臨床護(hù)理路徑應(yīng)用研究

臨床路徑在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用目錄臨床路徑的概念及應(yīng)用背景臨床路徑的目的和意義臨床護(hù)理路徑的概念和可行性臨床護(hù)理路徑設(shè)計依據(jù)和關(guān)鍵點臨床護(hù)理路徑在骨科應(yīng)用的具體內(nèi)容臨床護(hù)理路徑在骨科應(yīng)用的技術(shù)路線臨床護(hù)理路徑應(yīng)用效果評價臨床護(hù)理路徑要點小結(jié)結(jié)論背景1、社會發(fā)展，生活水平的提高，與國際接軌2、對健康服務(wù)內(nèi)涵的認(rèn)識和需求的不斷提高3、醫(yī)療保險4、醫(yī)學(xué)模式的改變5、醫(yī)療、護(hù)理法律法規(guī)的逐步建立和完善

6、整體護(hù)理實踐1994年，袁劍云博士以病人為中心護(hù)理程序生理、心理、社會的整體護(hù)理目標(biāo)：使病人在身心、環(huán)境的最佳狀態(tài)下得到診療和康復(fù)特點：

以病人（整體性）為主體，而非僅僅疾病-----觀念的轉(zhuǎn)變

“關(guān)懷式”護(hù)理------人本服務(wù)

有評估、計劃、反饋和評價的動態(tài)的、個性化的護(hù)理過程-----服務(wù)品質(zhì)的提高

護(hù)士角色和工作范圍的改變------價值的提高

整體護(hù)理存在的問題

在觀念、溝通、健康教育和個案護(hù)理方面的一定范圍內(nèi)有所提高，但在深入發(fā)展方面仍存在以下問題：1、?？谱o(hù)理、疾病護(hù)理常規(guī)（核心質(zhì)量）有待提高（工作到位、循證護(hù)理和管理）2、整體護(hù)理停留在口頭上，缺乏易于操作的務(wù)實，護(hù)理程序方面有理解和應(yīng)用方面的困難，護(hù)理計劃和實踐分離：對計劃不理解/不到位：“寫是寫，做歸做”3、各方面溝通效率、健康教育質(zhì)量不理想

原因：1、人員嚴(yán)重缺編2、教育體系（基礎(chǔ)和繼續(xù)）和人員素質(zhì)的限制3、操作性強、效能較好的應(yīng)用方法（既滿足疾病護(hù)理又體現(xiàn)人本服務(wù)）仍在探索中4、管理體制的限制7、臨床路徑的應(yīng)用美國，護(hù)理，工業(yè)界“質(zhì)量關(guān)鍵路徑”控制降低醫(yī)療費用、醫(yī)保單病種管理（內(nèi)動力），前瞻性付費（外動力）概念：

由醫(yī)療、護(hù)理和其他相關(guān)專用人員針對某個診斷或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性和時間順序的（以某疾病醫(yī)療服務(wù)項目為橫軸，以時間（天）為縱軸）病患照顧計劃流程表。核心：某疾病或手術(shù)關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動的標(biāo)準(zhǔn)化。保證病人在正確的時間和地點，得到正確的診治服務(wù)。

某疾病臨床路徑示意表（醫(yī)生版、護(hù)士版、患者版）項目第1天第2天手術(shù)------出院評估檢查、診斷、治療、用藥、護(hù)理、心理、營養(yǎng)、教育、康復(fù)、費用等變異分值特

點：病人為中心、循證為基礎(chǔ)、整體協(xié)作、規(guī)范具體（目標(biāo)、計劃、內(nèi)容和時間）、變異分析、業(yè)務(wù)及效益雙重管理目標(biāo)及評價指標(biāo)：

規(guī)范醫(yī)療行為，保證安全和改進(jìn)質(zhì)量（

以醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)為基礎(chǔ)多學(xué)科合作的、以循證醫(yī)學(xué)為手段的整體醫(yī)療服務(wù)）

提高病人滿意度、員工滿意、社會滿意

降低住院日和費用

知識共享，合理利用，提高核心競爭力和績效意義：功能：方案、計劃、指南、標(biāo)準(zhǔn)、記錄、機制。是基礎(chǔ)的，也是根本的，也是最難做到的。

前提具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保證路徑文本制作管理及訓(xùn)練關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)量保證建立緊急情況處置和警告報告制度發(fā)現(xiàn)評估變異能力（評判性思維能力）一定的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)制訂過程路徑確定

