使用率至關(guān)重要。首先要解決“無(wú)適應(yīng)證用藥”這一基本要求。不治寄殖，更不治污染。二者是當(dāng)前過(guò)度用藥的重要原因之一。遏制濫用是長(zhǎng)期任務(wù)。面對(duì)近二百種的抗菌藥物，如何“選藥”及制定個(gè)體化治療方案（劑量、途徑、療程），不僅關(guān)系到療效（包括提高治愈率、降低病死率），也關(guān)系到遏制耐藥性。85醫(yī)學(xué)資料我們不治療“定植”與“污染”

！我們治療肺部感染，而非治療痰標(biāo)本培養(yǎng)出的任一微生物結(jié)果我們治療血流感染，而非治療導(dǎo)管上培養(yǎng)出的微生物我們治療尿路感染，而非治療尿管上培養(yǎng)出的微生物86醫(yī)學(xué)資料抗菌藥物的合理應(yīng)用對(duì)感染者應(yīng)依細(xì)菌檢出后的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，制定合理的治療方案并付諸實(shí)施。在敏感藥物中尚有可供選擇的常用藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選用“特殊使用”的抗菌藥物，

謹(jǐn)慎選用廣譜抗生素（特別是三代頭孢，如頭孢他啶等），

謹(jǐn)慎選用新上市的抗生素，

謹(jǐn)慎選用價(jià)格昂貴的抗生素。87醫(yī)學(xué)資料限制應(yīng)用的若干措施1.限制進(jìn)藥種類(lèi)，尤其是同類(lèi)藥2.嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)管理，限制越權(quán)用藥3.適時(shí)傳播耐藥信息（微生物室負(fù)責(zé)?。?.推廣藥品定期替（輪）換制度5.建立處方與醫(yī)囑啟用時(shí)的監(jiān)管制度（發(fā)揮臨床藥師的優(yōu)勢(shì)）6.完善各科治防用藥定期評(píng)估制度（藥材科與醫(yī)院感染管理科共同承擔(dān)）88醫(yī)學(xué)資料優(yōu)化應(yīng)用的基本目的追求臨床療效最佳化追求不良反應(yīng)最小化追求遏制耐藥性成效理想化總之，要滿足前述優(yōu)化治療的基本要求89醫(yī)學(xué)資料基本措施之六保護(hù)高危人群是醫(yī)療安全的根本90醫(yī)學(xué)資料誰(shuí)是高危人群？免疫功能低下者，包括接受皮質(zhì)激素者重癥疾病者，例如糖尿病及腫瘤患者接受侵入性操作者接受各類(lèi)手術(shù)者及接受器官移植者長(zhǎng)期接受抗菌藥物者長(zhǎng)期住院的患者91醫(yī)學(xué)資料高危人群的保護(hù)要點(diǎn)盡量減少對(duì)多重耐藥菌的暴露機(jī)會(huì)（避免反復(fù)暴露，防止“意外”暴露！）。盡量掌握好侵入性診療行為的適應(yīng)證，并實(shí)施全程無(wú)菌管理。強(qiáng)化對(duì)免疫低下或受損者的保護(hù)性隔離不推薦用抗菌藥物預(yù)防多重耐藥菌感染與定植。92醫(yī)學(xué)資料強(qiáng)化對(duì)導(dǎo)管

及其他侵入性裝置的管理嚴(yán)格掌握導(dǎo)管應(yīng)用