代謝綜合癥在慢病管理中的重要意義

代謝綜合癥

在慢病管理中的重要意義

邁康目錄一、代謝綜合征的定義二、代謝綜合征的流行病學(xué)三、代謝綜合征在慢病防治中的意義四、關(guān)注代謝綜合征五、代謝綜合征的防治一、代謝綜合征的定義概念提出

代謝綜合征(metabolicsyndrome，MS)表現(xiàn)為多種心血管病危險因素在同一個體聚集。

1923年Kylin首次將高血壓、肥胖和痛風(fēng)這組疾病定義為“x綜合征”，在人們認(rèn)識MS的過程中，其稱謂曾有“富裕綜合征”、“胰島素抵抗綜合征”、“代謝失調(diào)綜合征”等。

真正成為研究熱點是在1988年Reaven詳細(xì)闡述了該綜合征與胰島素抵抗的致病機(jī)制，故又稱Reaven綜合征。1999年，世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦使用“代謝綜合征”來命名，其組分主要包括糖耐量受損(糖尿病、糖耐量低減)、脂代謝紊亂、高血壓、肥胖或中心性肥胖、微量白蛋白尿等代謝異常。

3種MS定義的區(qū)別

迄今，WHO(1999年)、歐洲胰島素抵抗研究組(EGIR，1999年)、美國國家膽固醇教育計劃成人治療組(NCEP·ATPⅢ，2001年)、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE，2003年)、國際糖尿病聯(lián)盟(IDF，2005年)等組織分別提出過各自的MS定義，但國內(nèi)外常用的是WHO和NCEP．ATPⅢ兩種定義。我國中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會也提出了適合我國人群的專用Ms定義(CDS，2004)。3個定義相同之處為MS的主要臨床結(jié)局為冠心病或心血管疾病，且在有糖尿病的患者中不排除MS的診斷。表1代謝綜合征的三個常用定義的比較

診斷條件：*糖代謝異常基礎(chǔ)上其他4項中至少2項，#為任意5項中至少3項，△為任意4項中至少3項；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；BMI：體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)PG：空腹血糖，2hPG：糖負(fù)荷2h后血糖值；ImmHg=0．133kPa表中3個定義相同之處為代謝綜合癥都包括了糖尿病及其前期糖代謝紊亂、高血壓及其前期血壓邊緣升高、血脂紊亂、肥胖及中心性肥胖，而以糖代謝異常為主要條件。近年來，MS對心血管疾病的危害性已引起人們越來越多的關(guān)注。在不同個體和群體中，MS的組分又表現(xiàn)出復(fù)雜多樣性，具體到怎樣的組合才是MS，迄今看法各異，目前廣泛推薦使用的幾個定義存在著一定的差異。由于定義的不同，導(dǎo)致Ms患病率的研究結(jié)果有較大差異。

供臨床使用的代謝綜合征全球定義——國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)的代謝綜合征新定義——根據(jù)IDF新定義,必須具備以下條件才能將某一個體定義為患有代謝綜合征:代謝綜合征全球共識IDF新定義的意義代謝綜合征及其每個組分的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且了解不多,認(rèn)為中心性肥胖和胰島素抵抗是重要的致病因素。中心性(腹型)肥胖,通過腰圍即可確定,且與其他每個代謝綜合征組分包括胰島素抵抗獨立相關(guān),在此新定義中它是診斷代謝綜合征的必需的危險因子。胰島素抵抗在日常臨床實踐中難以測定,不作為必要條件。致動脈粥樣變血脂異常包括TG升高和HDL2C降低,以及載脂蛋白B(ApoB)升高、小而密LDL及小HDL顆粒,所有這些因素都有獨立致動脈粥樣硬化作用,且常見于2型糖尿病和代謝綜合征患者。低HDL2C和高TG常與胰島素抵抗伴存,不管有無糖尿病,二者均為冠心病(CHD)危險因子。二、代謝綜合征的流行病學(xué)

