鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用與進(jìn)展急診科

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用與進(jìn)展急診科第1頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜所有重癥患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療（C級）《危重病人持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南》2002美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分（B級）《中國重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南》2006中國ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit2013美國鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。第2頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月躁動(dòng)的藥物治療2

譫妄3總結(jié)4疼痛的藥物治療1目錄第3頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)痛藥物分類阿片類芬太尼氫化嗎啡酮嗎啡美沙酮瑞芬太尼第4頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

阿片類藥物的歷史1803年發(fā)現(xiàn)嗎啡，1925年確定結(jié)構(gòu)。1939年合成哌替啶1942年合成烯丙嗎啡，爾后合成納洛酮1960年合成芬太尼中國（1972）

1974年合成舒芬太尼中國（2005）1976年合成阿芬太尼1990年合成瑞芬太尼中國（2003）第5頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物的作用機(jī)制阿片受體效應(yīng)內(nèi)源性配體μ脊髓以上鎮(zhèn)痛，呼吸抑制，瞳孔縮小，心率減慢，依賴性內(nèi)啡肽κ脊髓鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，輕度呼吸抑制、縮瞳強(qiáng)啡肽δ調(diào)控μ受體活性，脊髓水平鎮(zhèn)痛，抗鎮(zhèn)痛腦啡肽第6頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物的作用機(jī)制中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在著阿片受體，這些受體分布在痛覺傳導(dǎo)區(qū)，以及行為和情緒有關(guān)的區(qū)域。阿片類藥物同樣可以通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的外周機(jī)制產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛作用。第7頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片受體分型代表藥物激動(dòng)藥噴他佐辛拮抗藥激動(dòng)-拮抗藥納洛酮嗎啡芬太尼/哌替啶地佐辛/丁丙諾啡激動(dòng)>--拮抗拮抗強(qiáng)度μ>k>δ激動(dòng)強(qiáng)度μ>k>δ納曲酮《藥理學(xué)》第8頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用第9頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類鎮(zhèn)痛藥——嗎啡【適應(yīng)癥】鎮(zhèn)痛；心肌梗死；心源性休克；麻醉前給藥【禁忌癥】顱腦外傷顱內(nèi)高壓、COPD、支氣管哮喘、肺心病、甲狀腺功能減退、皮脂功能不全、前列腺肥大、排尿困難、嚴(yán)重肝功能不全【不良反應(yīng)】3~5天產(chǎn)生耐藥性，1周以上可成癮；惡心、嘔吐、便秘；排尿困難；膽絞痛【藥物過量】昏迷、呼吸抑制、瞳孔縮小、血壓下降、發(fā)紺、尿少等——納洛酮（0.4-0.8mg）；給氧、人工呼吸、補(bǔ)液第10頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類鎮(zhèn)痛藥——嗎啡LexicompOnline.Copyright?1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved.第11頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類鎮(zhèn)痛藥——哌替啶（人工合成鎮(zhèn)痛藥）【藥理】阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10-1/8，作用持續(xù)時(shí)間短（2-4小時(shí)），無鎮(zhèn)咳作用，成癮性弱于嗎啡。【禁忌癥】室上性心動(dòng)過速、顱腦損傷、顱內(nèi)占位性病變、慢性阻塞性肺疾患、支氣管哮喘、嚴(yán)重肺功能不全等禁用。嚴(yán)禁與單胺氧化酶抑制劑同用。【鎮(zhèn)痛】：成人：im.

25-100mg/次，100-400mg/d；極量：150mg/次，600mg/d。靜脈注射成人一次按體重以0.3mg/kg為限。第12頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類鎮(zhèn)痛藥——哌替啶（杜冷丁，人工合成鎮(zhèn)痛藥）去甲哌替啶哌替啶鎮(zhèn)痛效果12半衰期3~18h2~4hCNS毒性41體內(nèi)代謝產(chǎn)物：去甲哌替啶易蓄積，產(chǎn)生神經(jīng)毒性(CNS癥狀：煩躁、焦慮、癲癇發(fā)作)腎臟功能不良的患者會(huì)減緩藥物清除加重其毒性反應(yīng)反復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化第13頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月芬太尼是純阿片受激動(dòng)劑，具有較高的選擇性，與μ1受體親和力極高---效價(jià)為哌替啶的550-1000倍。

