健康評(píng)估的內(nèi)容和方法培訓(xùn)課件

第一節(jié)健康評(píng)估的內(nèi)容健康史評(píng)估心理評(píng)估社會(huì)評(píng)估身體狀況評(píng)估常用實(shí)驗(yàn)檢查心電圖評(píng)估影像檢查評(píng)估資料分析與護(hù)理診斷護(hù)理病歷書寫

重點(diǎn)：基本理論、基本知識(shí)和基本技能。7/22/20231健康評(píng)估的內(nèi)容和方法健康史的內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史既往史用藥史生長發(fā)育史家族史7/22/20232健康評(píng)估的內(nèi)容和方法一般資料

包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。

7/22/20233健康評(píng)估的內(nèi)容和方法主訴概念：主訴是病人感受到最痛苦最明顯的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間，也是本次就診的最主要原因。主訴的描述與記錄：簡明扼要，一般不超過20個(gè)字，或不超過3個(gè)主要癥狀。癥狀在前，持續(xù)的時(shí)間在后，若主訴包括前后不同時(shí)間出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀，應(yīng)按其發(fā)生的先后順序記錄。如“發(fā)熱1天”，“活動(dòng)后心慌氣短2年，下肢水腫1月”。7/22/20234健康評(píng)估的內(nèi)容和方法現(xiàn)病史概念：是病史中的主體部分，是圍繞主訴詳細(xì)描述病人自發(fā)病后疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。內(nèi)容

患病時(shí)間與起病情況；主要癥狀特點(diǎn)及演變情況；伴隨癥狀；診療及護(hù)理經(jīng)過；病后一般情況。

7/22/20235健康評(píng)估的內(nèi)容和方法既往史

既往史包括被評(píng)估者既往的健康狀況、曾患疾病及其求醫(yī)經(jīng)過。既往健康狀況及患病史

外傷、手術(shù)史預(yù)防接種史過敏史7/22/20236健康評(píng)估的內(nèi)容和方法用藥史包括被評(píng)估者過去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)等。特別要詢問是否有藥物過敏史，對(duì)過敏者，應(yīng)記錄過敏時(shí)間、過敏反應(yīng)情況等。了解用藥史有助于正確適時(shí)指導(dǎo)用藥，避免發(fā)生藥物過敏反應(yīng)及因使用不當(dāng)或過量而致的毒性反應(yīng)。7/22/20237健康評(píng)估的內(nèi)容和方法生長發(fā)育史出生及成長情況日常生活形態(tài)：受教育情況，經(jīng)濟(jì)和社交狀況，職業(yè)及工作條件，生活習(xí)慣與嗜好，活動(dòng)與休息情況等。

月經(jīng)史

記錄格式：婚姻史生育史

7/22/20238健康評(píng)估的內(nèi)容和方法家族健康史

包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過疾病情況，特別要詢問是否患有與病人類似的疾病及遺傳有關(guān)的疾病。對(duì)已死亡親屬，還要詢問死亡的病因和年齡。7/22/20239健康評(píng)估的內(nèi)容和方法第二節(jié)健康評(píng)估方法與注意事項(xiàng)健康史評(píng)估的方法與技巧健康史評(píng)估的注意事項(xiàng)7/22/202310健康評(píng)估的內(nèi)容和方法

交談是健康史采集的主要方法。交談的方式有：正式交談：指預(yù)先通知被評(píng)估者，進(jìn)行有目的、有層次、有順序的交談。

談話對(duì)象：病人、家屬或病史知情者。

談話階段：準(zhǔn)備階段、交談階段、結(jié)束階段。非正式交談：評(píng)估者在護(hù)理工作中和病人隨意交談，談話內(nèi)容不受限制，讓病人自由表達(dá)，可了解病人多種信息，從中選擇有價(jià)值的資料記錄。

健康史采集方法與技巧7/22/202311健康評(píng)估的內(nèi)容和方法交談的技巧應(yīng)用合適的提問方式開放式提問：問題比較籠統(tǒng)、范圍較廣，不具有暗示性，多應(yīng)用于交談開始或轉(zhuǎn)換話題時(shí)。

