血液凈化重點(diǎn)

血液凈化重點(diǎn)第1頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月后稀釋CVVH中，血流速率的要求體重(kg)6080100120QB(Hct=0.30)167222278333QB(Hct=0.35)180240299359*劑量:35mL/hr/kg;濾過(guò)分?jǐn)?shù)=30%

濾過(guò)分?jǐn)?shù)=QUFQP第2頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月濾過(guò)分?jǐn)?shù)Quf=超濾速率(后稀釋+Pt.流體清除)Qp=血液流量 血液流量=濾過(guò)分?jǐn)?shù) 濾過(guò)分速=血濃縮(增加凝血)濾過(guò)分?jǐn)?shù)=QUFQP濾過(guò)分?jǐn)?shù)必須<25%第3頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月劑量OK12濾過(guò)分?jǐn)?shù)：OK第4頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何使用計(jì)算器按照45ml/h/kg指定治療措施治療方式 CVVH血液流量 增加210ml/min置換液 增加2000ml/h患者體重?fù)p失 100ml/h透析液: 0ml/hPBP: 1000ml/h問(wèn)題未達(dá)到UFR劑量 40,95廢液劑量 45,6 OK濾過(guò)分?jǐn)?shù) OK12第5頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月劑量OK12濾過(guò)分?jǐn)?shù)：OK第6頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何使用計(jì)算器首先根據(jù)病例確定治療手段：治療方式 CVVH血液流量 180ml/min置換液 1650ml/h患者體重?fù)p失 100ml/h透析液: 0ml/hPBP: 1000ml/h問(wèn)題UFR劑量OK 35,7廢液劑量OK 40,45濾過(guò)分?jǐn)?shù)OK12第7頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例描述:3號(hào)病人患有潛在的慢性肺病的82歲女性，因社區(qū)獲得性肺炎入院入院后，患者迅速發(fā)展為呼吸衰竭，須進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行機(jī)械通氣。盡管使用了廣譜抗生素，膿毒性休克和多器官功能紊亂綜合癥，包括少尿型急性腎衰竭（ARF）?；颊咦畛跤煤笙♂孋VVH進(jìn)行治療，劑量目標(biāo)為35mL/kg/hr(體重68kg)。然而，沒(méi)有觀察到臨床的改善，故劑量目標(biāo)增至45ml/kg/hr。臨床事項(xiàng)：設(shè)定治療方案35ml/h/kg為什么需要進(jìn)一步增加劑量?我們?cè)鯓釉黾觿┝?同時(shí)使用前/后稀釋CVVH是如何利用各種稀釋模式的優(yōu)點(diǎn)來(lái)達(dá)到指定的劑量目標(biāo)的？降低置換液需求量(后稀釋)避免過(guò)度血濃縮(前稀釋)第8頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月UFR劑量12濾過(guò)分?jǐn)?shù)：未改變第9頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何使用介紹計(jì)算器首先根據(jù)病例確定治療手段：治療方式 CVVHDF后稀釋血液流量 135ml/min置換液 1350ml/h患者體重?fù)p失 100ml/h透析液: 1000ml/hPBP: 1500ml/h問(wèn)題：未達(dá)到UFR劑量目標(biāo) 26,5廢液劑量OK 45,3濾過(guò)分?jǐn)?shù)OK12第10頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例介紹:2號(hào)患者35歲男性，交通事故多發(fā)傷患者（體重85kg）。發(fā)展到橫紋肌溶解伴ARF。此外，還有嚴(yán)重的分解代謝過(guò)度，估計(jì)其蛋白質(zhì)分解代謝速率為2.5g/kg/天。另一個(gè)問(wèn)題是受損的血管通路只能提供135mL/min的血液流速。理想情況下，臨床醫(yī)生應(yīng)使用CVVH來(lái)增強(qiáng)其肌紅蛋白清除率，但其低血液流速排除了這種可能性。因此，選擇使用CVVHDF，基于廢液速率的目標(biāo)劑量為35mL/kg/hr。選擇CVVHDF的基本原因是提供專(zhuān)用于清除肌紅蛋白的對(duì)流成分，而彌散成分則用來(lái)控制氮血癥。臨床項(xiàng)目：

