ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治培訓課件

ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治房顫的臨床管理指南診斷與篩查房顫的綜合處理腦卒中預防（20條）心率、節(jié)律控制2ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治中國房顫患者數(shù)逾500萬，且日趨增加中國年齡標化的房顫患病率為0.77%，基于2019年的人口普查數(shù)據，中國房顫患者約526萬1美國1980-2000年經年齡性別校正的AF患病率21年間升高了12.6%，估計2050年美國房顫患者將超過1000萬21.LiY,etal.BiomedEnvironSci.2019;26(9):709-7162.MiyasakaY,etal.Circulation.2019;114(2):119-125估計的AF患病數(shù)（百萬）161413108642020002019201920192020202520302035204020452050年美國流調數(shù)據15.9%5.1%基于1980-2000年房顫的持續(xù)增長率進行的估計3ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治房顫是卒中發(fā)生的獨立危險因素Framingham研究共包括5070例患者，經過34年的隨訪，評價非瓣膜性房顫、高血壓、冠心病和心力衰竭對卒中發(fā)生率的影響。結果顯示，房顫患者的卒中風險是非房顫患者的近5倍。

WolfPA,

etal.Stroke.1991;22:983–988.兩組間：P<0.001經年齡調整的卒中2年發(fā)生率(‰)伴心血管因素無心血管因素0102030高血壓冠心病心力衰竭房顫4050風險率(與無疾病個體相比)：3.42.44.34.84ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治房顫患者的卒中風險較非房顫患者升高5倍ZhouZ,HuD.

JEpidemiol.2019;18(5):209-16.5倍5ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治房顫血栓形成機制復雜WatsonTetal.Lancet2009;373:155–66vWF=VonWillebrand血管性血友病因子心房心房壁組織血液粘稠性增高血小板激活β-血小板球蛋白增高血栓形成血栓栓塞和卒中凝固級聯(lián)激活↑D二聚體↑凝血酶原1和2↑凝血酶-抗凝血酶復合物內皮受損/功能不全心房壁運動異常血液淤滯折返病灶形成房顫心房組織變化心肌細胞肥大硬化心肌彈力纖維增生癥細胞外基質異常變化炎癥↑vWF

和白介素6增高6ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治血栓形成與抗栓治療高流速白血栓“動脈血栓”低流速紅血栓“靜脈血栓”ACS冠脈血栓AF心房血栓抗血小板+抗凝抗凝7ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預防治療04

01020304050607STEP08

卒中和出血風險的預測卒中預防

左心耳封堵或切除卒中二級預防最大程度減少抗凝治療出血的策略房顫患者抗凝治療出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療復律、消融及特殊房顫患者的抗凝治療8ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預防治療04

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卒中和出血風險的預測卒中預防

左心耳封堵或切除卒中二級預防最大程度減少抗凝治療出血的策略房顫患者抗凝治療出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療復律、消融及特殊房顫患者的抗凝治療9ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治0102030405060708卒中和全身性栓塞的臨床風險評分推薦房顫患者的卒中風險評估基于CHA2DS2-VASc評分CHA2DS2-VASc風險因素評分充血性心力衰竭congestiveheart-failure心力衰竭的體征/癥狀或具有左心室射血分數(shù)下降的客觀證據+1高血壓hypertension至少連續(xù)2次的靜息血壓>140/90mmHg和正接受降壓治療+1年齡age

75歲+2糖尿病diabetes空腹血糖>125mg/dl(7mmol/L)或接受口服降糖藥物和/或胰島素治療+1卒中stroke

、短暫性腦缺血發(fā)作或血栓栓塞病史+2血管疾病

vasculardisease心肌梗死，周圍動脈疾病或主動脈斑塊病史+1年齡介于65–74歲age+1性別

(女性)Sc+110KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]10ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治08出血的臨床風險評分11KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]字母代號臨床疾病評分H（Hypertension）高血壓1分A（Abnormal