封閉式提問：將病人的回答限制在特定范圍之間，回答問題選擇性較少，提問方式比較直接簡單，易于回答。靈活應(yīng)用肢體語言巧用過渡語言，掌控交談速度及時(shí)核實(shí)資料：復(fù)述，澄清，反問，質(zhì)疑，解析。特殊病人的交談：老年人，焦慮者，情緒低落者，憤怒者，病情危重者的交談。

7/22/202312健康評(píng)估的內(nèi)容和方法健康史評(píng)估注意事項(xiàng)尊重病人避免套問及誘問避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語認(rèn)真傾聽，避免重復(fù)提問注意文化差異參考外院資料7/22/202313健康評(píng)估的內(nèi)容和方法[身體評(píng)估]身體評(píng)估：是護(hù)理人員運(yùn)用自己的感官或借助簡單的檢查工具（體溫計(jì)、血壓計(jì)）來評(píng)估患者身體狀況的一種基本檢查方法。

由檢查所獲得的異常表現(xiàn)稱體征。注意點(diǎn)：1、接觸病人：體貼、解釋、和藹、耐心、仔細(xì)。2、環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、隱密、自然光線，必要時(shí)準(zhǔn)備人工光線。3、按順序進(jìn)行：先觀察一般情況，后檢查頭、頸、胸、腹、四肢、生殖器、肛門、神經(jīng)反射等。4、檢查前洗手，避免交叉感染；5、危重病人應(yīng)立即進(jìn)行搶救，待病情好轉(zhuǎn)后，再詳細(xì)檢查。概論及概念常用器械

先一般檢查，后全身檢查；從上到下、從前到后、從外到里。7/22/202314健康評(píng)估的內(nèi)容和方法注意事項(xiàng)6、臥位檢查時(shí)，檢查者應(yīng)立于病人右側(cè)；7、動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、規(guī)范、按順序進(jìn)行，內(nèi)容完整而有重點(diǎn)，檢查中做到手腦并用。8、態(tài)度和藹，檢查中體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)愛。9．根據(jù)病情變化，隨時(shí)復(fù)查，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的癥狀與體征，并能及時(shí)對(duì)護(hù)理診斷及措施進(jìn)行調(diào)整。7/22/202315健康評(píng)估的內(nèi)容和方法

護(hù)理體檢方法

視診(Inspection)

1、分類

一般視診：年齡、營養(yǎng)、發(fā)育、體態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、頭頸、胸腹、關(guān)節(jié)等。局部視診：皮膚、粘膜、體態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、頭頸、胸腹、關(guān)節(jié)等視診。

2、要求

自然光線下：如皮疹、黃疸的檢查人工光線下：如瞳孔、眼底檢查視診方法觸診叩診聽診嗅診7/22/202316健康評(píng)估的內(nèi)容和方法身體評(píng)估的基本方法視診7/22/202317健康評(píng)估的內(nèi)容和方法觸診(palpation)手的感覺以指腹和掌指關(guān)節(jié)掌面皮膚最敏感。1、注意點(diǎn)：(自學(xué))

2、方法(1)淺部觸診法：淺部滑行觸診,用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、淺部動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)觸診。方法視診觸診叩診聽診嗅診7/22/202318健康評(píng)估的內(nèi)容和方法視診（inspection）是評(píng)估者用視覺觀察被評(píng)者全身及局部狀態(tài)的評(píng)估方法。全身一般狀態(tài)如年齡、性別、發(fā)育、面容、步態(tài)等；局部狀態(tài)如皮膚、粘膜、關(guān)節(jié)外形等。視診可用眼直接視診，也可借助于儀器，如眼底鏡、耳鏡等。特點(diǎn)：方法簡單，適用范圍廣，但必須有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，否則就會(huì)視而不見。7/22/202319健康評(píng)估的內(nèi)容和方法觸診（palpation）是評(píng)估者通過手的感覺來感知被評(píng)估者身體某部有無異常的評(píng)估方法。通過觸診可以明確視診不能明確的異常征象，如皮膚溫度、濕度、震顫、波動(dòng)感及包塊的部位、大小、輪廓、壓痛、移動(dòng)度、硬度等。觸診時(shí)用手的指腹和掌指關(guān)節(jié)的掌面較敏感，對(duì)溫度的感覺一般用手背較敏感。特點(diǎn)：適用范圍較廣，可遍及全身各部位，觸診在腹部評(píng)估中最為重要。7/22/202320健康評(píng)估的內(nèi)容和方法(2)深部觸診(deeppalpation)a、深部滑行觸診法(deepslippingpalpation)

