小兒呼吸機(jī)相關(guān)知識詳解

小兒呼吸機(jī)相關(guān)知識詳解第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣是當(dāng)代急診醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容和ICU的主要任務(wù)之一。機(jī)械通氣是一項(xiàng)復(fù)雜而有一定危險性的治療措施，需投入大量人力物力，使用不當(dāng)會產(chǎn)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥.目前主張?jiān)缬茫悦獍l(fā)生多臟器功能衰竭和心肺驟停，喪失搶救時機(jī)。第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月完全控制通氣控制＋支持

自主呼吸

第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣參數(shù)的選擇3N2L原則：3N:正常頻率，正常VT，正常I：E比2L:低壓力，低氧濃度維持PaO2(60mmHg-90mmHg)兒童的機(jī)械通氣必須估計(jì)小兒的生理特點(diǎn)尤其是新生兒。

第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月1.氧濃度（FiO2）2.容量參數(shù)：氣體流速（Flow）L／min或L/秒潮氣量（TidalVolume，VT）每分通氣量（minuteventilation，MV）3.壓力參數(shù)：吸氣峰壓（PIP）吸氣未正壓(PEEP)平均氣道壓（MAP）

同步觸發(fā)靈敏度4.時間參數(shù)：通氣頻率(Rate)吸氣時間（IT）呼氣時間（ET）5..吸氣溫度第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

氧濃度（FiO2）長期吸入高濃度氧對肺有毒性作用,因此通氣治療目的FIO2應(yīng)盡可能地低FIO2應(yīng)設(shè)置使PaO2為60-90mmHg(新生兒)而嬰幼兒為98mmHg(最高限值)。PaO2:53-83mmHg對新生兒是正常的PaO2:>98mmHg在早產(chǎn)兒會引起眼晶體后纖維增生.第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月心肺復(fù)蘇100%30min80%12h55%長期無呼吸系統(tǒng)病變〈40%呼吸系統(tǒng)病變40%-80%第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月容量參數(shù)氣體流速（Flow）L／min或L/秒流速(L/分)＝60(秒)VT(L)/Ti(秒)由于氣體損耗：回路內(nèi)壓力上升氣體壓縮,無套囊導(dǎo)管聲門周圍漏氣，壓力限制通氣時最佳氣體流速為：PIP波形呈方波，CPAP波動不超過0.2kPa。定壓呼吸機(jī)流量實(shí)用值為理論值1倍。第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月潮氣量（TidalVolume，VT）：呼出氣潮氣量兒童:6-8m1/kg新生兒:6-8m1/kg早產(chǎn)兒:8-10m1/kg一般選擇10～15m1/kg(考慮機(jī)械死腔或漏氣)VT的1/3進(jìn)入肺內(nèi)不進(jìn)行氣體交換,為解剖死腔氣量,2/3在肺內(nèi)完成氣體交換.小嬰兒一般不用帶囊的氣道插管,漏氣在所難免.漏氣大于20%考慮換管,或改為定壓通氣.第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月每分通氣量（minuteventilation，MV）

MV=VTR較單用VT全面新生兒:150-250ml/分幼兒:800-1200ml/分每分肺泡通氣量:一般無此設(shè)定,理論上進(jìn)入和排出的VT和MV是一樣的第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月壓力參數(shù)吸氣峰壓（PIP）：正常10-20cmH2O新生兒10-15cmH2O（輕）20-25cmH2O（重）輕度病變20-25cmH2O中度病變25-30cmH2O嚴(yán)重病變>30cmH2O通過觀察胸廓起伏幅度來判斷第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月基線壓(baselinepressure):在呼氣相時的最低氣道壓力水平,無PEEP時等于大氣壓,有PEE時高于大氣壓.平臺壓或停頓壓(plateaupressure,pausepressure):指在吸氣相后半期,壓力達(dá)到最后維持的一段時間,使管道壓等于或低于PIP.第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月肺過度膨張的后果是容積傷,在嬰、幼兒的機(jī)械通氣中壓力限制尤為重要。根據(jù)年齡和肺部疾病PIP不應(yīng)超過20-25cmH2O更改吸氣壓力應(yīng)以2cmH2O為一個臺階.壓力波型的調(diào)節(jié):方波,正旋波,矩型波,既要使肺泡打開,由要減少大流速氣流對肺強(qiáng)烈沖擊第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月吸氣未正壓(PEEP)

