機(jī)械通氣及人工氣道建立及管理

機(jī)械通氣及人工氣道建立和管理中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科：張曉春2009年6月臨床病例患者：高**，男，76歲，2009年6月1日以“腹痛三天，發(fā)熱、黃疸一天”為主訴急診入院入院診斷：膽囊結(jié)石，肝內(nèi)外膽管結(jié)石，急性梗阻化膿性膽管炎，膽囊炎急診全麻下行膽囊切除、T管引流術(shù)，13:00手術(shù)結(jié)束，麻醉蘇醒，轉(zhuǎn)入外科病房監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療術(shù)后20：00病人病情變化發(fā)熱，體溫38.9℃呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率增快，30-40次/分，自述呼吸費(fèi)力，血氧飽和度下降，吸氧濃度由鼻塞吸氧4L/min上調(diào)至面罩吸氧10L/min，脈搏血氧飽和度下降至88-92%，采血?dú)夥治鍪綪aO245mmHg，PaCO225mmHg……循環(huán)系統(tǒng)：病人心率逐漸增快至120-130次/分，血壓升高至170/90mmHg液體容量：每小時(shí)尿量減少至20-30ml，尿比重增高1.040中樞神經(jīng)系統(tǒng)：病人意識(shí)清楚，煩躁，譫妄化驗(yàn)：血象高處理緊急給予經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)輔助通氣轉(zhuǎn)入ICU病房繼續(xù)治療機(jī)械通氣的適應(yīng)癥呼吸衰竭（不可糾正的低氧血癥）伴有酸中毒的高碳酸血癥呼吸疲勞（呼吸快，PaCO2升高）保護(hù)氣道的需要上呼吸道梗阻感染性休克機(jī)械通氣的禁忌癥巨大肺大泡或肺囊腫張力性氣胸因血容量不足引起的呼吸衰竭大咯血窒息急性心?；顒?dòng)性肺結(jié)核大量胸腔積液相對(duì)的人工氣道的建立人工氣道的概念

是將導(dǎo)管直接插入氣管或者是經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道。人工氣道的類型上人工氣道：口咽通氣道、鼻咽通氣道作用：預(yù)防舌后綴，避免舌咬傷人工氣道的準(zhǔn)備氣管插管管芯、聽(tīng)診器，鎮(zhèn)靜、肌松藥等氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端距離隆突3-5cm經(jīng)口插管:門齒（22±2）cm經(jīng)鼻插管:外鼻孔（27±2）cm兒童：雙唇(12+年齡/2)cm經(jīng)口插管過(guò)長(zhǎng)適當(dāng)剪掉人工氣道的管理妥善固定，維持人工氣道功能，保持人工氣道通暢，防止意外拔管氣囊的管理氣道濕化氣道及口腔分泌物的清理預(yù)防并發(fā)癥氣管插管的固定方法膠布固定法繩帶固定法彈力固定帶固定法非計(jì)劃性拔管的概念非計(jì)劃性拔管（unplannedextubation，UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致拔管UEX發(fā)生率是評(píng)價(jià)ICU護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)之一國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)（1999）,18（10）:457-458患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因管路評(píng)估能力不足管路固定方法不當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動(dòng)不當(dāng)護(hù)理觀察不到位未能滿足患者舒適的需要患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管不配合無(wú)法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通昏迷、躁動(dòng)、譫妄麻醉未醒、緊張害怕患者方面醫(yī)護(hù)方面UEX后果患者成功拔管失去有效呼吸通道而發(fā)生窒息。完全依賴機(jī)械通氣患者出現(xiàn)呼吸暫停。有自主呼吸的患者可能出現(xiàn)肺泡低通氣。嚴(yán)重者可能危及病人生命UEX的處理

完全性脫出：氣管插管完全從氣管內(nèi)脫出部分脫出：抽出套囊內(nèi)的氣體-將管送入-聽(tīng)診氣管插管位置是否合適-充分吸痰據(jù)統(tǒng)計(jì)，有50%左右病人意外脫管后不需要重新插入氣管插管，嚴(yán)密觀察氣管切開(kāi)3-5天內(nèi)，竇道尚未形成，氣管切開(kāi)管難以重新插入，先經(jīng)口插管，贏得搶救時(shí)機(jī)UEX預(yù)防

