老年人睡眠障礙的特點(diǎn)與診治

老年人睡眠障礙的特點(diǎn)(tèdiǎn)與診治

東南大學(xué)附屬(fùshǔ)南京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科馮艷蓉第一頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

睡眠(shuìmián)結(jié)構(gòu)正常(zhèngcháng)睡眠周期分五個(gè)階段－非快動(dòng)眼睡眠(NREM)（或稱慢波睡眠）淺睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠－快動(dòng)眼睡眠(REM)

（或稱快波睡眠）每個(gè)周期90-110

分鐘每晚有4-6

個(gè)周期第二頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件睡眠各階段時(shí)間(shíjiān)比例第三頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件第四頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件1期(入睡期)指數(shù)減少節(jié)律變慢2期(淺睡期)睡眠紡綞k-綜合波3期(中度睡眠期)4期(深度睡眠期)慢波占50%以上EEGEEGEEGEEGNREM睡眠(shuìmián)相深睡δ波占20--50%第五頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

自主神經(jīng)功能(gōngnéng)不穩(wěn)定

腦代謝(dàixiè)與腦血流量增加大部分神經(jīng)元活動(dòng)增加

除眼肌\中耳(zhōngěr)肌,其他肌張力極低各感覺(jué)功能顯著減退REM睡眠相特點(diǎn)REM睡眠期腦活動(dòng)的EEG表現(xiàn)與清醒時(shí)相似第六頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

睡眠的生理心理(xīnlǐ)功能

促進(jìn)腦功能發(fā)育鞏固記憶促進(jìn)體力(tǐlì)與精力的恢復(fù)促進(jìn)生長(zhǎng)，延緩衰老增強(qiáng)免疫功能保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)取決于睡眠結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性與完整性第七頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件年齡影響(yǐngxiǎng)睡眠年齡層

睡眠(shuìmián)時(shí)數(shù)

新生兒

14～18hr

嬰兒

12～14hr

學(xué)齡前兒童10～12hr

學(xué)齡兒童

10hr

成人 7～9hr

老年人 6～8hr

第八頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件睡眠一覺(jué)醒節(jié)律改變，常表現(xiàn)為早睡早醒和白天打瞌睡?？偹邥r(shí)間(shíjiān)縮短。夜間的多導(dǎo)睡眠圖所記錄的深睡眠(NREM睡眠3期和4期)和REM睡眠，隨年齡增長(zhǎng)而減少。老年人睡眠(shuìmián)特點(diǎn)第九頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件睡眠障礙的分類(lèi):原發(fā)性睡眠障礙睡眠障礙性呼吸(hūxī)(SDB)不寧腿綜合征(RLS)/睡眠中周期性肢體運(yùn)動(dòng)(PLMS）REM睡眠行為障礙(RBD)發(fā)作性睡病晝夜節(jié)律紊亂失眠Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310第十頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件SDB是一個(gè)譜系障礙：良性打鼾～OSAS即便沒(méi)有呼吸暫停和通氣不足，打鼾有引起高血壓、缺血性心臟病、腦卒中等潛在危險(xiǎn)性。一項(xiàng)隨訪研究顯示，打鼾并不是獨(dú)立的，而往往伴缺血性心臟病。SDB的嚴(yán)重程度與癡呆的嚴(yán)重度正相關(guān)；OSAS是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(yīnsù)。許多腦卒中患者又易并發(fā)睡眠呼吸暫停綜合征。因此，兩者具有高度的相關(guān)性，并可相互影響，形成惡性循環(huán)。Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310一、睡眠(shuìmián)障礙性呼吸(SDB)第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件阻塞性睡眠呼吸(hūxī)暫停綜合征(OSAS)2.診斷金標(biāo)準(zhǔn):多導(dǎo)睡眠圖每夜呼吸暫停>30次,每次>10s

或呼吸暫停低通氣指數(shù)(zhǐshù)(全夜睡眠期平均每h

呼吸暫停&低通氣總次數(shù))>5次臨床表現(xiàn)第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件二、發(fā)作(fāzuò)性睡病(narcolepsy)

與DQB1等位基因密切相關(guān)多見(jiàn)于15~25歲發(fā)病率0.03%~0.16%

是日間出現(xiàn)不能克制的短暫(duǎnzàn)睡眠發(fā)作概念(gàiniàn)發(fā)作性睡病四聯(lián)癥睡眠發(fā)作猝倒發(fā)作睡眠幻覺(jué)睡眠麻痹第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件臨床表現(xiàn)1.發(fā)作(fāzuò)性睡病四聯(lián)癥