無呼吸系統(tǒng)病變2-3cmH20呼吸系統(tǒng)病變4-6cmH20PEEP就是基線壓大于大氣壓的壓力水平,PEEP不是指整個呼氣相壓力均維持在該水平,而是在呼吸末那一時點(diǎn)的壓力水平.第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月更改PEEP每次以1-2cmH2O為宜。拔管前PEEP推薦最低為2cmH2O,新生兒一般不主張使用高PEEP(6-10cmH2O)有心肌損害的病兒不能接受並導(dǎo)致肺的過度膨張和肺血流灌注的減少。第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月對循環(huán)無不良影響最大的肺順應(yīng)性,最小的肺內(nèi)分流最高的氧運(yùn)輸最低的FIO2時的最小PEEP最佳PEEP第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月平均氣道壓（MAP）此代表在整個呼吸周期中影響肺的平均壓力.平均氣道壓是決定氧合作用的因素。平均氣道壓由呼吸機(jī)參數(shù)如吸氣流速,吸氣峰壓,I/E比和PEEP所決定。MAP約在5-10cmH2O之間.MAP應(yīng)盡可能地低以減少氣壓傷的危險。

MAP＝PIPTi十PEEPTe

Ti十Te第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月平均氣道壓過高5cmH20健康兒20cmH20嚴(yán)重肺疾病>15cmH20時可致肺損傷和心臟壓迫一般應(yīng)保持在<15cmH20，如需更高M(jìn)AP則應(yīng)插入肺動脈導(dǎo)管行心輸出量監(jiān)測第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月同步觸發(fā)靈敏度

觸發(fā)壓:0～20cmH2O1-2cmH2O流量觸發(fā):1-10LPM2LPM間隔0.5LPM第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月時間參數(shù)通氣頻率(Rate)：每分鐘機(jī)械通氣的次數(shù),應(yīng)接近正常呼吸頻率一般新生兒30-40次/分嬰兒及小兒20-30次/分年長兒16-20次/分更改頻率以3-5次/分為一臺階.呼吸周期:一次機(jī)械通氣所需時間呼吸周期=1/頻率60秒第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月自主呼吸頻率的正常值與限值

正常次/分限值次/分

新生兒40-45

60

幼兒25-30

40

成人12-2035第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒,幼兒和兒童的呼吸生理值

新生兒嬰兒幼兒兒童呼吸頻率次/分40-6030-6025-4012-20潮氣量ml/Kg8888阻力cmH2O/L/S4020-30201-2順應(yīng)性ml/cmH2O3-510-2020-4070-100第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月吸氣時間（IT）：一般：新生兒0.5-0.6秒嬰幼兒0.7-0.8秒年長兒1.0-1.2秒吸/呼時間比是指一次自主呼吸或機(jī)械通氣時,吸氣和呼氣時間比.呼吸機(jī)一般只調(diào)節(jié)吸氣時間（ET）吸/呼時間比：通常1:1.5-1:2左右第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月吸氣時間在0.4-1.0秒之間,在此基礎(chǔ)上增加吸氣時間會發(fā)生高氣壓傷的機(jī)會為避免意外的“氣體阻滯”(內(nèi)源性PEEP),此是呼氣不完全的結(jié)果,最小的呼氣時間不應(yīng)小于0.25秒。如吸呼時間叫反比通氣,兒科病兒很少應(yīng)用第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月吸氣溫度

室溫：20C濕度：60%在供氣管道末端和濕化罐有溫度探頭:濕化罐:35C供氣管道末端:37C吸氣溫度：30-35C（呼吸機(jī)濕化器）第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月嘆氣功能（Sigh）嘆息（Sigh）在IPPV期間,每隔一定的IPPV或時間，供給一個1.5-2倍的潮氣量。目的在于預(yù)防長期IPPV時肺胞不張。實(shí)際上是模仿人體在正常安靜呼吸一段時間后有1-3次深吸氣設(shè)計(jì)的。兒童由于避免肺容量傷，故嘆氣功能常不需要。第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月設(shè)定報(bào)警參數(shù)壓力報(bào)警參數(shù)：1.壓力限制(Pressurecontrol)壓力超過,形成壓力平臺,多余氣體漏出,但不從吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換小于25cmH202.壓力報(bào)警線(upperpressurelimit)壓力超過,立刻吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換定壓型呼吸機(jī)：PIP士3-5cmH20PEEP+1-2cmH20定容性呼吸機(jī)：PIP±10cmH2O第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月3.安全減壓閥（POP-OFF）第二道安全防線，一般可定在80-100cmH2O。壓力超過,多余氣體漏出,但不從吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月低潮氣量，低/高分鐘通氣量，低/高呼吸頻率報(bào)警