正確的固定氣管插管或氣管切開(kāi)管，每日檢查，并及時(shí)更換固定膠布或固定帶。檢查氣管插管深度，插管遠(yuǎn)端應(yīng)距隆突2-4厘米。頸部較短的肥胖患者，應(yīng)選擇較長(zhǎng)的氣管切開(kāi)管。對(duì)于煩躁或意識(shí)不清的患者，宜用約束帶將其手臂固定，防止拔管。呼吸機(jī)管道不宜固定過(guò)牢，應(yīng)具有一定的活動(dòng)范圍.經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管留置時(shí)間一般不超過(guò)7天可留置一個(gè)月左右操作容易難度大氣道管理插管的管徑相對(duì)較大，便于氣道分泌物的清除插管管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的清除。舒適性影響會(huì)厭功能，患者耐受性差患者較易耐受兩種插管方法比較人工氣道對(duì)患者的不良影響

呼吸道的正常防御機(jī)制被破壞抑制正常的咳嗽反射影響患者的語(yǔ)言交流患者的自尊心受到影響氣囊的管理

不進(jìn)行氣囊管理帶來(lái)的弊端氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死,隨后瘢痕形成而致氣管狹窄,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生穿孔

氣道漏氣而致潮氣量損失氣道漏氣而致誤吸等并發(fā)癥氣囊管理的益處防止機(jī)械通氣時(shí)氣道漏氣避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道防止氣道黏膜損傷氣囊的管理定量充氣法手捏氣囊感覺(jué)法氣囊壓力表測(cè)量法

理想的氣囊壓力最小封閉壓力（MOP）:理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間的間隙的最小壓力稱為“最小封閉壓力（MOP）”。機(jī)械通氣時(shí)，吸氣末，即氣道壓力最高時(shí)氣管內(nèi)徑最大，吸氣末能夠有效封閉氣道的最小壓力為MOP最小封閉容積（MOV）氣囊的充氣方法

為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)（MLT）最小閉合容量技術(shù)（MOV）不論使用MLT或MOV，氣囊的壓力（CP）一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范圍。定時(shí)檢測(cè)氣囊壓力適應(yīng)癥充血性心衰、糖尿病、長(zhǎng)期服用激素及免疫抑制劑、創(chuàng)傷、低蛋白血癥、中風(fēng)、感染等氣囊的定期放氣問(wèn)題以往認(rèn)為:氣囊應(yīng)定期充氣-放氣，目前認(rèn)為：氣囊定期充氣-放氣是不必要。放氣囊指征評(píng)價(jià)氣囊的漏氣情況廓清上氣道的分泌物評(píng)價(jià)氣管擴(kuò)張情況允許病人發(fā)聲囊上分泌物的清除聲門與氣囊間的間隙成為死腔，常常有大量的分泌物在此潴留，可能形成隱匿感染灶氣管內(nèi)吸痰目的保持氣道通暢清除氣道內(nèi)分泌物獲得化驗(yàn)標(biāo)本吸痰途徑氣管插管（ET)氣管切開(kāi)管（Trachtube)經(jīng)鼻腔（NTornaso-tracheal)吸痰時(shí)機(jī)常規(guī)

vs按需

？痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留。Ⅱ度（中度粘痰）痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈。吸痰合并癥低氧血癥肺不張氣道損傷感染進(jìn)入右支氣管吸引顱內(nèi)壓增高咳嗽、支氣管痙攣人工氣道堵塞經(jīng)人工氣道吸痰的注意事項(xiàng)無(wú)菌操作提高吸氧濃度使用合適型號(hào)的吸痰管吸痰時(shí)手法要輕柔吸痰時(shí)間≤10-15秒將吸痰管送入氣管插管深部拔出時(shí)再給負(fù)壓鼓勵(lì)病人自主咳痰吸痰管的選擇材料對(duì)粘膜的損傷小，摩擦力小足夠的長(zhǎng)度，遠(yuǎn)端光滑，而且為側(cè)開(kāi)口近端應(yīng)有足夠大的側(cè)孔，需要中斷吸引，開(kāi)放側(cè)孔即可直徑不應(yīng)超過(guò)人工氣道內(nèi)徑的一半吸痰管應(yīng)無(wú)菌、單根包裝為什么要重視氣道濕化1.破壞氣道纖毛和粘液腺

