上消化道出血治療進展課件

上消化道出血的治療蚌埠市第一人民醫(yī)院王利明上消化道出血的治療蚌埠市第一人民醫(yī)院1上消化道出血治療進展課件2上消化道出血(uppergastrointestinalbleeding,UGIB)急性UGIB是消化科醫(yī)師處理的最常見的急癥發(fā)病率：50～150／10萬人群（英國）102人／10萬人群（美國）

36～132／10萬人群（中國）發(fā)病年齡高峰：30～90歲男性∶女性＝2∶1死亡率：出血入院的患者死亡率約6-11%因為其它原因入院在住院期間出現出血的患者死亡率約33%?？撇》康某鲅劳雎瘦^低上消化道出血(uppergastrointestinal3上消化道出血病因

（80%的病人可找到出血的病因）診斷大致比例消化性潰瘍35~50%胃、十二指腸糜爛8~15%食管炎5~10%靜脈曲張5~15%食管賁門黏膜撕裂10~15%上消化道惡性腫瘤1~3%血管畸形5%少見病因5%上消化道出血病因

（80%的病人可找到出血的病因）診斷大致4上消化道出血病因上消化道出血病因5上消化道出血分類

按其病因可分為：靜脈曲張性上消化道出血（VGB）非靜脈曲張性上消化道出血（UGB）

上消化道出血分類按其病因可分為：6二、出血嚴重程度的判斷

1．臨床診斷：輕度中度重度

失血量（ml）休克嘔血、黑便急性循環(huán)衰竭*

糞便隱血大量出血>1000+++++++中量出血500-1000+/-++++小量出血50-500-+-+隱性出血<50---+急性循環(huán)衰竭：心率>120次/min，收縮壓<90mmHg，四肢冷，面灰，暈厥，少尿（<30ml/h）

二、出血嚴重程度的判斷1．臨床診斷：輕度中度重度7病情嚴重程度分級分級年齡伴發(fā)病失血量(ml)血壓（mmHg）脈搏Hb(g/L)癥狀輕度<60歲無<500基本正常正常無變化頭昏中度<60歲無500～1000下降>10070～100暈厥，口渴，少尿重度>60歲有>1000收縮壓<80>120<70肢冷，少尿，意識模糊病情嚴重程度分級分級年齡伴發(fā)病失血量(ml)血壓（mmHg）83．綜合情況：年齡、體質、心肝腎有無疾病、癌腫Rockall再出血危險性積分系統記分年齡休克合并病胃鏡診斷近期出血征象0<60無（收縮壓）≥100，心率<100

無明顯其它病M-W撕裂、無SRH，無異常無或僅黑色斑點160-79心動過速（收縮壓≥100，心率≥100）其它2>80低血壓（收縮壓<100）心衰，缺血性心臟病，其它重要合并病上消化道癌癥上消化道積血，黏附血凝塊，血管殘端顯露，噴血3

腎衰，肝衰，癌癥轉移

SRH=近期出血征象；M-W撕裂=Mallory-Weisstear;血壓單位是mmHg,心率單位是次/分。最小積分0，最大積分11。3．綜合情況：年齡、體質、心肝腎有無疾病、癌腫Rockall94．出血是否停止的判斷反復嘔血，或黑便次數增多，伴有腸鳴音活躍周圍循環(huán)衰竭的表現經充分輸血補液未見明顯改善血紅蛋白濃度、紅細胞計數與壓積繼續(xù)下降補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血4．出血是否停止的判斷反復嘔血，或黑便次數增多，伴有腸鳴音活10診斷步驟出血部位出血量出血病因出血是否停止有無再出血的危險有無手術指征診斷步驟出血部位11內鏡檢查時機－出血量相對較少者：半擇期內鏡檢查大出血者：緊急內鏡檢查條件－血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目的－查找病因：識別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預后：評估出血、死亡的危險性，識別出血部位,施行治療內鏡檢查時機－出血量相對較少者：半擇期內鏡檢查12內鏡診斷