第14頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類鎮(zhèn)痛藥——芬太尼（人工合成強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥）【特點(diǎn)】對心血管功能影響小，能抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)【禁忌癥】支氣管哮喘、呼吸抑制、對本品特別敏感的病人以及重癥肌無力病人禁用；禁止與單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼、帕吉林等）合用【用法】肌內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈滴注、硬膜外間隙注射【不良反應(yīng)】與嗎啡類似，但較輕(與μ2受體結(jié)合力弱)【注意事項(xiàng)】靜脈注射可引起胸壁肌肉強(qiáng)直——肌松藥第15頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類鎮(zhèn)痛藥——芬太尼LexicompOnline.Copyright?1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved.第16頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月藥代動(dòng)力學(xué)瑞芬太尼舒芬太尼阿芬太尼芬太尼持續(xù)輸注后半衰期3min30min50-55min＞100min非器官依賴性代謝是否否否非特異性酯酶代謝是否否否芬太尼家族的藥代動(dòng)力學(xué)比較第17頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類鎮(zhèn)痛藥——瑞芬太尼LexicompOnline.Copyright?1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved.重癥肌無力及易呼吸抑制患者、支氣管哮喘患者禁用；禁與血制品經(jīng)同一路徑給藥。第18頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類鎮(zhèn)痛藥——曲馬多(弱阿片類)雙重機(jī)制鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥：中度至重度疼痛不良反應(yīng)：呼吸抑制及心血管等副反應(yīng)明顯低于傳統(tǒng)阿片類，；常見惡心、嘔吐、口干、出汗、頭痛和非特異性中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激癥狀如眩暈；靜脈給藥較肌肉給藥的不良反應(yīng)發(fā)生率高（尤其是惡心）多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛第19頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月地佐辛的獨(dú)特作用對κ受體完全激動(dòng)，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、時(shí)間久。對μ受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用，無典型的μ受體依賴性，μ受體相關(guān)的不良反應(yīng)較少（如：呼吸抑制、胃腸蠕動(dòng)減少、惡心嘔吐、心率減慢）對δ阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感，可提高血漿去甲腎上腺素的水平，對心血管產(chǎn)生一定興奮作用。呼吸抑制少不易成癮血壓影響小不易產(chǎn)生瘙癢便秘少不影響凝血阿片類鎮(zhèn)痛藥——地佐辛（激動(dòng)-拮抗混合劑）第20頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類鎮(zhèn)痛藥——地佐辛（激動(dòng)-拮抗混合劑）【用法用量】肌肉注射單劑量5~20mg，q3~q6h給藥；極量20mg/次，120mg/d；2.靜脈注射初始計(jì)量5mg，維持極量；2.5~10mg/次，q2~q4h。第21頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)痛藥物分類阿片類芬太尼氫化嗎啡酮嗎啡美沙酮瑞芬太尼第22頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用第23頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月非阿片類鎮(zhèn)痛藥物——NSAIDs非甾體抗炎藥通過抑制環(huán)氧合酶發(fā)揮緩解疼痛的作用，可用于輕度至中度疼痛治療。與阿片類藥物相比，不引起意識(shí)改變和呼吸抑制、沒有成癮性?？蓪?dǎo)致血小板功能障礙、出血和消化系統(tǒng)不良反應(yīng)。第24頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月非阿片類鎮(zhèn)痛藥物——NSAIDs非甾體抗炎藥（一）非選擇性環(huán)氧酶抑制藥阿司匹林（aspirin）、對乙酰氨基酚（paracetamol）、吲哚美辛、布洛芬（ibuprofen)（二）選擇性環(huán)氧酶抑制藥：美洛昔康、塞來昔布第25頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月NSAIDs鎮(zhèn)痛藥——對乙酰氨基酚第26頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月NSAIDs鎮(zhèn)痛藥——對乙酰氨基酚LexicompOnline.Copyright?1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved.常見不良反應(yīng)：惡心，嘔吐，頭痛，失眠；兒科患者肺不張。第27頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥——布洛芬第28頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥——布洛芬LexicompOnline.Copyright?1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved.第29頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥——塞來昔布（西樂葆）第30頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥——萘普生第31頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月非阿片類鎮(zhèn)痛藥——加巴噴?。ㄅ赏。舅幚碜饔谩考影蛧姸】贵@厥作用的機(jī)制尚不明確，但動(dòng)物試驗(yàn)提示，與其他上市的抗驚厥藥物相似，加巴噴丁可抑制癲癇發(fā)作用于成人皰疹后神經(jīng)痛的治療第32頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月非阿片類鎮(zhèn)痛藥——加巴噴丁LexicompOnline.Copyright?1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved.第33頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類鎮(zhèn)痛藥總結(jié)第34頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類鎮(zhèn)痛藥總結(jié)BarrJ,FraserGL,PuntilloK,etal.ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit.CritCareMed,2013;41:263.第35頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月非阿片類鎮(zhèn)痛藥總結(jié)第36頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月其他鎮(zhèn)痛藥——羅通定鎮(zhèn)痛作用較一般解熱鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)服藥后10鐘出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用并可維持2-5小時(shí)。【藥理】主要成分是延胡索乙素，非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠及安定作用，無明顯成癮性?！具m應(yīng)癥】用于頭痛、月經(jīng)痛、腸道系統(tǒng)鈍痛以及助眠等，醒后無后遺效應(yīng)?！居梅ㄓ昧俊靠诜?。鎮(zhèn)痛，成人一次60—120毫克；助眠，成人一次30-90毫克；一日3次?！静涣挤磻?yīng)】用于鎮(zhèn)痛時(shí)可出現(xiàn)嗜睡，偶見眩暈、乏力、惡心和錐體外系癥狀。羅通定的藥理作用和臨床應(yīng)用研究進(jìn)展。2012第37頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月焦慮、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜治療第38頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月咪達(dá)唑侖勞拉西泮地西泮丙泊酚右旋美托咪啶鎮(zhèn)靜藥常用鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥麻醉性鎮(zhèn)靜藥α2受體激動(dòng)劑第39頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜藥的歷史第40頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜藥——苯二氮卓類（BZ）【作用機(jī)制】主要認(rèn)為激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的γ-氨基丁酸（GABA）受體，促進(jìn)氯離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致神經(jīng)元超極化而產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制效應(yīng)?！舅幚怼堪l(fā)揮抗焦慮、鎮(zhèn)靜、順應(yīng)性遺忘及抗驚厥作用，無鎮(zhèn)痛效果?！静涣挤磻?yīng)】為呼吸抑制和低血壓，特別是與其他影響呼吸循環(huán)的藥物聯(lián)合使用（如阿片類）。第41頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月苯二氮卓類——地西泮（安定）長效苯二氮卓類藥