2.假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化

3.基膜破壞

4.氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性

5.細(xì)胞脫落

6.粘膜潰瘍

7.氣道損傷后反應(yīng)性充血

最終導(dǎo)致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無(wú)濕化氣體通氣時(shí)間成正比。

氣體濕化不足可以引起：濕化的基本原理正常的上呼吸道提供過(guò)濾、加溫和濕化吸入氣體的功能。機(jī)體可以耐受的濕化程度很難確定。健康人正常情況下，等溫飽和分界線（即吸入氣體達(dá)到37℃和100%飽和的位置）剛好在氣管隆突以下。對(duì)吸氧、機(jī)械通氣等病人而言，理想的濕化是在同樣的位置重新建立等溫飽和分界線。氣道濕化方式單次氣道內(nèi)滴入液體持續(xù)氣道內(nèi)滴入液體人工鼻（濕熱交換器）加溫濕化器濕化液的選擇生理鹽水5%碳酸氫鈉滅菌注射用水0.45%氯化鈉溶液預(yù)防肺內(nèi)感染洗手口腔護(hù)理氣道內(nèi)不要滴入鹽水每2小時(shí)翻身不需要頻繁更換呼吸回路床頭抬高30-45度減少鎮(zhèn)靜藥使用聲門下吸引監(jiān)測(cè)胃殘余量套囊壓力25-30cmH2O人工氣道梗阻人工氣道梗阻是人工氣道最為嚴(yán)重的臨床急癥，常見(jiàn)原因：導(dǎo)管扭曲、氣囊疝出而嵌頓導(dǎo)管遠(yuǎn)端開(kāi)口、痰栓或異物阻塞管道、氣道塌陷、管道遠(yuǎn)端開(kāi)口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管人工氣道梗阻處理1、調(diào)整人工氣道位置2、抽出氣囊氣體3、實(shí)驗(yàn)性插入吸痰管床旁“三件寶”簡(jiǎn)易呼吸器氧氣吸痰裝置機(jī)械通氣AndtheLordGodformedmanofthedustoftheground,andbreathedintohisnostrilsandbreathoflife,andmanbecomealivingsoul.

Genesis2:7何為機(jī)械通氣—直觀定義呼吸機(jī)控制和/或輔助下的呼吸是呼吸相關(guān)動(dòng)力的延伸概述呼吸機(jī)（ventilator）：增加或代替患者自主呼吸而設(shè)計(jì)的一種裝置原則上說(shuō)，凡呼吸系統(tǒng)不能維持正常通氣而發(fā)生的呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療效果不佳而且呈繼續(xù)發(fā)展者，就應(yīng)予以機(jī)械通氣機(jī)械通氣：是救治嚴(yán)重呼吸衰竭和多臟器功能不全的關(guān)鍵技術(shù)，不是病因治療，但它為呼吸衰竭各種病因的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件，即所謂“buytime”吸氣控制器:時(shí)間控制:如PCV的設(shè)置Ti或I:E.壓力控制:上呼吸道達(dá)到設(shè)置壓力時(shí)使吸氣終止,現(xiàn)巳少用,如PCV的設(shè)置高壓報(bào)警值.流速控制:當(dāng)吸氣流速降至設(shè)置流速以下(即Esens),吸氣終止.容量控制:吸氣達(dá)到設(shè)置容量時(shí),吸氣終止.呼氣控制器:時(shí)間控制:通過(guò)設(shè)置時(shí)間長(zhǎng)短引起呼氣終止(控制通氣)病人觸發(fā):呼吸機(jī)撿測(cè)到吸氣力達(dá)到觸發(fā)閾即終止呼氣(輔助通氣)目的改善肺的氣體交換糾正嚴(yán)重的酸中毒糾正嚴(yán)重的低氧血癥，緩解組織缺氧減少呼吸功降低呼吸氧耗逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞改善壓力-容量關(guān)系預(yù)防和治療肺不張改善順應(yīng)性預(yù)防進(jìn)一步損傷其他保障應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的安全降低顱內(nèi)壓（過(guò)度通氣療法）維持胸壁的穩(wěn)定性…適應(yīng)癥