—出血性消化性潰瘍內鏡Forrest分級分級病變再出血概率（%）Ia噴射樣出血55%Ib活動性滲血55%IIa血管顯露43%IIb附著血凝塊22%IIc黑色基底10%III基底潔凈5%內鏡診斷—出血性消化性潰瘍內鏡Forrest分級分級病變再13ⅠaⅠa14ⅠbⅠⅠaⅠⅠbⅠbⅠⅠaⅠⅠb15ⅠⅠcⅠⅠc16ⅠⅠⅠⅠⅠⅠ17食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張18治療首要的問題是糾正液體的丟失及恢復血壓護理、各種監(jiān)測、建立靜脈通道，輸血輸液藥物治療內鏡治療選擇性血管造影及栓塞治療手術治療病因治療治療首要的問題是糾正液體的丟失及恢復血壓19藥物治療

正常的胃生理對上消化道止血是非常不利的PPI治療有很多報導，靜脈用PPI可使胃內PH迅速提高至6.0以上，并持續(xù)維持較長時間國外報道PPI（奧美拉性）用量達到160mg/d或80mg靜脈推注后再以8mg/h的滴速持續(xù)靜脈滴注，可有效提高胃內PH至6.8以上并持續(xù)大于20小時，因而推薦劑量為160mg/d

國人只需要國外推薦劑量的一半，即80mg/d或以4mg/h滴速持續(xù)靜脈滴注，即可達到胃內平均PH大于6.4，持續(xù)時間大于20小時我們醫(yī)院現在一般用奧美拉唑或潘托拉唑40mg/12h

藥物治療正常的胃生理對上消化道止血是非常不利的20藥物治療理論基礎酸性環(huán)境下血凝塊穩(wěn)定性下降血小板聚集最佳pH值＞6.0pH＜6.0血凝塊發(fā)生溶解對制酸劑的要求

快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持抑酸藥物應用

PPI，H2RA藥物治療理論基礎21沙衛(wèi)紅等，胃腸病學與肝病學雜志，1998不同pH對血小板聚集率的影響沙衛(wèi)紅等，胃腸病學與肝病學雜志，1998不同pH對血小板聚集22胃內pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應正常pH6.8以下 止血反應異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解胃內pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應23pH與人胃蛋白酶活性pH1~4之間有兩個最適pH,可溶解纖維蛋白血栓pH4時活性明顯降低pH6以上時活性完全喪失pH與人胃蛋白酶活性pH1~4之間有兩個最適pH,可溶24抑制胃酸治療上消化道出血

使胃內pH持續(xù)維持在6以上部分恢復血小板聚集功能使凝血反應得以進行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內鏡治療療效

抑制胃酸治療上消化道出血

使胃內pH持續(xù)維持在6以上部分恢復25H2RA（H2受體阻滯劑）

主要有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁常規(guī)劑量的H2RA對潰瘍出血患者的胃內PH僅能提高至4.0以上，超大劑量（西米替丁1600mg/d，法莫替丁80mg/d），可使胃內PH提高至4.0-6，但維持時間僅為2.6-14.3小時，這低于持續(xù)>20小時的止血要求，因此不作為首選H2RA（H2受體阻滯劑）主要有西米替丁、雷尼替丁、法莫替26夜間酸突破

—新觀點指在PPI應用的情況下，夜間胃內PH小于4的時間超過1小時主要原因夜間患者無進食，無食物中和胃酸，胃酸相對較高夜間質子泵處于更新狀態(tài)，PPI僅對激活的質子泵有效，因此抑酸水平相對較弱存在肝藥酶CYP2C19基因多態(tài)性夜間加用H2RA可明顯減少夜間酸突破的發(fā)生率新一代的PPI雷貝拉唑不經過肝藥酶CYP2C19的代謝，埃索美拉唑是奧美拉唑的左旋異構體，更少由CYP2C19清除，因而抑酸效果更強，較少出現夜間酸突破的發(fā)生夜間酸突破—新觀點指在PPI應用的情況下，夜間胃內PH小27生長抑素生長抑素衍生物8肽（奧曲肽）和14肽（施他寧）抑制胃腸分泌胃泌素和胃酸收縮內臟血管，減少門脈主干血流量25%-35%，降低門脈壓12.5%-16.7%其他維生素K、凝血酶、立止血、止血芳酸、云南白藥、去甲腎上腺+冰鹽水等，作為輔助治療生長抑素28內鏡止血指征有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內有黑或紅色出血點內鏡止血治療不需內鏡治療內鏡止血指征內鏡止血治療不需內鏡治療29內鏡止血的方法內鏡止血的方法30內鏡下局部藥物注射止血