renal

and

liver

Function肝腎功能不全各1分S（Stroke）卒中1分B（Bleeding）出血1分L（Labile

INRs）異常INR值1分E（Elderly）年齡＞65歲1分D（Drugs

or

alcohol）藥物或飲酒各1分HAS-BLED評分-出血風險評估標準0102030405060711ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治出血的臨床風險評分多個出血風險評分被研發(fā)?；诔鲅L險評分，抗凝治療患者可治療和不可治療的出血危險因素12a來自HAS-BLED評分.b來自HEM或R2HAGES評分.c來自ATRIA評分.d來自或BIT評分.e來自ABCbleeding評分.可糾正的出血危險因素高血壓(特別是收縮壓>160mmHg)a,b,cINR不穩(wěn)定a或維生素K拮抗劑治療的患者達到治療范圍的時間（TTR）<60%藥物誘發(fā)性出血，如抗血小板藥物和非類固醇抗炎藥物a,d過量飲酒（≥8飲品/周）a,b有可能糾正的出血危險因素貧血b,c,d腎功能受損a,b,c,d肝功能受損a,b血小板計數(shù)或功能下降b不可糾正的出血危險因素年齡(年齡>65歲)a（≥75歲）b,c,d大出血病史a,b,c,d卒中病史a,b依賴透析的腎臟疾病或腎移植a,c肝硬化疾病a惡性腫瘤b遺傳因素b基于生物標志物的出血危險因素高敏肌鈣蛋白e生長分化因子-15e血清肌酐/估計的肌酐清除率eKirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]010203040506070812ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治卒中和出血風險預測的推薦推薦等級水平CHA2DS2-VASc評分被推薦用于房顫患者的卒中風險預測IA對于接受口服抗凝藥物的房顫患者，應考慮進行出血風險評分以明確可改變的大出血風險因素IIaB高靈敏度肌鈣蛋白和利鈉肽等生物標志物，可考慮用于進一步確定房顫患者的卒中和出血風險IIbBKirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]0102030405060713ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預防治療04

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卒中和出血風險的預測卒中預防

左心耳封堵或切除卒中二級預防最大程度減少抗凝治療出血的策略房顫患者抗凝治療出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療復律、消融及特殊房顫患者的抗凝治療14ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者卒中預防的OAC里程碑研究發(fā)展2019200020192019VKA用于房顫患者的卒中預防優(yōu)于阿司匹林VKA降低2/3房顫患者的卒中希美加群療效與VKA相當在房顫患者中，達比加群的療效至少與VKA相當在房顫患者中，利伐沙班和阿哌沙班的療效至少與VKA相當在房顫患者中，依度沙班的療效至少與VKA相當2019Meta分析和健康保健數(shù)據庫顯示：與VKA相比，NOACs更安全，療效稍微更有效080102030405060715ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治新型口服抗凝藥1.TurpieAG.EurHeartJ2019;29:155–65;2.EllisDJetal.Circulation2009;22:120:1029–35;3.BousserMGetal.Lancet2019;371:315–21;4.LopesRDetal.AmHeartJ2019;159:331–9;5.EikelboomJWetal.AmHeartJ2019;159:348–53;6.ROCKET-AFStudyInvestigators.AmHeartJ2019;159:340–47;7.NCT00781391;availableatClinicalT;accessedSept09;8.ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:1139–51;1達比加群8010203040506070816ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]0801020304050607新型口服抗凝藥克服了華法林的局限性VKA可能遇到的問題新型抗凝藥物的優(yōu)勢治療窗窄更寬的治療窗不可預測的抗凝效果可預測并且更穩(wěn)定的抗凝效果需要頻繁監(jiān)測無需常規(guī)監(jiān)測起效/失效慢半衰期更短，失效更快食物相互作用無食物相互作用藥物相互作用無藥物相互作用維生素K拮抗劑(VKA)可能遇到的問題以及新型口服抗凝藥物（NOAC）的潛在優(yōu)勢17ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治華法林需要劑量調整和監(jiān)測INR才能實現(xiàn)AF患者獲益基于顱內出血和缺血卒中風險獲益權衡推薦INR范圍為2.0－3.0FusterV,etal.Circulation.2019Aug15;114(7):e257-354.治療窗1國際標準化比值（INR）比值比2158105013456720卒中顱內出血華法林的治療窗18ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治非維生素K拮抗劑口服抗凝藥在房顫卒中預防RCT中的結果達比加群150mgBID安全性優(yōu)于華法林是指包括ICH的大出血事件，但不包括胃腸道出血;?RRRs用于解釋卒中/SE，ICH和CV死亡率時應謹慎;年齡-治療交互作用可見于大出血和胃腸道出血。利伐沙班與華法林相比安全性相似指總體大出血事件（不包括ICH和GI出血）;*ITT人群;**無年齡-治療交互作用，RRRs應謹慎解釋;?計算的發(fā)生率1.41/年（利伐沙班）,0.94%/年（華法林），P=0.0136;NR,未報道1.Connollyetal.NEnglJMed2019;2.Connollyetal.NEnglJMed2019;3.

