病案管理學概論培訓課件

病案管理學概論本章內(nèi)容在職稱考試中的地位本章內(nèi)容與病案科的組織管理、病案保護、社區(qū)病案信息管理同屬于“基礎知識”科目。考試時間為半天，總分100分。本專業(yè)采用紙筆作答方式。衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試相應專業(yè)各科目成績實行兩年為一周期的滾動管理辦法，在連續(xù)的2個考試年度內(nèi)通過同一專業(yè)4個科目的考試，可取得該專業(yè)資格證書。2病案管理學概論病案與病歷的區(qū)別案：案卷；歷：過程病案未完成未交到病案科時稱為病歷病案回收到病案科，經(jīng)整理加工成冊，稱為病案區(qū)別：病案是指完成或暫完成的醫(yī)療活動的醫(yī)療記錄；病歷是指在醫(yī)療過程中的醫(yī)療記錄。3病案管理學概論病案的定義病案是有關病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他人對病情的主觀描述和醫(yī)務人員對病人的客觀檢查結(jié)果及醫(yī)務人員對病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄以及與之相關的具有法律意義的憑據(jù)。病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。（衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定）4病案管理學概論病案的記錄形式和載體記錄形式可以是文字，也可以是圖表、圖像、錄音等其他形式載體可以是紙張、縮微膠片、磁盤、硬盤、光盤或其他設備5病案管理學概論合格病案的標準一份合格的病案應當能夠準確地回答“誰”、“什么”、“為什么”、“什么地方”和“怎么樣”等問題，還要強調(diào)記錄的完整性、及時性和準確性。一份好的病案，病程記錄能夠很好地支持診斷，支持醫(yī)療的合理性。高質(zhì)量的病案則應當包含對病情的分析，甚至當前國內(nèi)外對該疾病的認識，對該疾病檢查及醫(yī)療的措施。醫(yī)療過程中的每一次活動都應有記錄，能夠確定病人的身份，支持醫(yī)師診斷，評判醫(yī)療合理性6病案管理學概論病案管理的概念狹義：對病案物理性質(zhì)的管理，即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序廣義：指衛(wèi)生信息管理。即不僅是對病案物理性質(zhì)的管理，而且對病案記錄的內(nèi)容進行深加工，提煉出消息，如建立較為完善的索引系統(tǒng)，對病案中的有關資料分類加工、分析統(tǒng)計，對收集資料質(zhì)量進行監(jiān)控，向醫(yī)務人員、醫(yī)院管理人員及其他信息的使用人員提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務。7病案管理學概論病案管理學概念研究病案資料發(fā)生、發(fā)展、信息轉(zhuǎn)化、信息系統(tǒng)運行規(guī)律的實用性邊緣學科。除病案管理、疾病分類、手術分類等自身專業(yè)外，還涉及基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、流行病學、心理學、組織管理學、統(tǒng)計學、計算機技術、國家政策及法律法規(guī)等相關專業(yè)。8病案管理學概論病案管理學研究對象和任務研究對象是病案管理、病案部門組織、專業(yè)技術、方法和標準。任務是通過理論研究，總結(jié)出行之有效的技術、方法和標準，使病案資料的收集、整理、分類、存儲、信息加工、資料或信息的提供、病案管理的質(zhì)量監(jiān)控、病案書寫質(zhì)量監(jiān)控等工作流程更加簡便易行，符合時代的特點、客觀實際的需要。還應當研究病案教學的規(guī)律，指導人才的培養(yǎng)。9病案管理學概論病案信息的作用資料與信息有區(qū)別：資料是未經(jīng)加工的原始材料，信息通常從資料的加工獲得，但有的原始資料也具有信息功能；病案資料有一些本身就具有信息的功能，這主要是那些直接供醫(yī)療服務的資料；有一些則需要加工才能具有信息功能，這主要是管理信息。