建立組織（領(lǐng)導(dǎo)、各專業(yè)專家、后勤等）制訂路徑評估院內(nèi)外環(huán)境、目標(biāo)、資源（人員、物資、病例分析）參照循證醫(yī)學(xué)、診療護(hù)理規(guī)范、成果、專家訪談個人知識和經(jīng)驗路徑實施、衡量及控制

醫(yī)技、管理、后勤等部門支持臨床醫(yī)護(hù)按照路徑為患者提供診療護(hù)理服務(wù)管理人員對實施情況、變異進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋。路徑修正和完善制定者、管理者、實施者定期共同對路徑進(jìn)行修訂和完善，實現(xiàn)醫(yī)院隱性知識轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院顯性知識，實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提供核心競爭力。應(yīng)用：美國、英國、澳大利亞、臺灣、日本、香港、新加坡等。

2001年，袁劍云博士引入中國2009年衛(wèi)生部提出112種臨床路徑，2010年開始試點工作臨床路徑實施的困難1、單病種管理不完善（質(zhì)量、時間、費用）2、回顧性付費（包括醫(yī)保）3、醫(yī)院經(jīng)營和管理體制4、組織機構(gòu)和行政管理臨床護(hù)理路徑的目的和意義概念：護(hù)士把護(hù)理工作單獨列出圖表，用于護(hù)理實踐，就叫臨床護(hù)理路徑1、用路徑的方式提高護(hù)理工作到位率和健康教育質(zhì)量，降低護(hù)理并發(fā)癥和缺陷，提高護(hù)理核心質(zhì)量-----規(guī)范及提高專科護(hù)理質(zhì)量及癥狀護(hù)理質(zhì)量2、用路徑方式深化對病人身心、環(huán)境的整體護(hù)理，體現(xiàn)人本服務(wù)，提高病人滿意度3、提高?？谱o(hù)士素質(zhì)4、合理安排和指導(dǎo)病人診療過程和費用

實施護(hù)理路徑的可行性

整體護(hù)理實踐：病人為中心的理念、溝通合作能力、護(hù)理程序應(yīng)用能力、護(hù)士素質(zhì)提高

業(yè)務(wù)建設(shè)不斷完善，使護(hù)士有能力對路徑式服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行合理設(shè)計

有能力在路徑設(shè)計中體現(xiàn)和控制護(hù)理程序到位---真正提高質(zhì)量

醫(yī)療臨床路徑的應(yīng)用路徑的形式簡潔、易理解、易操作、易接受臨床路徑概念引進(jìn)，并被管理者理解和接受?？谱o(hù)理、專科護(hù)士、循證護(hù)理是學(xué)科發(fā)展趨勢護(hù)理路徑設(shè)計依據(jù)及關(guān)鍵點配合臨床醫(yī)療路徑為基礎(chǔ)，普及推廣護(hù)理臨床路徑1、手術(shù)專業(yè)護(hù)理-根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)范建立主體路徑，完善癥狀路徑。

非手術(shù)科室—某一疾病多條路徑設(shè)計（根據(jù)評估進(jìn)行選擇）2、路徑中“時間—內(nèi)容（或時間段）”對應(yīng)的設(shè)計

---是質(zhì)量保證和改進(jìn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（路徑的功能之一），能有效體現(xiàn)護(hù)理程序、?？谱o(hù)理常規(guī)和整體照顧。3、評估表的設(shè)計：顯著的?？铺攸c及護(hù)理特點4、同一路徑

---將路徑應(yīng)用于一個專業(yè)，而非僅僅局限于某病種，更易擴展應(yīng)用范圍，得到更廣泛的效益。5、三方路徑：醫(yī)生、護(hù)士、病人（目標(biāo)、內(nèi)容、方法）6、變異的記錄、分析及積累

內(nèi)容

1、護(hù)理路徑的質(zhì)量保證體系

----核心內(nèi)容（如圖表）護(hù)理路徑文本（覆蓋90%的病人）其它服務(wù)規(guī)范急危重癥病人個案計劃←?？萍膊〖鞍Y狀護(hù)理常規(guī)功能鍛煉規(guī)范“關(guān)懷式”整體護(hù)理服務(wù)規(guī)范疼痛評估及教育住院費用路徑醫(yī)生路徑↓組織管理成立路徑小組制訂職責(zé)小組活動要求科研交流提高定期培訓(xùn)院內(nèi)交流外出學(xué)習(xí)交流→醫(yī)護(hù)合作成立醫(yī)護(hù)小組評估信息交流醫(yī)護(hù)共同查房醫(yī)護(hù)病例討論醫(yī)生審核路徑共同科研活動共同審閱檢查結(jié)果←護(hù)理路徑質(zhì)量※護(hù)理質(zhì)量※病人滿意度※護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)※工作效率↑質(zhì)量考核與控制每日護(hù)士長或組長檢查重點病人路徑執(zhí)行情況，抽查一般病人每月進(jìn)行路徑質(zhì)量考核并與獎金掛鉤每季度評價、修改每季度調(diào)查滿意度和其他研究指標(biāo)護(hù)理路徑內(nèi)容和質(zhì)量保證體系護(hù)理路徑文本（覆蓋90%的病人）