肌注吸收慢而不規(guī)則，亦不完全，急需發(fā)揮療效時(shí)應(yīng)靜脈注射肝臟代謝產(chǎn)物（去甲地西泮、去甲羥地西泮）有不同程度的藥理活性，半衰期長，反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)患者的治療第42頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月苯二氮卓類——地西泮LexicompOnline.Copyright?1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved.第43頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月苯二氮卓類——?jiǎng)诶縻攘u安定，中效BZ）LexicompOnline.Copyright?1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved.肌內(nèi)注射吸收完全；起效慢，半衰期長第44頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月苯二氮卓類——咪達(dá)唑侖（力月西）作用強(qiáng)度是地西泮的2-3倍，起效快順行性遺忘作用和抗焦慮作用強(qiáng)肌肉注射吸收完全，也可靜脈滴注給藥，注射部位無疼痛——使用方便不良反應(yīng)：警惕呼吸抑制及血壓下降，極少數(shù)可發(fā)生呼吸暫停、停止或心跳驟停。有時(shí)可發(fā)生血栓性靜脈炎發(fā)生率低。第45頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月苯二氮卓類——咪達(dá)唑侖LexicompOnline.Copyright?1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved.第46頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉性鎮(zhèn)靜藥——丙泊酚（得普利麻，短效全麻藥）起效迅速（1~2minVS咪達(dá)唑侖2~5min）作用時(shí)間短，代謝產(chǎn)物無藥理活性，撤藥后迅速清醒丙泊酚維持顱腦外傷患者有效腦灌注的同時(shí)，有效降低顱內(nèi)壓丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用第47頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉性鎮(zhèn)靜藥——丙泊酚LexicompOnline.Copyright?1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved.第48頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉性鎮(zhèn)靜藥——氯胺酮（分離麻醉）ClinicalPracticeGuidelineforEmergencyDepartmentKetamineDissociativeSedation:2011UpdateLexicompOnline.Copyright?1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved.全身僵硬處于夢幻之境的狀態(tài)。此時(shí)深度鎮(zhèn)痛且具健忘,保護(hù)性氣道反射、自主呼吸存在,呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定。第49頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月右美托咪定的發(fā)展——新型鎮(zhèn)靜藥第50頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(2013)選擇性α2受體激動(dòng)劑——右美托咪定能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用；具有一定的鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類用量易喚醒，保持良好定向力，譫妄發(fā)生率低于咪達(dá)唑侖和丙泊酚無呼吸抑制作用，F(xiàn)DA