代謝綜合征的患病率在不同人群依據(jù)不同的定義，其結(jié)果小同：(1)無論應(yīng)用何種定義，白種人的患病率均高于亞洲人群，尤其是西班牙白種人。年齡為35—74歲的中國群體中，MS的標(biāo)化患病率男性為9．8％，女性為17．8％(修正ATPIII定義)。(2)性別差異住各種族中情況不同，應(yīng)用ATPllI定義，白種人一般男性高于女性，西班牙裔白種人、墨西哥裔白種人和黑人則是女性高于男性。中國的研究結(jié)果顯示女性高于男性。(3)成人患病率均隨著年齡的增加呈上升趨勢。研究結(jié)果顯示，≥50歲的白種人群中MS患病率達(dá)30％以上，≥6O歲的人群高達(dá)40％。從全球范圍看，MS的流行及增長趨勢不容樂觀。在1988至1994年美國年齡在20歲及以上的群體中，MS標(biāo)化患病率達(dá)24％(ATPⅢ定義)，在1999至2000年間MS患病率上升到27％。據(jù)估計，目前美國大約有4700萬人患有代謝綜合征。在If中國，根據(jù)NCEP-ATPIII定義約有6400萬成人患有MS，根據(jù)最新的IDF定義則上升為7700萬人。1．流行特點：我國幅員遼闊，人口眾多，城市化和工業(yè)化程度不一，MS患病情況較為復(fù)雜?？傮w來看，北方高于南力‘，城市高于農(nóng)村，女性高于男件。賈偉平等報道在上海2個社區(qū)人群巾，年齡為2O一74歲的人群MS標(biāo)化患病率分別是17．14％(WHO定義)和10．95％(ATPllI定義)。11省市隊列研究結(jié)果顯示，應(yīng)用修正ATPllI定義的MS標(biāo)化患病率為13．3％(35—64歲組)?；疾÷孰S年齡的增長而增加，45歲之前男性明顯高于女性，45歲及以后女性明顯高于男性。我國香港25—74歲的一般人群中，應(yīng)用ATPllI定義及其修正定義的MS標(biāo)化患病率分別是17．1％和21．9％L26J，明顯高于內(nèi)地。而在特殊人群，例如糖尿病患者或其高危人群中，無論應(yīng)用何種定義，MS患病率更高。譚少珍等在2型糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用WHO、CDS及AYPllI定義所得到的患病率分別為61．4％、61．8％和48．2％，北京市東城區(qū)糖尿病高危人群中的MS患病率也分別達(dá)到22．4％、20．9％和14．6％，明顯高于一般人群。我國正處于重要的社會轉(zhuǎn)型期和經(jīng)濟(jì)的快速增長期，人們的生存環(huán)境和生活方式發(fā)生了變化，人口進(jìn)一步老齡化，未來亟需加強(qiáng)防治MS及心血管等疾病。由于Ms的危險因素、發(fā)病機(jī)制和防治措施涉及多學(xué)科，在相關(guān)研究和防治實踐中要加強(qiáng)跨學(xué)科的交流與合作。2．我國的流行情況：三、代謝綜合征在慢病防治中的意義流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，作為危險因素的聚集體，MS與心血管病發(fā)病和死亡的增加相關(guān)，尤其在男性。Isomaa等報道，在平均隨訪6．9年中，MS患者(WHO定義)冠心病和腦卒中的發(fā)病危險增加了2倍，全死因(18。0％，4，6％；P<0．001)和心血管疾病死亡率也明鼎升高(12．0％，2．2％；P<0．001)。Lakka等在缺皿性心臟病危險因素研究中，調(diào)整常見的心腦血管病危險因素后，對1209名42—6O歲基線調(diào)查時尤心血管病、癌癥或糖尿病的芬蘭男性進(jìn)行11．4年的隨訪，結(jié)果顯示MS患者心血管病死亡危險分別增加了3．2倍(美國國家甘日固醇教育計劃成人治療組定義，NCEPATPm)和2．9倍(修正WHO定義)。因此，研究制定有效篩查患有代謝綜合征高危人群的檢出定義就成為了首要問題。四、關(guān)注代謝綜合征1．MS的表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制

1．1MS的核心——胰島素抵抗從普通意義上講，IR即胰島素促進(jìn)葡萄糖利用能力的下降。由于葡萄糖利用減少引起血糖水平升高，繼而胰島素代償性增多．表現(xiàn)為高胰島素血癥，這是IR的直接表現(xiàn)。

目前測量IR水平的方法主要有：(1)高胰島素鉗夾試驗；(2)間歇采樣靜脈葡萄糖耐量試驗(SIGT)；(3)HOMA—IR測定，它的計算公式為：IR=胰島素(mμ/m1)×葡萄糖mmol／L)±22．5；(4)口服葡萄糖耐量試驗。其中高胰島素鉗夾試驗是檢測IR的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于操作繁瑣，難以在臨床上應(yīng)用，所以目前應(yīng)用最廣泛的仍是MOMA—IR測定