這些參數(shù)的設(shè)置沒有預(yù)定的水平，當(dāng)設(shè)置報(bào)警值來表明病人情況的變化時，操作者必須運(yùn)用他們的判斷。報(bào)警不能設(shè)置的太敏感以至于它們被連續(xù)觸發(fā),建議如下：低呼氣潮氣量低于設(shè)置潮氣量的10%-15%。低分鐘分鐘通氣量：低于平均分鐘通氣量的10%-15%。氧濃度：低于或高于設(shè)置氧濃度的5-10%。第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月窒息報(bào)警（APNEA）：窒息報(bào)警用來監(jiān)控強(qiáng)制性和或自主呼吸。呼吸機(jī)停機(jī)或病人無呼吸時報(bào)警，窒息報(bào)警（APNEA）多設(shè)定大于15秒,在許多情形下，窒息報(bào)警設(shè)置,病人不會漏掉兩次連續(xù)的機(jī)械通氣,當(dāng)窒息發(fā)生時，窒息設(shè)置為病人提供了完全的通氣支持第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月電源:220V,插頭插坐應(yīng)是三眼扁型呼吸機(jī)保險絲小于3安培氧氣源壓力：0.35mPa（3.5kg／cm2或50psi）空氣源壓力：0.35mPa（3.5kg/cm2或50psi）第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月鋼瓶內(nèi)壓:15mPa減壓閥:25mPa減壓閥工作壓:0.35mPa空壓機(jī)壓力表:指針指示綠色。第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月在呼吸機(jī)使用完畢前,要用21%空氣通氣5-10分鐘表現(xiàn)高濃度氧指示報(bào)警扁低,通常6-12個月更換氧電極的保護(hù)第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)設(shè)置的最后注意事項(xiàng)呼吸機(jī)用來使用時必須進(jìn)行最終檢查，主要包括以下幾步：檢查呼吸機(jī)及通路功能，以保證它們能正常工作，而沒有漏氣。濕化器加滿蒸餾水，設(shè)置濕化的溫度以保證到達(dá)氣道的氣體溫度大約在31-35℃間，或者在循環(huán)中放置HME。檢查氧氣和空氣源檢查報(bào)警值保證心電監(jiān)護(hù)已連接檢查和固定好氣管插管，以防病人氣道移動或損傷提供吸痰裝置第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月

幼兒的呼吸機(jī)起始設(shè)置(如5KgBW)幼兒的基本通氣設(shè)置(流速恆定呼吸機(jī))*吸氣時間TI:0.6-0.8sec*呼氣時間TE:1.0-1.2sec*呼吸頻率RR:30-40次/分*吸/呼比:1:1-1:2*吸氣流速:5-10升/分(=3×MV)*吸氣壓力限值:≦20cmH2O*PEEP:3cmH2OFIO2:50%(或高至PaO2在正常范圍以內(nèi))第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童的起始設(shè)置大多數(shù)兒童呼吸機(jī)基本設(shè)置*呼吸頻率:20-25次/分(嬰兒)10-20次/分(兒童)*潮氣量:10-15ml/KgBW*I/E比:1:2*PEEP:3-5cmH2O*壓力限值:≦20cmH2O*FiO2:50%(或高至PaO2在正常范圍以內(nèi))第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的基本步驟流程圖呼吸衰竭(判斷上機(jī)指征)有自主呼吸機(jī)械通氣輔助通氣(A)（通氣方式）控制通氣(C)（通氣方式）無自主呼吸IPPV+PEEP（通氣模式）SIPPV+PEEP+PSV（通氣模式）進(jìn)入輔助通氣(A)CPAP（通氣模式）脫機(jī)第37頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整

1、動脈血和靜脈PaCO2只差6mmHg,所以靜脈和毛細(xì)血管血PaCO2可以做動脈血PaCO2參考。

2、動脈血和靜脈血PaO2,SaO2相差很大，動脈血和靜脈血PaO2相差50mmHg,所以靜脈和毛細(xì)血管血PaO2,SaO2不可以做動脈血參考。

3、經(jīng)皮血氧飽和度（TcSo2,），在末梢循環(huán)正常，沒有涂抹染指情況下，TcSo2,幾乎和SaO2數(shù)值一致。

4、絕不能用機(jī)械通氣糾正代謝性酸鹼失衡

第38頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月ＰaO2=大氣壓×(FiO2―氧耗量(ml)/肺泡通氣量(ml))ＰaCO2=0.863×(CO2產(chǎn)生量(ml/分)/肺泡通氣量(ml/分))

第39頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月每分通氣量(MV)=潮氣量×R潮氣量(定壓型):PIP,流量,