病人深呼吸，術(shù)者以并攏二、三、四指未端逐漸觸向腹腔的臟器及包塊。b、雙手觸診法(bimanualpalpation)

用于肝、脾、腎、腹腔腫物檢查。方法視診觸診叩診聽診嗅診7/22/202321健康評(píng)估的內(nèi)容和方法觸診淺部觸診法（將手輕輕放在被檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作，輕柔進(jìn)行觸摸。淺部觸診可觸及身體的深度為1~2cm，主要用于評(píng)估淺表器官或包塊等狀態(tài)，如皮溫、脈搏、肌緊張度等）深部觸診法

（用單手或雙手重疊，由淺入深逐步施加壓力，以達(dá)深部。深部觸診可觸及身體的深度為4~5cm，主要用于察覺腹腔臟器或病變的情況）7/22/202322健康評(píng)估的內(nèi)容和方法深部觸診（1）深部滑行觸診法（如腹腔臟器和腹腔內(nèi)的包塊的觸診）（2）雙手觸診法（如肝、脾、腎等觸診）（3）深壓觸診法（如闌尾點(diǎn)的壓痛、輸尿管點(diǎn)壓痛等）（4）沖擊觸診法（如腹水較多時(shí)的肝、脾、腫塊的觸診）7/22/202323健康評(píng)估的內(nèi)容和方法c、深壓觸診法(deeppresspalpation)

以一、二個(gè)手指逐漸深壓。探測腹部深在病變、壓痛點(diǎn)、反跳痛d、沖擊觸診法(ballottement)

以四個(gè)手指并攏，取70-90°角置于腹壁上相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力沖擊動(dòng)作。腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水肝、脾觸及困難時(shí)。方法視診觸診叩診聽診嗅診7/22/202324健康評(píng)估的內(nèi)容和方法(三)叩診(percussion)

用于胸腹部檢查：肺、脾、肝臟邊界，心界的大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。1、直接叩診法適用于胸腹部面積較廣泛的病變：胸膜粘連、增厚、大量胸腹水。方法視診觸診叩診聽診嗅診7/22/202325健康評(píng)估的內(nèi)容和方法2、間接叩診法（indirectpercussion)

以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即抬起。每次力量均勻適中。方法視診觸診叩診聽診嗅診7/22/202326健康評(píng)估的內(nèi)容和方法

(四)聽診(Auscultation)廣義聽診：包括語音、呼吸聲、咳嗽、呃逆、腸鳴音、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音。狹義聽診：指借助聽診

器，聽取體內(nèi)臟器活動(dòng)

發(fā)出聲音是否正常。

1、直接聽診法2、間接聽診法：主要用聽診器（放大作用），聽心、肺、腹、血管等聲音。方法視診觸診叩診聽診嗅診7/22/202327健康評(píng)估的內(nèi)容和方法聽診（auscultation）是評(píng)估者用耳直接或借助聽診器聽取身體各部發(fā)出的聲音進(jìn)行評(píng)估的方法。（有廣義與狹義之分，此處是狹義的聽診。）主要用于呼吸音、心音、腸鳴音等的聽取。聽診器的胸件有膜型和鐘型兩種，鐘型適于聽取低調(diào)的聲音。特點(diǎn)是使用范圍很廣，尤其在心肺評(píng)估中顯得更為重要。7/22/202328健康評(píng)估的內(nèi)容和方法注意事項(xiàng)：1）環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)。2）根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位。3）聽診前要檢查耳件方向是否正確，管腔是否通暢。4）聽診時(shí)，體件要緊貼皮膚，避免摩擦產(chǎn)生附加音。5）聽診時(shí)注意力要集中，聽心臟時(shí)要屏除呼吸音的干擾，聽肺部時(shí)要屏除心音的干擾。7/22/202329健康評(píng)估的內(nèi)容和方法五、嗅診(olfactoryexamination)