其它服務(wù)規(guī)范急危重癥病人個案計劃?？萍膊〖鞍Y狀護(hù)理常規(guī)功能鍛煉規(guī)范“關(guān)懷式”整體護(hù)理服務(wù)規(guī)范疼痛評估及教育住院費用路徑醫(yī)生指導(dǎo)組織管理成立路徑小組制訂各級護(hù)理人員職責(zé)小組活動要求科研交流提高定期培訓(xùn)院內(nèi)交流外出學(xué)習(xí)交流護(hù)理路徑質(zhì)量※護(hù)理質(zhì)量※病人滿意度※護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)※工作效率醫(yī)護(hù)合作成立醫(yī)護(hù)小組評估信息交流醫(yī)護(hù)共同查房醫(yī)護(hù)病例討論醫(yī)生審核路徑共同科研活動共同審閱檢查結(jié)果質(zhì)量考核與控制

每日護(hù)士長或組長檢查重點病人當(dāng)日及前一日

路徑設(shè)計及執(zhí)行情況，抽查一般病人

對變異進(jìn)行分析

每月進(jìn)行路徑質(zhì)量考核（量化）并與獎金掛鉤每季度評價、修改每季度調(diào)查滿意度和其他研究指標(biāo)及時分析完善質(zhì)量體系中具體內(nèi)容第一部分：業(yè)務(wù)部分常見病護(hù)理路徑表（護(hù)士用和病人用）病人評估表護(hù)士用路徑：1、疾病簡介—常見護(hù)理問題—主體路徑（橫軸為重要時間或時間段，縱軸從上至下依次是目標(biāo)、評估、活動、飲食、排泄、睡眠、舒適、皮膚黏膜、心理、教育、治療、變異、簽字2、個性化問題及路徑：橫軸：時間，縱軸：措施某疾病臨床護(hù)理路徑

一、疾病簡介

二、常見護(hù)理問題及個性化評估結(jié)果

三、護(hù)理路徑：

項目第1日術(shù)前準(zhǔn)備階段預(yù)術(shù)日手術(shù)日術(shù)后第日出院日評估（病情觀察及檢查）體位、活動、營養(yǎng)、排泄、睡眠、皮膚黏膜、舒適、心理情緒、教育、治療情況等、個性化措施變異分值病人用路徑：將路徑式計劃（護(hù)理常規(guī)及“關(guān)懷式”服務(wù)內(nèi)容）改為敘述式，包括：時間、目標(biāo)及意義、內(nèi)容、方法。分頁裝訂，放在病人床邊，供病人配合及護(hù)士逐一執(zhí)行，雙方簽字，護(hù)士長和組長考核，見附Ⅱ住院費用表：住院第一日、手術(shù)前、手術(shù)日、術(shù)后、出院日可能的費用項目和數(shù)額

某疾病臨床護(hù)理路徑（病人用）

手術(shù)前準(zhǔn)備階段目標(biāo)：提高手術(shù)的生理及心理耐受能力1、完善檢查（）（）2、戒煙酒（）（）3、受涼感冒，咽痛、發(fā)熱、用藥等（）（）4、月經(jīng)（）（）5、排泄訓(xùn)練、衛(wèi)生管理（）（）6、飲食營養(yǎng)（）（）7、情緒（）（）8、知識準(zhǔn)備和術(shù)前適應(yīng)及功能訓(xùn)練（）（）9、避免的活動和事情（）（）10、疑慮和要求-------11、其它（個性化路徑內(nèi)容）-------