意識(shí)障礙

呼吸形式嚴(yán)重異常:血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；如呼吸頻率>35-40次/分或<6-8次/分呼吸節(jié)律異常自主呼吸微弱或消失PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHgPaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降無(wú)創(chuàng)正壓通氣的概念無(wú)創(chuàng)正壓通氣（Non-invasivePositivePressureVentilation，NIPPV/NPPV）：以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸道加以正壓來(lái)改善肺泡通氣目前使用的機(jī)械通氣基本均是正壓通氣無(wú)創(chuàng)負(fù)壓通氣的概念無(wú)創(chuàng)負(fù)壓通氣（Non-invasiveNegativePressureVentilation，NINPV）：體外連接能產(chǎn)生負(fù)壓的裝置，以負(fù)壓來(lái)引起胸廓的運(yùn)動(dòng)，模擬正常生理的呼吸方式僅少量用于神經(jīng)肌肉疾病，如脊髓灰質(zhì)炎無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣有什么區(qū)別？————————————————————————

有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣————————————————————————建立機(jī)械通氣復(fù)雜簡(jiǎn)單病人界面人工氣道鼻（面）罩人工氣道并發(fā)癥：有無(wú)出血````感染````氣管壞死````喉頭水腫````氣壓傷可發(fā)生無(wú)呼吸肌肉萎縮可發(fā)生無(wú)呼吸機(jī)依賴可發(fā)生無(wú)撤機(jī)復(fù)雜簡(jiǎn)單護(hù)理工作量很大較小帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)短費(fèi)用昂貴經(jīng)濟(jì)—————————————————————————無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應(yīng)用方面的關(guān)系相互補(bǔ)充而不是相互代替機(jī)械通氣的模式定壓通氣定容通氣完全控制壓力控制通氣(PCV)容量控制通氣(VCV)間歇指令通氣(SIMV)完全支持壓力支持通氣(PSV)VSV不同呼吸模式特點(diǎn)潮氣量頻率C機(jī)器機(jī)器A機(jī)器病人SIMV

指令機(jī)器機(jī)器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+機(jī)器病人通氣模式設(shè)定AC（輔助控制通氣）應(yīng)用最為廣泛，患者能改變呼吸頻率，但不能改變通氣以后的各項(xiàng)參數(shù)VC（容量控制）PC（壓力控制）潮氣量設(shè)定取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力和吸氣壓力呼吸頻率設(shè)定最低呼吸頻率設(shè)定最低呼吸頻率吸氣壓力取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力和潮氣量設(shè)定優(yōu)點(diǎn)易于理解和操作，分鐘通氣量穩(wěn)定氣道壓力固定，吸氣流量較高缺點(diǎn)氣道壓力可能過(guò)高，自主呼吸過(guò)強(qiáng)可產(chǎn)生呼堿分鐘通氣量可能不穩(wěn)定參數(shù)設(shè)定潮氣量（Vt）：8-12ml/kg；通氣頻率(f)：15-25次分鐘通氣量（Vmin）：Vt×f

不同病理生理學(xué)患者初始Vt和f的設(shè)置建議

不同病理生理學(xué)初始Vt(ml/kg)初始f（次/分）正常呼吸力學(xué)10-1210-14限制性肺疾病4-815-25阻塞性肺疾病8-1012-18參數(shù)設(shè)定I:E輔助呼吸：呼吸機(jī)送氣應(yīng)與患者吸氣相配合，一般吸氣需要0.8-1.2秒，I:E1:2-1:1.5控制通氣：一般吸氣時(shí)間較長(zhǎng)、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合FiO2由于吸入高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷,一般要求吸入氧濃度低于50%-60%取決于動(dòng)脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓(PE