1．2MS引起的病理生理改變IR會引起一系列的不良后果．可對重要器官產(chǎn)生損害，胰腺也是IR受累的主要器官。為了代償對胰島素需求的增加．胰島素分泌也相應(yīng)增加。在這種應(yīng)激狀態(tài)下．存在糖尿病遺傳易感因素的個體，其胰腺B細(xì)胞的凋亡速度就會加快．非常容易出現(xiàn)高血糖，從而發(fā)展成為臨床糖尿病。IR同時啟動了胰島細(xì)胞上的一系列炎癥反應(yīng)。高糖毒性和脂毒性都會對B細(xì)胞造成明顯的損害。胰島中胰淀素沉積增多，進(jìn)一步促進(jìn)B細(xì)胞凋亡IR還會對全身造成影響。IR會啟動一系列炎癥反應(yīng)，IR個體的炎癥因子標(biāo)記物，如C反應(yīng)蛋白(CRP)和細(xì)胞因子白介素一6(1L-6)水平會明顯升高。IR還會通過對內(nèi)皮功能的損害，加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程及凝血和纖溶狀態(tài)的失衡，出現(xiàn)高凝狀態(tài)。1．3脂肪代謝和MS內(nèi)臟脂肪堆積是MS的重要特征，也是導(dǎo)致IR的主要原因。目前認(rèn)為，內(nèi)臟脂肪含量受遺傳因素的影響，亞裔人群就具有脂肪容易堆積在內(nèi)臟的特點。在內(nèi)臟脂肪堆積的個體中，首先受累的臟器是肝臟。過多的游離脂肪酸沉積在肝臟，即可導(dǎo)致脂肪肝，并可引起肝酶水平升高，甚至造成肝臟結(jié)構(gòu)的改變。同樣，脂肪在胰腺堆積后可造成B細(xì)胞功能障礙。脂肪在內(nèi)臟的堆積還會引起VCDL—C升高和脂聯(lián)素水平下降等一系列重要反應(yīng)。1．4MS與炎癥絕大多數(shù)心?？梢杂?種危險因素來預(yù)測，按照危險性排序依次為：吸煙、血脂異常(載脂蛋白B／載脂蛋白A一1比值異常)、高血壓、糖尿病、腹型肥胖、緊張、每天水果和蔬菜攝人不足、每天缺少運動并酗酒。加拿大Jusuf教授指出，這9種危險因素總體可預(yù)測全球人群的90％以上心梗發(fā)病危險。對照MS的定義，已包含上述大多數(shù)的心梗危險因素。動脈硬化的炎癥學(xué)說證據(jù)越來越多，美國Rewers調(diào)查了1207例2型糖尿病(T2DM)患者冠脈鈣化(CAC)與脂聯(lián)素和可溶性白介素一2受體(S1L一2R)之問的關(guān)系．發(fā)現(xiàn)脂聯(lián)素水平低，MS異常表現(xiàn)多，s1L_2R明顯增高(內(nèi)源性免疫激活標(biāo)志)，可預(yù)測CAC的進(jìn)展，無論是否有T2DM．這種預(yù)測因素均獨立于其它心血管危險因素。補(bǔ)體C水平與體質(zhì)指數(shù)(BMI)、總膽固醇、甘油三酯(TG)、血糖水平、糖化血紅蛋白(HbA)正相關(guān)，與高密度脂蛋白(HDL)水平負(fù)相關(guān)，過去有心梗病史的糖尿病患者c，水平亦較高。美國Ajjan發(fā)現(xiàn)，在C基因型中，含CSS純合子的人c水平較高。這些炎癥因素是MS的誘因，MS也可誘發(fā)炎癥，加重這種異常代謝的循環(huán)。1．5超重與肥胖是MS的主要病因中心性肥胖是IR的標(biāo)志，在BMI相同的肥胖人群中內(nèi)臟脂肪組織超標(biāo)者比未超標(biāo)者IR的嚴(yán)重性更為明顯。MS與中心性肥胖的發(fā)病率有相當(dāng)?shù)囊恢滦?。在對青年人群的研究中，只有?nèi)臟脂肪組織的增多與MS幾個主要危險因素呈線性關(guān)系。研究顯示，腰臀比、BMI和空腹胰島素水平可以很好地預(yù)測MS的發(fā)生，在校正空腹胰島素水平后腰臀比、BMI仍是很好的預(yù)測指標(biāo)。兒童時期和青春期的肥胖也預(yù)示著成年后MS的發(fā)生。監(jiān)控孩子的體重，并予以關(guān)心幫助是防止成人MS發(fā)病的重要步驟。腹部脂肪更易于分解，是FFA的主要來源。FFA已被證明是IR和B細(xì)胞毒性的重要物質(zhì)。內(nèi)臟脂肪組織血管緊張素原的蛋白表達(dá)水平是皮下組織的2倍，且分泌量隨肥胖程度的增加而增加，對血壓產(chǎn)生影響。脂肪組織11β-羥類固醇脫氫酶(11HSDI)表達(dá)升高。糖皮質(zhì)激素受體僅表達(dá)也升高，致使脂肪局部皮質(zhì)醇增多，生物效應(yīng)增加，出現(xiàn)IR、腹部內(nèi)臟脂肪更增多、高脂血癥和食欲旺盛。無論是兒童，還是成人，也無論是采用飲食、運動，還是藥物和手術(shù)治療，只要使體重穩(wěn)定下降10％，均可使總胰島素水平降低．胰島素敏感性提高，MS的發(fā)生率將大大下降。在腰圍、TG、HDL—C、血壓和血糖等5個因素中，腰圍是MS發(fā)生、發(fā)展的核心和關(guān)鍵因素。有人提出“甘油三酯腰”的概念，即當(dāng)TG≥1．7mmo，且腰圍I>90era，則未來發(fā)生MS的可能性將增加3O倍?？梢?，控制中心性肥胖是防治MS的根本。2.1MS和很多臨床疾病密切相關(guān)．它和心血管、大血管病變的關(guān)系更是引人關(guān)注。MS是心血管疾病的一個重要危險因素。MS對心血管疾病的主要影響是加速動脈粥樣硬化，MS個體的動脈粥樣硬化程度顯著高于正常個體。有人在一項研究中通過彩色多普勒超聲檢測動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)來評估動脈粥樣硬化程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MS個體頸動脈IMT比正常個體高15％。除了上述內(nèi)皮功能異常、高凝狀態(tài)和炎癥因子水平升高以外．另一個加速動脈粥樣硬化過程的重要指標(biāo)是LDL-C顆粒和密度的大小。MS個體中．小而密的LDL—C水平更高，這是MS的血脂譜特征，而小而密的LDL-C正是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的主要血脂成分。2.MS的臨床意義和嚴(yán)重后果2．2MS的嚴(yán)重后果

目前．MS已是很常見的臨床綜合征。在血糖正常的人群中．10％成年女性和15％成年男性有MS表現(xiàn)。42％空腹血糖受損(IFG)者為MS，64％糖耐量減低(IGT)者有MS，而78％～84％的T2DM為MS。目前已確認(rèn)，MS是心血管疾病的最主要的危險因素．能使冠心病和中風(fēng)的發(fā)病率增加3倍。一項研究隨訪了6．9年的MS患者．發(fā)現(xiàn)這些患者的死亡率高達(dá)12％，而非MS患者死亡率僅為2．2％。微量白蛋白尿是MS患者中預(yù)測心血管疾病死亡的最重要危險因素。MS患者中隨各種代謝紊亂成分的增多心血管疾病發(fā)病的風(fēng)險加大．T2DM的發(fā)病風(fēng)險也加大。國外一項冠心病預(yù)防研究提示：基線空腹血糖>4．7mmolFL，TG的對數(shù)i>0．5log(inmolFL)，BMI~>25．65，白細(xì)胞計數(shù)的對數(shù)>0．251og．收縮壓≥145mmHg．預(yù)示著T2DM發(fā)病的風(fēng)險較大。兒童中肥胖中高胰島素原血癥也預(yù)示著IGT和T2DM發(fā)病。在167例伴有高胰島素原血癥的兒童肥胖人群中．IGT占24％．T2DM占4％，提示MS在兒童中也是一種重要的預(yù)測因素。IJDL_e升高是預(yù)測兒童后期發(fā)展為肥胖的標(biāo)記。MS患者的LDL-C變得小而密，致病性增強(qiáng)，發(fā)生心梗的風(fēng)險加大．是大而疏的LDL-C的3．18倍。五、代謝綜合征的防治