Nesseletal.Chest2019;2.Pateletal.NEnglJMed2019;4.Halperinetal.Circulation20195.Grangeretal.NEnglJMed2019;35%59%48%達比加群

150mg

vs華法林

(RE-LY)1,215%卒中/SE顱內出血胃腸道大出血大出血心血管死亡70%達比加群

110mg

vs華法林

(RE-LY)1,220%33%39%利伐沙班

20/15mgvs華法林

(Rocket-AF)3,4阿哌沙板班5/2.5mg

vs華法林(Aristotle)521%31%58%010203040506070819ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治

KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者預防卒中的推薦推薦等級水平所有CHA2DS2-VASc評分≥2的男性房顫患者均需口服抗凝治療以預防血栓栓塞IA所有CHA2DS2-VASc評分≥3的女性房顫患者均需口服抗凝治療以預防血栓栓塞IACHA2DS2-VASc評分為1的男性房顫患者，可根據個體體征和患者意愿給予口服抗凝治療。IIaBCHA2DS2-VASc評分為2的女性房顫患者，可根據個體體征和患者意愿給予口服抗凝治療。IIaB中-重度二尖瓣狹窄或機械瓣患者推薦維生素K拮抗劑(INR2-3或更高)預防卒中IB起始口服抗凝治療的房顫患者，如無NOAC禁忌癥，則首選NOAC，次選維生素K拮抗劑。IA使用維生素K拮抗劑治療時應密切監(jiān)測，并保持較高的TTR。IA使用維生素K拮抗劑治療的房顫患者，若無NOAC禁忌癥（如人工瓣膜），TTR控制不良時盡管依從性良好或根據患者意愿，建議轉換NOAC治療。IIbA聯(lián)合口服抗凝藥物與抗血小板藥物明顯增加房顫患者的出血風險，如無其他抗血小板藥物指征，應避免聯(lián)合用藥。III(有害)B無論男性還是女性房顫患者，如無額外卒中風險因素的，不應使用抗凝或抗血小板藥物治療。III(有害)B無論卒中風險如何，不推薦房顫患者單用抗血小板藥物。III(有害)A不推薦機械瓣(證據等級B)或中-重度二尖瓣狹窄(證據等級C)患者使用NOAC。III(有害)BCNOAC包括達比加群、阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班080102030405060720ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預防VKA(IA)c,d對于確切禁忌使用OAC的患者考慮LAA閉塞術(IIbC)機械心臟瓣膜或中度或重度二尖瓣狹窄基于CHA2DS2-VASc評分風險因素的個數(shù)評估卒中風險a無抗血小板或抗凝治療(IIIB)新型口服抗凝藥(IA)c否是0b1≥2a.充血性心衰、高血壓、年齡≥75歲(2分)、糖尿病、之前有卒中/TIA/栓塞病史（2分）、血管疾病、年齡65-74歲、女性b.包括無其他卒中風險因素的女性c.IIaB對于只有1個其他卒中風險因素的女性d.IIB對于機械心臟瓣膜或二尖瓣狹窄的患者應考慮OAC(IIaB)適合OAC(IA)評估禁忌癥糾正可逆的出血風險因素010203040506070821ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預防治療04

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卒中和出血風險的預測卒中預防

左心耳封堵或切除卒中二級預防最大程度減少抗凝治療出血的策略房顫患者抗凝治療出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療復律、消融及特殊房顫患者的抗凝治療22ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治08KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]左心耳封堵或切除01020304050607推薦等級水平經過手術封堵或切除左心耳后，建議卒中高危的房顫患者繼續(xù)抗凝治療以預防卒中。IBLAA封堵可考慮用于具有長期抗凝治療禁忌癥(例如之前發(fā)生無可逆原因的危及生命出血)房顫患者的卒中預防。IIbB對于接受心臟手術的房顫患者，建議LAA的外科封堵或切除用于卒中預防。IIbB對于接受胸腔鏡手術的房顫患者，建議LAA的外科封堵或切除用于卒中預防。IIbB23ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預防治療04