責(zé)任護(hù)士：患者：

第二部分：管理部分護(hù)理路徑小組組織結(jié)構(gòu)護(hù)理路徑小組成員職責(zé)護(hù)理路徑小組工作制度和考核制度醫(yī)護(hù)合作要求護(hù)理路徑制訂規(guī)范責(zé)任護(hù)士職責(zé)護(hù)理路徑表使用和考核說明滿意度表（病人、醫(yī)生、護(hù)士）路徑的個性化設(shè)計根據(jù)診斷及治療方案選擇主體路徑根據(jù)評估結(jié)果，選擇及增加或刪減癥狀或護(hù)理問題路徑例：80歲，髖關(guān)節(jié)置換主體路徑：髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)護(hù)理路徑個性路徑：壓瘡預(yù)防護(hù)理路徑變異處理：變異—分析—處理—再評估護(hù)士的對路徑的使用能力要求職業(yè)情感知識和技能的應(yīng)用溝通能力評判性思維能力：1、評估哪些內(nèi)容？為什么？2、你做了哪些事？你看到什么？3、為什么做？能起什么作用？4、結(jié)果將是什么？實際結(jié)果怎樣？為什么？5、你為此做了哪些準(zhǔn)備？6、病人反饋是什么？病例討論及變異討論保持與醫(yī)生的聯(lián)系技術(shù)路線申報—科室護(hù)理路徑實施小組（醫(yī)護(hù)小組）—進(jìn)行前2年病種、住院日、費用、護(hù)理缺陷糾紛及并發(fā)癥、滿意度結(jié)果調(diào)查分析—進(jìn)行病種分類—討論并設(shè)計路徑業(yè)務(wù)和管理部分內(nèi)容—醫(yī)生審核確定—選實驗組和對照組—培訓(xùn)—制訂實施細(xì)則---臨床試用—質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)—總結(jié)和統(tǒng)計—提交成果并推廣應(yīng)用。結(jié)果

1、降低護(hù)理并發(fā)癥便秘、尿潴留減少墜積性肺炎減少路徑保證?？谱o(hù)理到位，體現(xiàn)護(hù)理主動干預(yù)，證明了路徑在質(zhì)量和時間管理方面的強制性和均衡性。壓瘡、血管危象延誤、靜脈栓塞壓瘡、血管危象延誤：反映既往護(hù)理水平靜脈栓塞：與病人情況（髖部手術(shù)、血液粘稠度、糖尿病、年齡等）有關(guān)

2、減少了護(hù)理缺陷和糾紛護(hù)理缺陷發(fā)生率、費用糾紛發(fā)生率降低

顯示護(hù)理路徑和費用路徑在管理效率和質(zhì)量均衡性的影響因院方因素延遲手術(shù)率降低體現(xiàn)“關(guān)懷式”護(hù)理服務(wù)，醫(yī)護(hù)共同核對術(shù)前檢查情況，對病人圍術(shù)期的整體管理

3、有效落實護(hù)理常規(guī)和健康教育護(hù)理常規(guī)落實情況、疼痛教育、功能鍛煉及健康教育效果明顯提高(疾病護(hù)理常規(guī)是?？谱o(hù)理工作的“圣經(jīng)”，是護(hù)理的的核心質(zhì)量疼痛是圍術(shù)期最突出的舒適問題功能鍛煉是骨科病人功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)路徑是健康教育的有效方式)體現(xiàn)護(hù)理工作在病人康復(fù)中的不可取代性

4、提高病人及工作人員滿意度

病人對護(hù)理工作滿意度、護(hù)理人員對工作狀況的滿意度持續(xù)提高醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度提高醫(yī)護(hù)合作:共同查房、雙方信息交流、業(yè)務(wù)指導(dǎo)5、對住院日和治療費用的影響減少了護(hù)理并發(fā)癥和缺陷,治療過程順利醫(yī)、護(hù)、患的良好合作和理解，減低了不必要的支出,降低住院日和費用6、醫(yī)護(hù)合作，開展新工作，提高護(hù)理品質(zhì)是臨床路徑的重要組成部分關(guān)節(jié)功能鍛煉路徑皮瓣成活判斷臂叢神經(jīng)圍術(shù)期護(hù)理手指肌腱功能訓(xùn)練小

結(jié)1、建立路徑式?？谱o(hù)理和整體護(hù)理的量化管理模式。提升了臨床護(hù)理核心品質(zhì)，為專科業(yè)務(wù)和管理提供循證依據(jù)及發(fā)展前景，促進(jìn)了學(xué)科發(fā)展

2、護(hù)士用和病人用路徑，適合雙方特點，滿足雙方要求

3、關(guān)鍵時間段、同一路徑的方法，使獨立使用護(hù)理路徑更可行和實用；?？坡窂剑粌H僅是某疾病，減少表格數(shù)量，提高工作效率，推廣