5．1早期干預(yù)有助于預(yù)防糖尿病和心血管疾病

防治MS的主要目標(biāo)：對于MS個體目前提倡在還未出現(xiàn)B細(xì)胞功能異常的IR階段．就要進(jìn)行積極的干預(yù)治療，從而預(yù)防個體進(jìn)展為糖尿病和心血管病。對已有心血管病者則是預(yù)防心血管事件再發(fā)、病殘及死亡率。策略上應(yīng)針對兩種人群：(1)針對有發(fā)生MS的高危人群(I>50歲以上者；有1項或2項MS組成成分但尚不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者：有心血管病、非酒精性脂肪肝，痛風(fēng)、多囊卵巢綜合征及各種類型脂肪萎縮癥者；有肥胖、T2DM、高血壓、血脂異常，尤其是多項組合或MS家族史者；有心血管病家族史者。)(2)針對MS者應(yīng)針對每個個體的MS組成成分進(jìn)行多環(huán)節(jié)聯(lián)合治療。各MS組成成分理想的治療目標(biāo)是：①體重降低5％以上；②血壓<125／75mmHg：③LDL—C<2．6mmol／L、TG<I．7mmol／L、HDL—C>1．04mmol／L；④空腹血糖<6．1mmol／L、負(fù)荷后2h血糖<7．8mmol／L及糖化血紅蛋白(HbAlc)<6．5％。肥胖病。肥胖病是MS發(fā)病的源頭，因此體重的控制極其重要。體重必須下降7％各種代謝紊亂的成分才能得到改善，并著重監(jiān)測體脂尤其是內(nèi)臟脂肪含量的變動情況。治療中生活方式重塑是一線措施。飲食調(diào)整中除熱量攝人限制外，要多食全谷類及食物纖維。應(yīng)以不飽和脂肪酸代替食物中的飽和脂肪酸或反式脂肪酸．不應(yīng)采用低脂高糖飲食。每周至少要進(jìn)行30min／d，共5次步行以上的輕或中強(qiáng)度運動。如果生活重塑不能達(dá)到減體脂的目標(biāo)．可在此基礎(chǔ)上加用減體脂藥物。IR是MS的重要發(fā)病機(jī)制。雙胍類與格列酮類藥物分別從不同機(jī)制增加組織胰島素敏感性。【薈萃分析表明二甲雙對伴多囊卵巢綜合征的MS者有效，可降低空腹胰島素水平、血壓及LDL—C水平，但對體質(zhì)指數(shù)(BMI)及WTR(腰臀比)影響不明顯。格列酮類藥物從藥理機(jī)制上來說是MS的針對性治療藥物，可通過促進(jìn)脂肪細(xì)胞分化減少脂肪外溢到非脂肪組織．降低血游離脂肪酸(rrA)及TG，提高HDL—C水平。雖然格列酮類藥物對LDL-C水平?jīng)]有影響，但可改變LDL的顆粒大小及成分，減少SdLDL水平。格列酮類藥物還可通過調(diào)整脂肪細(xì)胞因子分泌而減少炎癥及凝溶異常?！垦蓙y、高血壓及糖尿病。最近他汀類的辛伐他汀4s臨床藥物試驗的亞組分析表明，應(yīng)用其可使MS患者LDL—C水平降低37％，冠心病事件相對危險降低40％．其機(jī)制可能與降低LDL—C水平及對多種心血管發(fā)病機(jī)制包括對炎癥反應(yīng)的影響。VA一HIT試驗應(yīng)用貝特類吉非羅齊表明，5年期間HDL—C平均增加7．5％及TG降低24％，心及腦血管事件分別顯著降低22％到31％，此對有MS患者尤其有效。有高血壓及糖尿病的MS患者應(yīng)按高血壓及糖尿病防治指南來進(jìn)行防治。選擇降糖藥時則應(yīng)根據(jù)IR及p細(xì)胞功能缺陷程度及兩者之間的關(guān)系來確定。低度炎癥及凝溶異常。目前尚無直接針對纖維蛋白質(zhì)及PAI一1增高的治療藥物．間接的措施是抗血小板治療。對1O年內(nèi)心血管病發(fā)生危險>1O％的人群來說，小劑量阿司匹林腸溶片的效益作用比值較高。無論在一級或二級心血管病預(yù)防中均表明小劑量阿腸片可減少心血管事件的發(fā)生率。5．2．1PPARα/γ激動劑過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)包括α、γ和δ三種亞型。PPARa主要調(diào)節(jié)脂肪酸代謝，PPAR主要控制脂肪細(xì)胞分化。脂肪儲存障礙導(dǎo)致脂肪會在非脂肪組織的異常沉積可能是形成MS的重要原因。Muraglitazar(BMS一2985851：是一種非噻唑烷二酮(TZD)結(jié)構(gòu)的雙PPARα/γ激動劑。嚴(yán)重糖尿病db／db小鼠模型應(yīng)用本品10mg／kg／d和羅格列酮治療2周后，空腹血糖分別下降51％和30％．糖耐量試驗曲線下面積分別下降30％和20％。本品還降低TG和皮脂醇水平，且呈劑量依賴性；并使脂聯(lián)素恢復(fù)正常。I期臨床研究表明，與45mg吡格列酮相比，本品的降糖作用更強(qiáng)，患者24h平均血糖下降46mg／dl到100mg／dl，空腹血糖下降50mg／dl到75mg／dl。本品使空腹胰島素和血壓也明顯下降．安全性與耐受性與吡格列酮相似。LY519818：本品為另一種非TZD結(jié)構(gòu)，PPAR3,占優(yōu)勢的雙PPARα/γ激動劑。151例T2DM患者隨機(jī)接受安慰劑、本品1．2mg和羅格列酮8mg治療12周。結(jié)果顯示．與安慰劑組相比．本品和羅格列酮組患者HbAIc分別下降1．20％和0．79％，HDL—C分別升高1O％和4．1％：本品組空腹TG下降86．6mg／d1．羅格列酮組無變化；本品組體重?zé)o變化，羅格列酮組體重稍增加。這類藥物很可能會成為今后MS治療的重要藥物。因為藥物治療MS應(yīng)對血糖、HDL—C和TG產(chǎn)生影響，而對體重影響不大更是優(yōu)點。苯扎非齊(bezafibrate)：以色列Tenen—baum教授在EASD2004年年會上報告了PPARet激動劑苯扎非齊心梗預(yù)防試驗(BIP)的結(jié)果。BIP為一項隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，病人平均隨訪6．2年．人選者均為以前有心梗史或穩(wěn)定型心絞痛史．TC不高。但部分存在高TG。在高TG組(TG≥200mg／d1)，本品使終點事件下降39．5％(P=0．02)；在MS組．本品明顯降低心梗和心血管死亡的發(fā)生率。更為奇特的是。肥胖基線時血糖正常者新發(fā)糖尿病的危險下降41％。非肥胖的空腹血糖異常者的發(fā)病率下降30％，提示在MS長期隨訪中應(yīng)用PPARa激動劑可以降低心血管事件和新發(fā)生的T2DM。