睡眠(shuìmián)發(fā)作白天不能克制的睡意&睡眠發(fā)作閱讀\看電視\騎車(chē)&駕車(chē)\聽(tīng)課\吃飯&行走均可出現(xiàn)

10~30min小睡(xiǎoshuì)可緩解發(fā)作性睡病(narcolepsy)第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

常因強(qiáng)烈情感刺激誘發(fā)軀體肌張力突然喪失,意識(shí)清楚,不影響呼吸,

發(fā)作持續(xù)數(shù)秒(shùmiǎo),之后很快入睡,恢復(fù)完全臨床表現(xiàn)1.發(fā)作(fāzuò)性睡病四聯(lián)癥

猝倒(cùdǎo)發(fā)作發(fā)作性睡病(narcolepsy)第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

發(fā)生于從覺(jué)醒向睡眠轉(zhuǎn)換(入睡(rùshuì)前幻覺(jué))&

睡眠向覺(jué)醒轉(zhuǎn)換(醒后幻覺(jué))時(shí)生動(dòng)的不愉快感覺(jué)體驗(yàn)(視、聽(tīng)、觸或運(yùn)動(dòng)幻覺(jué))

臨床表現(xiàn)

睡眠(shuìmián)幻覺(jué)1.發(fā)作(fāzuò)性睡病四聯(lián)癥發(fā)作性睡病(narcolepsy)第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

從REM睡眠醒來(lái)時(shí)全身不能活動(dòng),不能講話(jiǎnghuà),

呼吸&眼球運(yùn)動(dòng)正常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘臨床表現(xiàn)

睡眠(shuìmián)麻痹1.發(fā)作(fāzuò)性睡病四聯(lián)癥發(fā)作性睡病(narcolepsy)第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

睡眠潛伏期縮短(<5min，>10分鐘為正常)REM睡眠增多（5次中出現(xiàn)2次或以上REM睡眠）睡眠結(jié)構(gòu)(jiégòu)破壞3.多導(dǎo)睡眠(shuìmián)圖多次小睡潛伏期試驗(yàn)(MSLT)臨床表現(xiàn)發(fā)作(fāzuò)性睡病(narcolepsy)第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

中樞神經(jīng)興奮劑(苯丙胺,哌醋甲酯,苯異妥英)

三環(huán)類(lèi)&SSRI抗抑郁藥可控制猝倒發(fā)作,睡眠麻痹&睡前幻覺(jué)羥丁酸鈉，在美國(guó)已經(jīng)批準(zhǔn)用于治療發(fā)作性睡病，可減少猝倒發(fā)作的次數(shù)和提高(tígāo)白天的覺(jué)醒，是惟一一種對(duì)猝倒和嗜睡均有較強(qiáng)療效的藥物，但它的安全性和有效性還有待研究2.應(yīng)用(yìngyòng)中樞神經(jīng)興奮劑等治療(zhìliáo)發(fā)作性睡病(narcolepsy)第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件三、不寧腿綜合征(RLS)

夜間睡眠(shuìmián)時(shí)出現(xiàn)雙下肢極度不適感,導(dǎo)致睡眠剝奪人群患病率1.2%~5%,中老年多見(jiàn)概念(gàiniàn)第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件不寧腿綜合征(RLS)臨床表現(xiàn)夜間睡眠或安靜時(shí)雙大腿(dàtuǐ)&小腿難以名狀的不適感,蟻?zhàn)吒?蠕動(dòng)感,刺痛&脹麻感,不停地移動(dòng)下肢,輾轉(zhuǎn)反側(cè)&下床不停走動(dòng),捶打可緩解第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件不寧腿綜合征(RLS)臨床表現(xiàn)2.影響睡眠(入睡困難,易醒,早醒)

白天過(guò)度(guòdù)困倦,記憶力下降,精力不集中神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常體征良性經(jīng)過(guò)第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件不寧腿綜合征(RLS)治療(zhìliáo)巴氯芬(baclofen)20mg美多芭(Madopar)62.5~125mg,睡前服試用(shìyòng)卡馬西平,丙戊酸鈉&阿米替林在美國(guó)，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)普拉克索治療RLS首選(shǒuxuǎn)苯二氮卓類(lèi)氯硝西泮0.5~2.0mg