病案具有備忘、備考、守信、憑證的功能，在醫(yī)療、科研、教學、醫(yī)院管理、醫(yī)療付款、醫(yī)療糾紛、記錄歷史等方面分別發(fā)揮不同的作用。10病案管理學概論中國病案發(fā)展史病案的發(fā)展與醫(yī)學發(fā)展同期、同步遠古時代醫(yī)藥傳說有“神農(nóng)嘗百草，伏羲制九針”，伏羲所處時代約為舊石器時代中晚期（距今約10000-4000年前）。從那時起，人們開始用針具治病，由于尚無文字，所以反映醫(yī)學發(fā)展的遺跡是石刻，或刻錄在山洞石壁、石柱，或刻錄在墓門、墓壁上11病案管理學概論

我國最早的醫(yī)學文字記錄可追朔到3500年前的商代甲骨文。而我國完整病案的出現(xiàn)約在2170年前的漢代，當時著名的醫(yī)學家淳于意就記錄了很多病例，《史記》中記載了他寫的病案25例，稱為“診籍”，是我國現(xiàn)發(fā)現(xiàn)的最早的病案記錄。較甲骨文晚些時候的是簡版，單一竹片為“簡”，多片編連為“策”。單一木片為“牘”，窄的版叫“木簡”，許多版、牘相連為“函”。先后在湖南長沙、湖北、山東等地發(fā)現(xiàn)了大量的秦、漢簡冊檔案。帛是絲織品，作為書寫材料，幾乎與簡冊同時并行。紙張產(chǎn)生于西漢，至東晉才逐步代替竹木材料。紙張病案至今仍為醫(yī)療記錄的主要載體。二戰(zhàn)中，縮影技術得到發(fā)展并應用到病案成為新的載體，我國在病案中使用縮影技術是在20世紀80年代初期。20世紀90年代中期，光盤作為醫(yī)學記錄的載體出現(xiàn)。同時醫(yī)學記錄的某一部分采用電子形式也產(chǎn)生。12病案管理學概論年代時間病案載體舊石器25000年前石頭商代3500年前甲骨春秋戰(zhàn)國770-476年前簡版、帛西漢200年前紙張現(xiàn)代公元1960年磁性材料13病案管理學概論我國現(xiàn)代病案管理的發(fā)展歷史我國現(xiàn)代醫(yī)院的歷史可以追溯到19世紀初，1827年英國東印度公司醫(yī)生郭雷樞（College）在澳門開設診所，第二年擴建為醫(yī)院。1835年美國教會派傳教醫(yī)生伯駕(Parker)建立廣州博濟醫(yī)院，這是我國建立最早的近代醫(yī)院。北京協(xié)和醫(yī)院前身-北京施醫(yī)院由英國傳教士始建于1861年。我國病案管理創(chuàng)始人王賢星1909年在湖南惠愛醫(yī)院還沒有單獨的病案記錄，僅有一大型登記本，1914年北京施醫(yī)院最早建立了病人的個人病案，1919年前后北京的一些醫(yī)院也相繼建立了病案，但都沒有專職的管理人員。1913年美國開展的醫(yī)院標準化活動對我國的病案記錄有一定的影響。1921年北京協(xié)和醫(yī)院新院建成設立了專門的病案室，負責住院病案的管理，建立有病人索引、疾病分類、手術分類、病案編號、病人入院、出院登記等，1922年建立了醫(yī)院病案委員會。14病案管理學概論外國病案發(fā)展史外國的醫(yī)療記錄歷史同中國一樣久遠，最早也可追溯到舊石器時代。在西班牙石洞發(fā)現(xiàn)的刻有截指和環(huán)鉆的痕跡，就是距今25000年前的醫(yī)療記載，是迄今發(fā)現(xiàn)最早的原始型病案記錄。傳說同樣也是記錄歷史的一種方法。古埃及的Thot寫有36本書籍，其中有6本是醫(yī)書；19世紀考古家EdwinSmith發(fā)現(xiàn)的一卷紙草，記述了48例外科手術病案，是公元前1600年的古埃及醫(yī)學文字記錄。世界醫(yī)學史上，第一個采用科學觀點和方法書寫病案的，是公元前460-377年古希臘的名醫(yī)—被稱之為“醫(yī)學之父”的希波克拉底。15病案管理學概論病案管理工作的基本范疇病案管理工作的基本范疇可歸納為：資料收集、整理、加工、保管及利用、質(zhì)控、服務等六大方面。收集是病案管理工作的第一步，也是基礎工作。門診病案—源頭產(chǎn)生于掛號；住院病案—始于住院登記。無論是門診病案還是住院病案，都將涉及病案表格。進入病案的所有醫(yī)療表格，都應經(jīng)過病案委員會審核認可，再經(jīng)病案科審核方可印刷，表格設計、表格審核是病案科工作內(nèi)容之一。