尋求對(duì)流和擴(kuò)散清除率理想結(jié)合考慮受限的血流第11頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月UFR劑量12濾過(guò)分?jǐn)?shù)：未改變第12頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何使用計(jì)算器為改善劑量輸送對(duì)治療方案進(jìn)行的另一項(xiàng)調(diào)整：保持血流量 150ml/min(解釋有限的血流量)改變模式 CVVHDF(后)置換液流速 1000ml/h透析液 1000ml/h(用以增加小分子清除率)保持PBP速率 1000ml/h(為100%后稀釋置換而進(jìn)行調(diào)整)調(diào)整結(jié)果劑量基于廢液：總流出物未改變時(shí)不變基于UFR：我們?cè)黾油肝鲆毫髁浚ú皇荱FR的組成部分）時(shí)，減小到23,6

解釋稀釋效應(yīng)是如何影響流出物和基于UFR劑量的差異濾過(guò)分?jǐn)?shù)：未改變12A第13頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月廢液和UFR劑量12濾過(guò)分?jǐn)?shù)：基于血流基于血漿第14頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何使用計(jì)算器其次，要調(diào)整治療措施來(lái)改進(jìn)輸送的劑量：增加血液流量 150ml/min(解釋受限制的流動(dòng)能力)置換液流量 50%前稀釋(以減少FF)PBP速率 1000ml/h(以增加交換速率)調(diào)整結(jié)果劑量增加基于廢液 40,65(=+13,30)基于UFR 30,9(=+3,55)解釋稀釋效應(yīng)是如何影響基于廢液和UFR的劑量之間的差異的濾過(guò)分?jǐn)?shù)遠(yuǎn)高于25%血漿 16,65(=減少20,90%)血液 11,65(=減少14,65%)12增加A第15頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何使用計(jì)算器首先根據(jù)病例確定治療手段：治療方式 CVVH患者體重 75kgHCT: 30%血液流速 130ml/min置換液 100%POST置換液 2000ml/h患者體重?fù)p失 50ml/h透析液: 0PBP: 0問(wèn)題：未達(dá)到劑量目標(biāo)27,35濾過(guò)分?jǐn)?shù)遠(yuǎn)高于25%血漿 37,55血液 26,3低于目標(biāo)的當(dāng)前劑量在該方法中，血流和100%后稀釋是限制因子12第16頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月廢液和UFR劑量12濾過(guò)分?jǐn)?shù)：基于血流:基于血漿第17頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何使用計(jì)算器首先根據(jù)病例確定治療手段：治療方式 CVVH患者體重 75kgHCT: 30%血液流速 130ml/min置換液 100%POST置換液 2000ml/h患者體重?fù)p失 50ml/h透析液: 0PBP: 0問(wèn)題：未達(dá)到劑量目標(biāo)27,35濾過(guò)分?jǐn)?shù)遠(yuǎn)高于25%血漿 37,55血液 26,3低于目標(biāo)的當(dāng)前劑量在該方法中，血流和100%后稀釋是限制因子12第18頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月案例講述：1號(hào)患者70歲男性冠心病和慢性腎病患者（基線血清肌酐，2.0mg/dL），開(kāi)放性心臟手術(shù)后發(fā)展為ARF。其基線（手術(shù)前）體重為75kg，但在此前其腎功能惡化后幾天內(nèi)體重增長(zhǎng)了10kg。臨床醫(yī)生決定開(kāi)始后稀釋CVVH，置換液流速為2000mL/hr，流體清除速率為50mL/hr，血流速率為130mL/min。臨床事項(xiàng)：