阿普唑侖10mg第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件四、周期性肢體(zhītǐ)運(yùn)動(dòng)(PLMS)PLMS的特征是發(fā)生在睡眠中的一串腿或趾抽動(dòng)，引起20-40s的短暫?jiǎn)拘?huànxǐng)/覺(jué)醒；PLMS的診斷依賴PSG。多導(dǎo)睡眠圖能記錄到受影響的肌肉突然暴發(fā)的規(guī)律性周期性的肌電活動(dòng)；老年人的PLMS比年輕人相對(duì)常見(jiàn)，發(fā)生率約45%（老）VS5-6%（青）概念(gàiniàn)第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件RLS與PLMSRLS患者常常主訴失眠或腿部不適，但可隨運(yùn)動(dòng)而緩解

PLMS患者可能知或不知道自己腿動(dòng)，患者的床伴是首先知道其踢腿的人；

RLS診斷主要靠病史，PLMS診斷主要靠PSG；

70%的RLS與PLMS共病，反之20%PLMS與RLS共病對(duì)PLMS和/或RLS患者，治療(zhìliáo)前要注意評(píng)估是否有貧血、尿毒癥和外周神經(jīng)病、PD等鑒別(jiànbié)第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件周期性肢體(zhītǐ)運(yùn)動(dòng)(PLMS)治療(zhìliáo)可選普拉克索或口服(kǒufú)美多芭(Madopar)62.5~125mg,睡前服多巴胺受體激動(dòng)劑第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件六、REM睡眠(shuìmián)行為障礙(RBD)REM睡眠期肌肉(jīròu)弛緩消失時(shí),出現(xiàn)與夢(mèng)境相關(guān)的暴力行為發(fā)作

60~70歲常見(jiàn)概念(gàiniàn)五、REM睡眠行為障礙(RBD)第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件REM睡眠(shuìmián)行為障礙(RBD)1.睡眠90min后常見(jiàn),每周1次或每晚數(shù)次.在生動(dòng)的暴力、被襲擊和逃跑夢(mèng)境(mèngjìng)中可自傷或傷及同床者,伴叫喊,可詳細(xì)回憶噩夢(mèng)情境2.多導(dǎo)睡眠圖可見(jiàn)REM期肌張力增高,REM睡眠密度&數(shù)量增加,NREM睡眠第3,4期比例增加臨床表現(xiàn)第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件REM睡眠(shuìmián)行為障礙(RBD)

氯硝西泮,0.5~1mg睡前服,90%的患者有效。多巴胺激動(dòng)劑普拉克索是目前首選藥物。采取保護(hù)措施預(yù)防損傷(sǔnshāng)；避免使用誘發(fā)和加重RBD的藥物，如SSRI類(lèi)抗抑郁藥物，無(wú)論使用何種藥物都要堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。治療(zhìliáo)第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件六、失眠定義(dìngyì)原因(yuányīn)治療(zhìliáo)原則常用藥物第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

失眠(shīmián)的定義失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。(1)睡眠潛伏期延長(zhǎng):入睡時(shí)間超過(guò)30min;(2)睡眠維持障礙:夜間覺(jué)醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒;(3)睡眠質(zhì)量下降:睡眠淺、多夢(mèng);(4)總睡眠時(shí)間縮短(suōduǎn):通常少于6h;(5)日間殘留效應(yīng)(diurnalresidualeffects):次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。對(duì)PLMS和/或RLS患者，治療前要注意評(píng)估(pínɡɡū)是否有貧血、尿毒癥和外周神經(jīng)病第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

失眠(shīmián)的分類(lèi)根據(jù)病程分為(fēnwéi):(1)急性失眠:病程小于4周;(2)亞急性失眠:病程大于4周,小于6個(gè)月;(3)慢性失眠:病程大于6個(gè)月。第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件Physicalcauses(軀體(qūtǐ)性原因)Physiologicalcauses(生理性原因(yuányīn))Psychologicalcauses(心理(xīnlǐ)性原因)Pharmacologicalcauses(藥物性原因)Psychiatriccauses(精神性原因)失眠的原因--5P第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件伴隨(bànsuí)失眠的常見(jiàn)疾病巴金森氏癥心肺功能不全前列腺增生或尿道括約肌松弛(sōnɡchí)致夜尿增多抑郁或焦慮狀態(tài)慢性疼痛或不適其他睡眠障礙癡呆藥物：酒精、咖啡因、抗帕金森藥物、p受體阻滯劑、組胺受體阻滯劑、皮質(zhì)激素、干擾素、利尿劑、尼古丁、苯妥英鈉、選擇性5一HT再攝取抑制劑、茶堿和甲狀腺素等