5．2MS的藥物治療5.2．2選擇性大麻素受體拮抗劑大麻素(cannabinoid)受體1(CB1)是飲食攝人和脂肪分布的重要調(diào)節(jié)因素．與能量代謝平衡顯著相關(guān)。CB1(一／一)小鼠在標(biāo)準(zhǔn)飲食條件下．其體重與脂肪組織重量明顯低于野生型小鼠，這可能與CB1(一／一)小鼠食欲受到抑制和瘦素敏感性的增加有關(guān)，并且CB1特異性拮抗劑SR141716具有舒張血管、降低血壓和減輕臨床不顯性炎癥的作用。這使選擇性大麻素受體拮抗劑在治療MS方面有著廣闊的應(yīng)用前景。選擇性大麻素受體拮抗劑SR141716(rimohabant)10mg可明顯使體重下降和減少脂肪積聚，改善胰島素敏感性，使空腹血糖正常，改善脂質(zhì)，增加脂聯(lián)素水平。本品是第一個進(jìn)人臨床試驗的選擇性大麻素I型受體拮抗劑，其Ⅲ期臨床研究入選13000例患者．共有500個中心參加，旨在進(jìn)一步明確CB1受體拮抗劑對肥胖、MS、脂肪代謝紊亂、T2DM和吸煙成癮的影響。ASD2004年年會發(fā)布了本品治療1年的中期研究結(jié)果。研究將繼續(xù)隨訪至2年。研究顯示，經(jīng)過1年治療．與安慰劑相比，本品20mg使體重明顯下降(8．6kg對3．6kg)，腰圍明顯減少(8．5cm對4．5cm)．HDL—C水平升高27％，TG下降10．6％．口服糖耐量試驗顯示胰島素水平明顯改善(11．01~u／ml下降至2．3tJ．u／m1)。肥胖者發(fā)生MS的比例由基線水平的42％下降至19．6％主要不良反應(yīng)為惡心、腹瀉和眩暈，但大多輕微而短暫。總之，開發(fā)新型大麻素受體拮抗劑已成為未來治療肥胖和MS的方向。5．2．3GLP一1類似物：胰高血糖素樣肽一1(GLP一1)具有抑制食欲、降低體重、保護(hù)胰島且量血糖依賴性刺激胰島素分泌的作用?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)exenatide和I肽酰肽酶1VfDPP—IV)抑制劑均有GLP一1類似物的作用。Exenatide：本品是皮下注射的GLP一1類似物，在磺脲類藥物失效的患者中．10mg本品每月2次皮下注射30個月后．HbA，較安慰劑組下降0．9％，41％的患者的HbA。低于7％。安慰劑組僅9％達(dá)標(biāo)。MK一0431：本品是高度選擇性DPP—IV抑制劑，口服本品后使內(nèi)源性GLP一1升高。與安慰劑相比．25mg和200mgMK一0431使血糖曲線下面積分別下降22％和26％．GLP一1水平增加1．25倍和2倍，血漿胰島素水平曲線下面積增加22％和22％，血胰高血糖素下降8％和14％。LAP237：本品是另一種口服DPP—IV抑制劑。其療效與MK一0431相似。Livaglutide：本品是第三個開發(fā)中的DPP—IV抑制劑．其降糖、降體重作用明顯。5．2．4PTP一1B抑制劑蛋白酪氨酸磷酸酶1B(PTP—lB)是胰島素的信號傳導(dǎo)和生物作用的主要負(fù)性調(diào)節(jié)者，可使胰島素信號大量衰減。開發(fā)PTP一1B抑制劑現(xiàn)已成為治療MS的重點。IDD3是PTP一1B口服抑制劑，db／db小鼠治療模型顯示，與吡格列酮相比，本品使血糖、胰島素及體重明顯下降，是一類很有發(fā)展前景的胰島素增敏劑。5．2．5β3腎上腺素能受體激動劑TAK677是一種口服β3腎上腺素能受體激動劑。有研究顯示，其可明顯改善外周組織和肝臟對胰島素的敏感性，使HbAIC降低1．2％．血漿游離脂肪酸下降30％，體重下降3kg．是有效的MS治療藥物。4．2．6馬來酸羅格列酮、鹽酸二甲雙胍等：在T2DM早期階段(FBG≤9mmol／L)及早使用羅格列酮，可保護(hù)胰島功能；在中期(FBG9～12mmol／L)與二甲雙胍和磺脲類藥物聯(lián)合治療，可穩(wěn)定血糖；在晚期(FBG≥12mmol／L)．與胰島素聯(lián)合治療能更好地控制血糖。此外，羅格列酮在MS的治療中，除了發(fā)揮降糖作用外．還可減少心血管危險的發(fā)生．因此在MS的早期．應(yīng)用羅格列酮是非常必要的治療方法。糖尿病：全球負(fù)擔(dān)不斷增長1AdaptedfromIDF.E-Atlas.Availableat:(accessed05.03.07).2DiabetesAtlas,thirdedition?InternationalDiabetesFederation,2006.國際糖尿病聯(lián)盟(IDF):2