對(duì)這位患者進(jìn)行治療的當(dāng)前劑量是多少？要達(dá)到35mL/h/kg劑量，需要將置換液流速增加多少？從劑量的角度看，后稀釋CVVH的局限性是什么，以及為什么在這種情況下要考慮模式的變化？第19頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月增加的治療操作增加血液流量減小透析液增加PBP100%后稀釋5第20頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月后稀釋3第21頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血流量增加的空間2第22頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月顯示與目標(biāo)劑量的偏離1第23頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何使用劑量計(jì)算器選擇一種典型的治療方式，或輸入您自己的數(shù)據(jù)，并完成下列步驟輸入治療方式展示“目標(biāo)”劑量和“治療達(dá)成”劑量之間的差異。解釋“廢液劑量”和“UFR劑量”之間的區(qū)別。通過(guò)透析液的運(yùn)用展示。變化何種治療方式會(huì)得到更好的劑量？增加血液流量增加后稀釋增加交換速率輸入計(jì)算器，并比較各種變化的效果，可看到各種變化和FF-劑量目標(biāo)之間的聯(lián)系第24頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月置換液流速重要?jiǎng)┝繀?shù)透析液流速56第25頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血流重要?jiǎng)┝繀?shù)稀釋比例34第26頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月廢液與UFR劑量1重要計(jì)算2濾過(guò)分?jǐn)?shù)：基于血流基于血漿第27頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月劑量計(jì)算器概述重要計(jì)算UFR劑量流出物劑量基于血流的濾過(guò)分?jǐn)?shù)基于血漿的濾過(guò)分?jǐn)?shù)重要?jiǎng)┝繀?shù)血流稀釋點(diǎn)(前/后)置換流動(dòng)(置換液)透析液(有/無(wú))123456第28頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月“劑量計(jì)算器”如何工作？按屏幕上的提示操作：選擇治療方式并確認(rèn)輸入“治療”和“患者”設(shè)定值并確認(rèn)藍(lán)白色區(qū)域向您顯示輸入的數(shù)據(jù)，并允許您進(jìn)行修改。桔黃色區(qū)域是根據(jù)您輸入的數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算的值，不能刪改。所有輸入的數(shù)值都在濾器適用的最小/最大值參數(shù)范圍內(nèi)。第29頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第30頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體外循環(huán)中的壓力監(jiān)測(cè)Access-50to–150Filter+100to250Effluent>+50to-150Return+50to150第31頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月利用TMP來(lái)監(jiān)測(cè)半透膜的凝血狀況血液側(cè)壓力=60mmHg濾出液側(cè)壓力=40mmHgTMP65mmHg血液側(cè)壓力=60mmHg濾出液側(cè)壓力=5mmHgTMP100mmHg超濾率

=30ml/min超濾率=30ml/min血流速=100ml/min注：此為示意圖，并不反映真實(shí)比例

TMP=-廢液壓過(guò)濾器壓+回輸壓-------------------------2第32頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月濾器前血管路中壓力不斷上升>300mmHg濾器后血管路中壓力下降濾器后血流速減少利用濾器前后壓力差來(lái)監(jiān)測(cè)半透膜的凝血狀況注：此為示意圖，并不反映真實(shí)比例

第33頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CVVH中不同劑量對(duì)ARF療效的影響生存率(%)和治療劑量EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00顯著差異沒(méi)有顯著差異第34頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月透析方式的比較第35頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第36頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CRRT的技術(shù)總結(jié)SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血泵有有有有廢液（超濾液）泵有有有有透析液無(wú)無(wú)有有置換液無(wú)有無(wú)有主要轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制超濾超濾對(duì)流超濾彌散超濾對(duì)流彌散第37頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月過(guò)濾器前和過(guò)濾器后稀釋(post-pre-dilution)

前稀釋

在過(guò)濾器前稀釋?zhuān)℉ct減少過(guò)濾器凝血延長(zhǎng)過(guò)濾器壽命降低有效清除率（多達(dá)15%）需要更多的置換液增加QB以克服清除率的減小后稀釋

不會(huì)因?yàn)檠合♂尪档颓宄市枰闹脫Q液較少抗凝劑的需要量增加由于血液濃縮而限制了超濾率第38頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)廢液輸入管回輸管透析液置換液濾器前或?yàn)V器后機(jī)制：彌散、對(duì)流、超濾目的：液體清除、小到中分子溶質(zhì)清除溶液：透析液、置換液第39頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)性靜靜脈血液透析(CVVHD)機(jī)