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卒中和出血風險的預測卒中預防

左心耳封堵或切除卒中二級預防最大程度減少抗凝治療出血的策略房顫患者抗凝治療出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療復律、消融及特殊房顫患者的抗凝治療24ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]卒中二級預防的推薦推薦等級水平房顫患者缺血性卒中后不推薦立即使用肝素或LMWH抗凝治療III(有害)A對于抗凝治療期間發(fā)生TIA或卒中的患者，應該評估和優(yōu)化方案后堅持治療IIaC對于抗凝治療期間發(fā)生中-重度缺血性卒中的患者，應基于多學科評估急性卒中和出血風險中斷抗凝治療3-12天。IIaC對于罹患卒中的房顫患者，應考慮阿司匹林用以卒中二級預防，直到啟動或重啟口服抗凝藥物治療。IIaB如果INR高于1.7(或者正接受達比加群治療的患者，如果aPTT超出正常范圍)，不建議使用rtPA全身溶栓治療。III(有害)C對于有卒中病史的房顫患者，推薦NOACs優(yōu)先于VKAs或阿司匹林。IB在TIA或卒中后，不推薦OAC和一個抗血小板藥物的聯(lián)合治療。III(有害)B在出血原因或相關風險因素已被治療或控制后。房顫患者的口服抗凝治療可在顱內出血4-8周后重啟。IIbB0102030405060725ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治08KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者在卒中/TIA發(fā)生后啟動或繼續(xù)抗凝治療急性TIA或缺血性卒中合并房顫患者排除CT或MRI發(fā)現(xiàn)的顱內出血TIA輕度卒中(NIHSS<8)中度卒中(NIHSS8-15)重度卒中(NIHSS≥16)急性事件后1天啟動OAC急性事件后3天急性事件后6天急性事件后12天第6天CT或MRI評估出血轉化第12天CT或MRI評估出血轉化考慮的傾向于早期/延遲啟動OAC的其他臨床因素傾向于早期啟動OAC的因素低NIHSS（<8）：影像檢查小/無腦梗塞高復發(fā)風險，例如超聲顯示心臟血栓無需經皮內鏡下胃造瘺術無需頸動脈手術無出血轉化臨床情況穩(wěn)定年輕的病人血壓控制傾向于延遲啟動OAC的因素高NIHSS（≥8）：影像檢查大/中腦梗塞需要胃或重大手術干預需要頸動脈手術出血性轉化神經系統(tǒng)不穩(wěn)定老年患者未控制的高血壓0102030405060726ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預防治療04

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卒中和出血風險的預測卒中預防

左心耳封堵或切除卒中二級預防最大程度減少抗凝治療出血的策略房顫患者抗凝治療出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療復律、消融及特殊房顫患者的抗凝治療27ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治08KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]最大程度減少抗凝治療出血的策略最大限度地減少出血危險因素似乎對于減少抗凝藥物的出血率至關重要未控制的高血壓：已確診高血壓的患者根據目前的指南推薦進行治療之前出血事件：出血原因已被確定和治療的患者，應重啟OAC治療INR不穩(wěn)定和適當?shù)恼{整非VKA口服抗凝劑量：VKAs治療的患者推薦INR靶目標2.0-3.0，并維持高TTR(如≥70%)，當無法維持高TTR考慮轉換至NOAC治療；NOAC給藥應遵循臨床試驗中評估的減量標準，如腎功能、年齡和體重等。酗酒：在適合OAC治療的患者中，嚴重的酗酒、酗酒習慣應該糾正跌倒和老年癡呆：嚴重、無法控制跌倒(如癲癇等)的患者，照看者無法保證依從性的老年癡呆患者停用抗凝藥物基因檢測：基因檢測對于服用華法林患者的TTR或出血風險影響小，目前不建議臨床使用口服抗凝藥的橋接期間：盡量減少OAC中斷，以預防卒中0102030405060728ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預防治療04