全球目前有2.46億人患糖尿病預(yù)計到2025年糖尿病患者將達(dá)到3.8億人1Prevalenceestimatesofdiabetesmillitus糖尿病的患病率估計Nodata<2%2-5%5-8%8-11%11-14%14-17%>17%糖尿病視網(wǎng)膜病變引起成人失明1,2糖尿病腎病導(dǎo)致終末期腎病3,4心血管疾病卒中心血管死亡率和中風(fēng)增加2-4倍5糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非損傷性的下肢截肢7,8

10個糖尿病患者中有8人最終因心血管疾病而死亡62型糖尿病與嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.

8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病的負(fù)擔(dān)

中國冠心病住院患者的糖代謝異常

糖尿病檢出率為52.9%

糖調(diào)節(jié)受損檢出率為24.0%

總的糖代謝異常檢出率為76.9%

單純FPG檢測的漏診率:糖尿病80.5%,IGT:87.4%中華內(nèi)分泌和代謝雜志.2006,22(1)7-10中國7大城市52所三級醫(yī)院3513例住院冠心病患者調(diào)查全體3513例:過去確診糖尿病1153例;入院后2次FPG確診糖尿病97例;其余2263例中通過OGTT發(fā)現(xiàn)糖尿病609例;所有糖尿病患者為1859例.為什麼會如此??糖尿病是碳水化合物代謝紊亂性疾病!?糖尿病是碳水化合物代謝紊亂性疾病!主要表現(xiàn)為高血糖高血糖引起了大小血管并發(fā)癥

（單獨高血糖者

CVD危險僅輕度增加）糖尿病患者脂代謝異常的發(fā)生率

2型糖尿病

非糖尿病 P值 (n=359) (n=1064)LDL>3.4mmol/l 72.8% 84.4% <0.001

(>130mg/dl)HDL<0.9mmol/l

24.8% 11.7% <0.001

(<35mg/dl)TG>2.3mmol/l

29.2% 13.1% <0.001

(>200mg/dl)摘自MykkanenLetal.Atherosclerosis1991;88:153-1612型糖尿病中的LDL致動脈粥樣硬化性總體LDL膽固醇濃度與非糖尿病患者相似LDL顆粒具有高度異質(zhì)性：LDL載脂蛋白B糖基化趨向于體積更小，分布更密集，即B型LDL.

是引起CHD和動脈粥樣硬化的重要危險因子更加的易氧化小而密LDL升高的人群通常還伴有高甘油三酯和低

HDL

糖尿病人是代謝綜合征？

2型糖尿病(NIDDM)的潛在危險GT/DM-2高胰島素血癥胰島素抵抗脂代謝異常高血壓凝血機(jī)制異常糖代謝異常增加腦卒中危險代謝綜合征？LDL_c？高血糖？背景資料

三部委聯(lián)合調(diào)查依據(jù)我國國情，決定將營養(yǎng)調(diào)查、肥胖、高血壓及糖尿病作為一項國家級綜合調(diào)查項目，即