以嗅覺判斷病人的異常氣味與疾病之間的關(guān)系。嗅診來自皮膚、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物等的氣味。方法視診觸診叩診聽診嗅診7/22/202330健康評(píng)估的內(nèi)容和方法測試題1．對(duì)發(fā)熱病人的詢問，正確的是A．“發(fā)熱前有寒顫嗎？”B．“您除了發(fā)熱還有哪里不舒服嗎？”C．“您體溫上升都在下午嗎？”D．“您發(fā)熱時(shí)有無頭痛？”E．“您發(fā)熱時(shí)有譫妄嗎？”2．健康史采集錯(cuò)誤的是A．最好病人自已敘述病史B．先問感覺最明顯最易回答的問題C．避免套問提示性誘問D．語言要通俗易懂E．其他單位病情介紹作為護(hù)理診斷的主要依據(jù)3．主訴的基本內(nèi)容應(yīng)反映A．主要癥狀和發(fā)病時(shí)間B．主要癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間C．癥狀和發(fā)病時(shí)間不包括體征D．病人就診時(shí)的癥狀和體征E．主要癥狀體征及伴隨癥狀

答案：1.B2.E3.B7/22/202331健康評(píng)估的內(nèi)容和方法4．現(xiàn)病史內(nèi)容不包括A．起病時(shí)的情況B．主要癥狀特點(diǎn)C．伴隨癥狀D．病情發(fā)展與演變E．習(xí)慣與嗜好5．病史的主體部分是A．主訴B．現(xiàn)病史C．既往史D．家族史E．個(gè)人史6．護(hù)理病史采集中，正確的方法是（多項(xiàng)選擇）A．讓病人按自己的方式敘述發(fā)病經(jīng)過B．在病人說不清病史的情況下可提示性誘問C．注意文化差異D．嬰幼兒可向家屬了解護(hù)理病史E．病人一入院就采集護(hù)理病史，然后安排其他入院事宜

答案：4.E5.B6.ACD測試題7/22/202332健康評(píng)估的內(nèi)容和方法7.收集資料最重要的是：

A.查閱記錄

B.護(hù)理體檢

C.觀察

D.交談

E.獲得門診資料

8.主觀資料是指：

A.患者的主訴

B.醫(yī)生的判斷

C.護(hù)士的主觀判斷

D.陪人的訴說

E.家人的訴說9.最準(zhǔn)確、最可靠的健康資料來源：

A.患者

B.醫(yī)生

C.護(hù)士

D.陪人

E.病友10.會(huì)談時(shí)最先向被評(píng)估者：A.作自我介紹

B.開放性提問C.承諾

D.表示同情

E.身體評(píng)估11.可使用醫(yī)學(xué)術(shù)語的是：

A.客觀資料記錄

B.主觀資料記錄

C.詢問病人家屬時(shí)D.與病人交談時(shí)

E.以上均可12.下列屬于現(xiàn)病史的內(nèi)容是：A.青霉素過敏史

B.病后檢查及治療情況

C.過去手術(shù).外傷情況

D.婚姻.生育情況

E.家庭遺傳病情況

答案：7.C8.A9.A10.A11.A12.B測試題7/22/202333健康評(píng)估的內(nèi)容和方法測試ED一、A型題4.關(guān)于護(hù)理體檢的注意事項(xiàng)，正確的一項(xiàng)是:A．必須用屏