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左心耳封堵或切除卒中二級預防最大程度減少抗凝治療出血的策略房顫患者抗凝治療出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療復律、消融及特殊房顫患者的抗凝治療29ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治08KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者抗凝治療出血事件的管理01020304050607推薦等級水平合并高血壓的抗凝治療患者應考慮控制血壓以降低出血風險。IIaB當使用達比加群時，年齡>75歲的患者應考慮減量（110mgBID）以降低出血風險。IIbB在胃腸道出血的高危患者中，VKA或其他NOAC應優(yōu)于達比加群150mgBID、利伐沙班20mgQD、依度沙班60mgQD。IIaB所有首個OAC治療的房顫患者應考慮咨詢和治療以避免酗酒。IIaC在啟動VKA治療之前，不推薦基因檢測III(有害)B經過多學科的房顫團隊，考慮不同的抗凝藥物和卒中預防的干預措施，改善出血和卒中的危險因素管理后，所有適合的患者應考慮在出血事件后重啟OAC治療。IIaB嚴重活動性出血的患者，推薦中斷OAC治療直至解決了出血原因。IC30ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治08Pcc凝血酶原復合物FFP:新鮮的冰凍血漿特異解毒劑：依達賽珠單抗KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者抗凝治療出血事件的管理添加對癥治療：補液輸血治療出血的原因(如胃鏡)考慮加維生素K(1-10mg)靜脈內給藥活動出血的患者機械壓迫出血部位評估血流動力學狀態(tài)，血壓，基礎凝血功能，血常規(guī)，肝腎功能獲得抗凝治療的病史（末次NOAC/VKA劑量）VKA延遲VKA至INR<2考慮PCC和FFP考慮在適當時置換血小板輕度中度重度或危及生命添加對癥治療：補液輸血治療出血的原因(如胃鏡)考慮口服活性炭如果最近服用NOACNOAC延遲NOAC1次或1天考慮特異的解毒劑或PCC（如果無法獲得解毒劑）考慮在適當時置換血小板0102030405060731ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治32ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預防治療04

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卒中和出血風險的預測卒中預防

左心耳封堵或切除卒中二級預防最大程度減少抗凝治療出血的策略房顫患者抗凝治療出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療復律、消融及特殊房顫患者的抗凝治療33ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]需要抗凝治療的ACS合并房顫患者的抗栓治療01020304050607低出血風險與ACS或支架血栓風險相比高出血風險與ACS或支架血栓風險相比ACS后需要OAC的房顫患者三聯(lián)治療（IIaB）三聯(lián)治療（IIaB）二聯(lián)治療（IIaC）A或C二聯(lián)治療（IIaC）A或COAC單藥（IB）OAC單藥（IB）自ACS發(fā)生的時間0-1個月-3個月-6個月-12個月-終身口服抗凝藥阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天0834ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]需要抗凝治療的ACS合并房顫患者的抗栓治療低出血風險與ACS或支架血栓風險相比高出血風險與ACS或支架血栓風險相比擇期PCI置入支架后需要OAC的房顫患者三聯(lián)治療（IIaB）二聯(lián)治療（IIaC）A或C二聯(lián)治療（IIaC）A或COAC單藥（IB）OAC單藥（IB）自ACS發(fā)生的時間0-1個月-3個月-6個月-12個月-終身口服抗凝藥阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天010203040506070835ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治有利于達比加群有利于華法林在RE-LY?研究中,無論患者是否服用抗血小板藥，達比加群150mgBID與華法林相比的療效一致37ASA,阿司匹林.Dansetal.Circulation2019HR0.250.50.7511.251.51.75服用抗血小板藥

(ASA,氯吡格雷,或兩者聯(lián)用)未服用抗血小板藥達比加群

150mgBID卒中/栓塞CV死亡大出血總體出血

顱內出血

顱外出血

0.060.360.870.500.530.64相互作用

P值*0.80(0.59–1.08)0.78(0.61–0.99)0.93(0.76–1.12)0.89(0.81–0.97)0.47(0.28–0.80)1.04(0.85–1.28)HR(95%CI)0.52(0.38–0.72)0.91(0.73–1.13)0.94(0.78–1.15)0.92(0.85–1.00)0.36(0.21–0.63)1.11(0.90–1.38)37ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治有利于達比加群

有利于華法林

在RE-LY?研究中,無論患者是否服用抗血小板藥，達比加群110mgBID與華法林相比的療效一致38ASA,阿司匹林.Dansetal.Circulation2019卒中/栓塞