“中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查”。在2002年進(jìn)行首次調(diào)查并堅持今后每5年進(jìn)行一次，以建立我國人群營養(yǎng)與健康狀況的監(jiān)測體系，定期提供能綜合反映我國居民營養(yǎng)與健康狀況的白皮書，更清楚地了解膳食營養(yǎng)與慢性疾病的關(guān)系，為國家制訂發(fā)展計劃及衛(wèi)生政策、為疾病的預(yù)防與控制提供科學(xué)依據(jù)，同時實現(xiàn)資源及信息共享并與國際交流接軌。抽樣原則、方法和樣本量保證全國樣本代表性及抽樣的可行性和科學(xué)性為原則。采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法，按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及類型將全國各縣/區(qū)分成大城市、中小城市、一類農(nóng)村、二類農(nóng)村、三類農(nóng)村、四類農(nóng)村共6類地區(qū)。第一階段利用系統(tǒng)抽樣的方法在6類地區(qū)中抽取132個調(diào)查縣/區(qū)，第二階段在每個樣本縣/區(qū)中抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道第三階段隨機(jī)整群抽樣的方法從樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道中抽取2個村/居委會，第四階段整群抽樣法從樣本村/居委會中抽取90戶的調(diào)查家庭（其中膳食調(diào)查30戶，非膳食調(diào)查60戶）。根據(jù)營養(yǎng)調(diào)查、肥胖、高血壓、糖尿病患病調(diào)查等內(nèi)容對所需總體樣本量進(jìn)行了估計，決定以25萬人作為詢問調(diào)查及醫(yī)學(xué)體檢兩項內(nèi)容的樣本數(shù)，膳食調(diào)查及實驗室檢測兩項內(nèi)容的樣本數(shù)一致，并從25萬人中抽取，樣本數(shù)定為7.4萬人。本文報告人群43565人25~96歲腦卒中386例代謝綜合征全部指標(biāo)不同年齡組伴有或不伴有高血糖（FPG>5.6mmol/l)者代謝綜合征發(fā)生情況

伴有高血糖的代謝綜合征人群

腦卒中發(fā)生率更高M(jìn)S_Waist>90cmMS_Waist>85cmMS_Waist>85cm

RiskNon_MS0.65%0.63%0.19%00.63%11.45%2MS2.69%2.69%2.18%3FBG<5.63.16%3FBG~73.62%3FBG>7糖尿病的本性兇殘無比頑固不化原因何在

？？020406080100–5–4–3–2–10123456診斷年數(shù)磺脲類飲食控制二甲雙胍β-細(xì)胞功能(%)*胰島素抵抗β細(xì)胞功能減退胰升糖素水平“升高”

肝糖產(chǎn)生/輸出增加β細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭2型糖尿病–病理生理概述胰島素抵抗低胰島素分泌0102030405060轉(zhuǎn)換百分率轉(zhuǎn)變?yōu)?型糖尿病患者

83%存在胰島素抵抗，70%存在胰島素缺乏15.928.7541.5X

XXX胰島素抵抗胰島素敏感(n=195)HaffnerSM,etal.Circulation2000;101:975–980.血糖控制與CVD事件和死亡早期代謝控制可以改變

糖尿病的自然進(jìn)程并產(chǎn)生持久獲益86.06.57.07.58.08.59.001234567910試驗期（5年）試驗后的隨訪期HbA1c(%)0.20.400.6強(qiáng)化治療并發(fā)癥進(jìn)展的累積發(fā)病率1WritingTeamforDCCT.JAMA2002;287:2563-2569.2UKPDS.Diabetes1995;44:1249-1258.常規(guī)治療強(qiáng)化治療達(dá)到的治療目標(biāo)糖化血紅蛋白<6.5%膽固醇<4.5mmol/l甘油三酯<1.7mmol/l收縮壓<130mmHg舒張壓<80mmHg8年后達(dá)到治療目標(biāo)的患者%p=0.06p<0.0001p=0.19p=0.001p=0.21Steno-2研究強(qiáng)化組常規(guī)組強(qiáng)化組常規(guī)組強(qiáng)化組常規(guī)組強(qiáng)化組常規(guī)組強(qiáng)化組常規(guī)組Steno-2

初級終點:所有心血管疾病心血管死亡非致死性心梗冠脈搭橋非致死性中風(fēng)血管重建截肢

8年后的終點事件CompositeEndpointofDeathfromCVCauses,NonfatalMI,CABG,PCI,NonfatalStroke,Amputation,orSurgeryforPAD:STENO-2PrimaryCompositeEndpoint(%)MonthsofFollow-upG?dePetal.NEnglJMed2003;348:383-393.02448609636847212Conventional

TherapyIntensive

TherapyP=0.007Hazardratio=0.47(95%CI,0.24–0.73)Copyright?2003MassachusettsMedicalSociety.Allrightsreserved.Steno-2后續(xù)試驗:任何CVD危險的患者人數(shù)傳統(tǒng)強(qiáng)化80807072606546613856295025471431Yearsoffollow-up隨訪期間出現(xiàn)主要CVD事件的患者百分率HR=0.41(0.25-0.67),P=0.0003危險的患者數(shù)傳統(tǒng)強(qiáng)化Steno-2后續(xù)研究:死亡率8080807877756972636551624357HR=0.54(0.32-0.89),P=0.0153039Yearsoffollow-up患者的死亡率(%)Steno-2:主要臨床結(jié)果干預(yù)4年后微血管病變相對危險下降50%，而且在以后的隨訪中保持。

干預(yù)8年后主要心血管事件相對危險下降50%，而且在以后的隨訪中保持。隨訪13年后死亡的相對危險下降50%。

大慶IGT和糖尿病研究

大慶糖尿病研究從1986-1992年進(jìn)行，它是世界上第一個和最長的隨機(jī)化糖尿病預(yù)防研究

它是第一個在亞洲人群進(jìn)行的糖尿病預(yù)防試驗。

它是第一個采用生活方式分別用飲食和運動糖尿病干預(yù)研究

不同的干預(yù)組2型糖尿病發(fā)生率/100人年13.38.35.16.811.510.811.617.302468101214161820對照飲食運動飲食+運動BMI<25BMI>25大慶IGT和糖尿病研究第一次證明：如果采取積極措施，鼓勵人們改變其不健康高風(fēng)險的生活方式能在很大程度上預(yù)防2型糖尿病.大慶糖尿病前期人群20年隨訪對照組90%的患者發(fā)展成了糖尿病死亡142/568占25%心血管病和腦卒中死亡68例非心腦血管病死亡74例321心梗和腦卒中事件，56.5%211例為首發(fā)，37%60例為多發(fā)，10.6%