16病案管理學概論整理病案整理是指病案管理人員將收回紛亂的病案資料進行審核、整理，按一定的順序排列，將小紙張的記錄粘貼，形成卷宗。門診病案的整理主要將記錄按日期先后順序排放粘貼。住院病案的整理有三種排列方式：按日期先后順序排列的一體化病案（IMR）；按資料來源排列（SOMR）；按問題排列（POMR）。第一種不利于資料比較，已不使用；第二種是目前普遍使用的；第三種特別適用于教學醫(yī)院及電子病案。17病案管理學概論加工加工是將資料中的重要內(nèi)容轉(zhuǎn)換為信息，一般是采用索引形式。目前我國病案管理的加工主要是對病案首頁內(nèi)容的加工。加工還應包括將病案資料的載體由紙張轉(zhuǎn)化為縮影膠片、光盤甚至錄入到計算機硬盤。電子病案是發(fā)展方向，目前尚未有成功的范例，只是將病案部分的電子化。18病案管理學概論保管及利用保管是指病案入庫的管理。保管對病案庫的環(huán)境有一定的要求，如溫度14-22C°、相對濕度45-60%；防塵、防火、防蟲害（5種常見蟲害：煙草甲蟲、書竊蠹、毛衣魚、書虱、白蟻）等。病案只有使用，才能體現(xiàn)其價值。保管的目的就是為了更好地提供利用。保管好病案與病案排列系統(tǒng)、病案編號系統(tǒng)、病案示蹤系統(tǒng)、病案借閱規(guī)定有密切關系。沒有最好的病案管理體制，系統(tǒng)、流程合理就是最好的。較為理想的保管病案體系是：單一編碼+尾號排列+顏色編碼+條形碼19病案管理學概論質(zhì)量控制質(zhì)控是病案科的一項重要工作，它是通過查找質(zhì)量缺陷，分析造成缺陷原因，最終達到彌補缺陷的目的。病案質(zhì)控包括病案管理質(zhì)控與病案內(nèi)容質(zhì)控。病案管理質(zhì)控是指對病案管理工作的各個流程進行質(zhì)量檢查、評估。病案內(nèi)容質(zhì)控主要通過病案書寫質(zhì)量檢查，從格式到醫(yī)療的合理性等各方面的監(jiān)控，包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控。病案管理質(zhì)控一般由受過病案管理專業(yè)培訓的人員來完成；病案內(nèi)容質(zhì)控則需要有良好醫(yī)學背景的人員來完成。病案質(zhì)控的方法通常步驟為：制定標準、執(zhí)行標準、檢查、反饋（PDCA循環(huán)或戴明質(zhì)量管理法）。20病案管理學概論病案服務病案管理的一個重要環(huán)節(jié)是服務。服務分二類，一類是被動性的，是根據(jù)用戶的需求提供信息或病案；一類是主動性的，如：主動地通報存儲的病種信息、管理信息、協(xié)助設計研究方案，利用專業(yè)數(shù)據(jù)庫查詢研究數(shù)據(jù)，摘錄數(shù)據(jù)、隨診病人和處理數(shù)據(jù)等。世界上公認的第一個病案室是在美國波士頓的麻省綜合醫(yī)院，建于1897年。第一位病案管理員是MrsWhitingMeyers，北美病案管理協(xié)會的第一任主席和美國病案協(xié)會的榮譽主席。歐美國家在20世紀50年代開始采用縮微方式保存病案，以后又應用縮微數(shù)碼技術，現(xiàn)在重點是發(fā)展電子病案。目前，醫(yī)院越來越多的設備是數(shù)碼設備，電子病案已提到議事議程。歷史病案則主要采用影像掃描方案，單純縮微因不利于計算機檢索以及設備專用性太強，一般醫(yī)院多不采用?？s微數(shù)碼方式由于需要雙重維護，一般醫(yī)院也不采用。21病案管理學概論病案管理的發(fā)展趨勢廣泛深入地涉及醫(yī)院經(jīng)營管理涉及醫(yī)療糾紛和法律案件病案管理向衛(wèi)生信息管理方向發(fā)展病案管理向衛(wèi)生信息管理方向發(fā)展的具體表現(xiàn)是電子化病案。電子病案的概念應當包括：可以獲得廣泛的醫(yī)療信息；有警示系統(tǒng)；有電子資料庫的支持。