CV死亡大出血總體出血

顱內出血

顱外出血

HR0.740.670.790.850.370.84達比加群

110mgBID0.250.50.7511.251.51.75服用抗血小板藥

(ASA,氯吡格雷,或兩者聯(lián)用)未服用抗血小板藥相互作用

P值*HR(95%CI)0.93(0.70–1.25)0.87(0.69–1.10)0.82(0.67–1.00)0.78(0.71–0.85)0.23(0.12–0.47)0.95(0.77–1.18)0.87(0.66–1.15)0.93(0.75–1.16)0.79(0.64–0.96)0.78(0.72–0.85)0.35(0.20–0.61)0.92(0.74–1.15)38ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療推薦推薦等級水平有卒中風險且合并穩(wěn)定性冠心病的房顫患者在置入支架后應考慮三聯(lián)治療1個月（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥物）。IIaB房顫患者發(fā)生ACS并置入支架后，應考慮1-6個月的三聯(lián)治療。IIaC房顫患者發(fā)生ACS后未置入支架，應考慮12個月的雙抗治療（口服抗凝藥物+阿司匹林或氯吡格雷）。IIaC權衡出血與缺血的風險，注意限制聯(lián)合治療（尤其是三聯(lián)治療）的時程。IIaB部分患者可考慮使用口服抗凝藥物+氯吡格雷75mg/天替代三聯(lián)治療。IIbC010203040506070839ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預防治療04

01020304050607STEP08

卒中和出血風險的預測卒中預防

左心耳封堵或切除卒中二級預防最大程度減少抗凝治療出血的策略房顫患者抗凝治療出血事件的管理

口服抗凝和抗血小板的聯(lián)合治療復律、消融及特殊房顫患者的抗凝治療40ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治03KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]復律房顫患者的抗凝治療推薦08010204050607推薦等級水平肝素或一個NOAC的抗凝治療應在每次房顫或房撲復律前盡快啟動。IIaB對于房顫/房撲的復律，推薦在復律前至少有效抗凝治療3周。IB當計劃早期復律時，推薦進行經食道超聲心動圖（TOE）以排除心臟血栓，作為操作前抗凝的替代治療。IB對于明確房顫持續(xù)時間<48小時的患者，建議早期復律，可以不進行TOE。IIaB對于卒中高危的患者，應根據長期抗凝治療的建議復律后繼續(xù)抗凝治療，不論復律的方法或持續(xù)是否維持竇性心律。對于無卒中風險的患者，建議復律后抗凝治療4周。IB采用TOE指導的患者如有發(fā)現(xiàn)血栓，建議有效抗凝治療至少3周。IC在復律前，應考慮復查TOE以確保血栓溶解。IIaC41ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]消融房顫患者的抗凝治療推薦推薦等級水平所有患者應在導管（IIaB）或手術（IIaC）消融后接受口服抗凝治療至少8周。IIaBC在消融術后表面成功復律的患者，如有卒中風險，應繼續(xù)抗凝治療。IIaC當計劃行房顫消融后，應該在圍手術期繼續(xù)服用華法林（IIaB）或NOAC（IIaC）。IIbBC010204050607030842ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治KirchhofP,etal.EurHeartJ.2019Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]特殊患者的抗凝治療推薦推薦等級水平肥厚性心肌病合并房顫患者，應該終生抗凝治療IB妊娠的房顫患者如有卒中風險，建議抗凝治療。為了減少致畸風險和功能出血，建議前三個月及分娩前2-4周使用肝素（調整合適劑量）。妊娠的其余時間可用VKA或肝素。IB如果心臟術后房顫患者有卒中風險，建議長期抗凝治療，并評估卒中及出血風險。IIaB無癥狀性術后房顫患者應給予心率控制和抗凝治療。IIaB房撲的抗凝治療原則與房顫相同。IB010204050607030843ESC房顫管理指南房顫患者卒中預防防治

非頭對頭研究;無臨床結論;adaptedfromreferences1–5CrCl：肌酐清除率CrClcalculatedwithCockcroft-Gaultformulainallstudies1.Hijazietal.Circulation2019;2.Pradaxa?:EUSPC,2019;3.Hohnloseretal.EurHeartJ2019;4.Foxetal.EurHeartJ2019;5.Lixiana:EUSPC,2019III期研究中NOACs在腎功能受損患者(CrCl30–49mL/min)亞組的結果達比加群

150mgBID1,2(30–49mL/min)RRR44%卒中/SE大出血達比加群

110mgBID1,2(30–49mL/min)阿哌沙班

5/2.5mgBID3

(25–50mL/min)RRR

50%利伐沙班

15mgOD4

(30–49mL/min)艾多沙班

60/30mgOD5

(30–50mL/min)RRR

25%0.750.910.710.76–Pvaluefor

interaction0.640.060.030.48–Pvaluefor

interaction