大慶糖尿病預(yù)防終點研究隨訪期間累積的糖尿病的發(fā)病率trisk,control/intervention:1351056948403734272723144283873142502302061921611471361141986-1992Hazardrateratio0.49(95%CI0.33-0.73)1986-2006Hazardrateratio0.57(95%CI0.41-0.81)糖尿病結(jié)果在積極干預(yù)期間，42%(178人)的干預(yù)組和64%(87人)發(fā)展成了糖尿病.在20年的隨訪期間(包括積極干預(yù)期)，73%的干預(yù)組患者和90%對照組的患者發(fā)展成為糖尿病.干預(yù)組患者發(fā)展成為糖尿病平均要晚3.6年.調(diào)整了年齡和診所隨機(jī)因素后，多因素分析顯示合并干預(yù)組較對照組糖尿病的發(fā)病率降低43%(HRR=0?57,95%CI,0?41?0?81）.糖尿病結(jié)果

大慶糖尿病預(yù)防終點研究顯示：未干預(yù)的IGT人群大約90%的人在20年間最終發(fā)展成為糖尿病.積極干預(yù)組糖尿病發(fā)生率下降43%，盡管比對照組晚3.6年，但他們中73%的人仍然發(fā)展成為了糖尿病.如果積極干預(yù)的時間更長一些，那么可能發(fā)展為糖尿病的人會更少一些.Numberatrisk,control/intervention:1361361361361331301271221211181154324324304284244184164094013923851986-2006Hazardrateratio0.83(95%CI0.48-1.40)1993-2006Hazardrateratio0.73(95%CI0.42-1.26)大慶糖尿病干預(yù)研究隨訪期間CVD死亡累積發(fā)生率Numberatrisk,control/intervention:136135133131128120115110105101974324324224144053963883793623453291986-2006Hazardrateratio0.96(95%CI0.65-1.41)1993-2006Hazardrateratio0.90(95%CI0.59-1.37)大慶糖尿病干預(yù)終點研究隨訪期間全因死亡累積發(fā)生率

來自大慶糖尿病預(yù)防研究20年隨訪的信息死亡結(jié)果

干預(yù)組首次發(fā)生CVD事件的累積發(fā)生率為38%，而對照組為41%。干預(yù)組CVD事件的死亡率(11%)比對照組死亡率(15%)低31%,但差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)組和對照組全因死亡率分別為24%和29%，二者差別也沒有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論

大慶糖尿病預(yù)防研究首次證實在中國的IGT人群中，以分組為基礎(chǔ)的生活方式的干預(yù)能持久和長期的降低2型糖尿病的發(fā)病率。我們的發(fā)現(xiàn)和結(jié)果和隨訪3年的芬蘭DPS研究，提示生活方式干預(yù)持久的影響沒有文化差異。被廣泛接受的生活方式的干預(yù)為我們提供了一個前景--突出增長的2型糖尿病將受到控制。全世界每年大約有3百萬人死于糖尿病，生活方式的干預(yù)在發(fā)展中國家以及發(fā)達(dá)國家都將成為無可質(zhì)疑的公共健康行動。ThankYouTheEnd第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學(xué)性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的?？键c一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強(qiáng)的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評議的對象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強(qiáng)語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達(dá)效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時武漢大學(xué)的文學(xué)院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復(fù)雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當(dāng)時的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱?，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上。《史》《漢》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W(xué)里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細(xì)致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇ǎ亲叩囊粯拥牡缆?，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強(qiáng)。(朱東潤《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關(guān)心國計民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當(dāng)時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們在對文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時，也應(yīng)該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達(dá)帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風(fēng)格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說和散文，可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內(nèi)容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補(bǔ)充說明。(二)描寫(主要是細(xì)節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細(xì)節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實性和感染力都很強(qiáng)。真實地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達(dá)起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá)；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對所寫人物的認(rèn)識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸嵏腥说牧α?，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強(qiáng)作品歷史深度和情感力度的作用，增強(qiáng)文章的真實性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章內(nèi)涵，增強(qiáng)文章文化底蘊(yùn)等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強(qiáng)表達(dá)效果增強(qiáng)文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強(qiáng)文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實實。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進(jìn)入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進(jìn)行市政工程建設(shè)，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內(nèi)務(wù)部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁啟超從國內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學(xué)社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊奈镅芯克逞芯咳藛T曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請來當(dāng)時最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟(jì)……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費上支持營造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事。”⑧有數(shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學(xué)社野外實地測繪重要古建筑達(dá)206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學(xué)方法，為撰寫中國建筑史構(gòu)建了扎實的科學(xué)體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進(jìn)行分析，寫梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻(xiàn)。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認(rèn)為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學(xué)社，在中國建筑學(xué)界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻(xiàn)，照應(yīng)題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻(xiàn)。★3.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談?wù)勀愕目捶ā４穑篲_______________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進(jìn)行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結(jié)尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進(jìn)行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結(jié)尾寫營造學(xué)社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強(qiáng)作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊(yùn)。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達(dá)了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達(dá)的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達(dá)效果。(1)他走路比汽車或者比飛機(jī)還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強(qiáng)健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形