第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件

原發(fā)性失眠(shīmián)的治療原則“按需治療”和“小劑量間斷用藥”

應(yīng)選擇非苯二氮卓類(lèi)藥物作為一線藥物首選針對(duì)病因的治療和培養(yǎng)健康的睡眠習(xí)慣等非藥物治療手段,必要(bìyào)時(shí)采取藥物治療。老年人應(yīng)慎用苯二氮卓類(lèi)藥物,以防發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊、反常運(yùn)動(dòng)、幻覺(jué)、呼吸抑制以及肌肉無(wú)力,從而導(dǎo)致外傷或其他意外。第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件“按需使用”鎮(zhèn)靜(zhènjìng)催眠藥物的具體策略預(yù)期入睡困難時(shí),于上床前15min服用;根據(jù)夜間睡眠的需求,于上床30min后仍不能入睡時(shí),或比通常起床時(shí)間早5h醒來(lái),無(wú)法再次入睡時(shí)服用;根據(jù)白天活動(dòng)的需求,即當(dāng)?shù)?天白天有重要工作或事情時(shí)服用。應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加(zēngjiā)劑量。建議短期用藥，每周2或3天晚上使用。第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件臨床(línchuánɡ)治療失眠的目標(biāo)為:

(1)緩解(huǎnjiě)癥狀:縮短睡眠潛伏期,減少夜間覺(jué)醒次數(shù),延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間;(2)保持正常睡眠結(jié)構(gòu);(3)恢復(fù)社會(huì)功能,提高患者的生活質(zhì)量。第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件（一）苯二氮卓類(lèi)在20世紀(jì)60年代開(kāi)始使用。主要特征有:(1)非選擇性拮抗γ氨基丁酸苯二氮卓(GABABZDA)復(fù)合(fùhé)受體,具有鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥的三重作用;(2)通過(guò)改變睡眠結(jié)構(gòu)延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間,縮短睡眠潛伏期;(3)不良反應(yīng)及并發(fā)癥較明確,包括:日間困倦、認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)損害、失眠反彈及戒斷綜合征;(4)長(zhǎng)期大量使用會(huì)產(chǎn)生耐受性和依賴性。第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件（二）非苯二氮卓類(lèi)催眠(cuīmián)藥物出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代,主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎來(lái)普隆等藥物,其主要特征有:(1)由于選擇性拮抗GABABZDA復(fù)合受體,故僅有催眠而無(wú)鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用(zuòyòng);(2)不影響健康者的正常睡眠結(jié)構(gòu),可改善患者的睡眠結(jié)構(gòu);(3)治療劑量?jī)?nèi)唑吡坦和佐匹克隆一般不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征。

第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件失眠(shīmián)的治療（1）藥物(yàowù)治療(2)不同失眠(shīmián)類(lèi)型藥物選擇入睡困難選短半衰期(唑吡坦,三唑侖咪達(dá)唑侖,扎來(lái)普隆佐匹克隆)早醒抑郁癥多見(jiàn)治療原發(fā)病選長(zhǎng)&中半衰期(地西洋,艾司唑侖)易醒上半夜選短半衰期(咪達(dá)唑侖,三唑侖,阿普唑侖)

下半夜選中&長(zhǎng)半衰期(艾司唑侖,硝西泮)第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件（三）、褪黑素褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠覺(jué)醒周期,可以改善時(shí)差癥狀和睡眠時(shí)相延遲綜合征(DSPS),不推薦作為催眠藥物來(lái)使用(shǐyòng)。ramelteon，作為一種褪黑素受體選擇性激動(dòng)劑，已在美國(guó)被批準(zhǔn)用于失眠的治療，結(jié)果顯示。該藥物能縮短入睡時(shí)間和增加總的睡眠時(shí)間且沒(méi)有明顯的副作用。第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。編輯課件失眠(shīmián)藥物治療的換藥指征(1)推薦的治療劑量?jī)?nèi)無(wú)效;(2)產(chǎn)生(chǎnshēng)耐受性;(3)不良反應(yīng)嚴(yán)重;(4)與治療其他疾病的藥物有相互作用;(5)長(zhǎng)期大量使用(>6