對傳統(tǒng)紙張病案及索引的電子化加工專業(yè)人才在今后有強烈要求23病案管理學概論病案管理學術組織1981年我國第一次全國性的病案統(tǒng)計會議在南京召開1982年中華醫(yī)學會北京分會醫(yī)院管理學會建立了第一個省級病案管理學組1988年全國病案學會建立1992年我國病案學會以中華病案學會名義加入國際病案學會1993年后每年都召開全國病案學術會議1928年國際第一個病案學術組織成立，即北美病案管理學會。1952年第一屆國際病案學會在英國召開，但1968年才正式成立國際病案組織聯(lián)合會（IFHRO）24病案管理學概論病案科的組織與管理病案科在醫(yī)院中既有業(yè)務管理職能又有行政管理職能病案管理有其專業(yè)理論和技能，屬于醫(yī)技科室。初級醫(yī)療機構(gòu)應隸屬于主管醫(yī)療工作的部門，二級以上醫(yī)院應直屬院長領導。信息系統(tǒng)的流程應由最關心信息的部門來負責信息的收集與質(zhì)控環(huán)節(jié)。因此，掛號、統(tǒng)計、住院登記、醫(yī)保工作應劃入病案信息技術范疇。機構(gòu)設置上應強調(diào)病案與統(tǒng)計一體化；門診與住院病案一體化25病案管理學概論病案委員會根據(jù)醫(yī)院評審文件要求設立，二級以上醫(yī)療單位應當設立病案委員會，作為學術組織監(jiān)督和指導病案書寫和管理工作病案委員會有醫(yī)院院長、臨床科室、護理、醫(yī)技、相關職能處室的專家及病案科主任組成；每年至少召開會議1-2次，討論有關病案書寫和病案管理中存在的問題，形成的決議不是行政決定，要報院領導批準后成為醫(yī)院工作的決定。病案委員會的職責有8條26病案管理學概論病案科的職責與功能貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)貫徹執(zhí)行本單位病案管理工作的各項規(guī)章制度，制定崗位責任與內(nèi)部合理的工作流程制定每個崗位明確的崗位職責（描述）病案資料的收集、整理、歸檔、存儲、借閱供應、分類編碼、質(zhì)量監(jiān)控、索引登記、隨訪登記為醫(yī)、教、研服務；滿足院內(nèi)、外及社會需求提供信息服務依法收集醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計分析提供各級各類信息和統(tǒng)計報表，參與醫(yī)院管理負責醫(yī)療使用的各種醫(yī)療記錄表格的管理、審定參與建立病案管理的信息網(wǎng)絡，開展病案管理的科學研究負責病案管理人員的專業(yè)培訓。27病案管理學概論病案人員的配備發(fā)達國家醫(yī)院病床與病案管理人員的配備一般為10-15：1。我國在20世紀80年代初期提出100床的醫(yī)院至少配備病案管理人員2-3名，每增加100床增加1名工作人員。也就是說，病床與病案管理人員合理的配比不應少于100：1，門診急診日均診療人次與病案管理人員的配比也不應少于100：1。28病案管理學概論對病案管理人員的要求病案管理專業(yè)的要求決定，病案工作技術人員應是衛(wèi)生信息（病案）管理專業(yè)畢業(yè)生，取得病案管理專業(yè)技術職務任職資格；專業(yè)技術工人需要取得職業(yè)證書持證上崗。衛(wèi)生專業(yè)技術人員在病案科中的構(gòu)成不應少于50%。病案科主任至少要從事本專業(yè)工作5年以上。國家衛(wèi)生部規(guī)定，醫(yī)療衛(wèi)生單位采用手工或其他設備，建立、保存、提取、管理病案資料工種的病案管理、門診掛號的工人屬于技術工人，“全國衛(wèi)生行業(yè)工人技術等級考核標準”將病案管理工人分為初級病案員、中級病案員、高級病案員三個等級。29病案管理學概論病案科設備：房屋空間與設施至少應有儲存5年以上常用病案的空間，超過5年以上常用的病案要有貯存病案的第二庫房。根據(jù)實際測算，每10000份住院病案需占用庫房地面10-12㎡。病案庫分為活躍病案庫和非活躍病案庫，一般100-500床位的醫(yī)院活躍庫房的面積不少于150-300㎡，500-1000床位以上的建筑面積不少于500-1000㎡。保存紙質(zhì)資料的