衛(wèi)生部十年百項計劃消化性潰瘍出血分類治療的重要內容之一廉價易行，安全有效藥物有腎上腺素、無水乙醇、硬化劑、高滲鹽水，立止血和孟氏液我們醫(yī)院用的是稀釋生理鹽水中的1：10000腎上腺素，將注射針經內鏡鉗道插入，在距離出血點周圍1-2mm處先3-4個點注射藥物，每次1ml，注射后黏膜腫脹、發(fā)白。立即壓塞和收縮血管，促進血小板凝聚及血栓形成，起到止血目的最初止血率為90%～100%，再出血率為9%—36%注射止血具有簡單、方便，無需特別設備，安全有效，優(yōu)點較多，是最常用的止血方法。對胃鏡難以停留的部位，操作困難內鏡下局部藥物注射止血衛(wèi)生部十年百項計劃31注射止血治療首選1∶10000腎上腺溶液出血點周圍4點注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導致注射部位組織壞死的危險性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便注射止血治療首選1∶10000腎上腺溶液32注射止血治療注射止血治療33內鏡下熱凝固止血

通過熱效應使組織凝固成為一層變性壞死組織，血栓形成，血管閉塞，從而達到止血效果熱凝固治療有微波、高頻電熱探頭、射頻、亞離子凝固、激光內鏡下熱凝固止血通過熱效應使組織凝固成為一層變性壞死組織，34微波作為一種生物物理效應能量使極分子隨微波運動產生熱。微波需要導線頭端接觸組織，容易粘附組織，功率較小，發(fā)熱欠均勻高頻電和熱探頭現在較常用，屬接觸性止血，把探頭壓在出血灶而使熱量傳導引起局部凝血，也通過壓塞封閉血管而止血。二者的粗探頭，垂直緊壓可增強效果，可通過注水來降低探頭粘連。與組織粘連是其主要缺點。微波作為一種生物物理效應能量使極分子隨微波運動產生熱。微波需35近幾年氬離子凝固已廣泛用于消化道止血治療，其通過輸出電極輸出凝血電流，在電極和出血創(chuàng)面之間形成氬氣離子流柱，傳遞到出血創(chuàng)面，起到止血作用。它是非接觸性止血，較傳統的高頻電凝固治療安全，容易操作。激光止血，激光光導纖維可曲性差，使用困難和局限，效果好，價格昂貴，一般用的不多

近幾年氬離子凝固已廣泛用于消化道止血治療，其通過輸出電極輸出36內鏡下熱探頭治療示意圖內鏡下熱探頭治療示意圖37術后再出血高頻電止血術后再出血高頻電止血38血管畸形

－毛細血管擴張、胃竇部血管擴張APC及熱探頭血管畸形

－毛細血管擴張、胃竇部血管擴張APC及熱探頭39APCAPC止血APCAPC止血40熱治療－熱探頭及多極電凝（Bicap）熱探頭（20～30焦耳）＋加壓→黑色區(qū)域療效與注射1∶10000腎上腺溶液相同激光治療不再應用熱治療－熱探頭及多極電凝（Bicap）熱探頭（20～30焦耳41Dieulafoy病變常難以診斷與治療皮圈結扎注射治療熱治療止血夾Dieulafoy病變常難以診斷與治療42常用金屬夾止血法利用機械力量將病灶連同附近組織緊鉗，截斷出血來源，以后可自行脫落國外報道其對潰瘍出血的止血率高達84%-100%

內鏡下機械止血

常用金屬夾止血法內鏡下機械止血43止血夾活動性血管性出血尤其有效止血夾活動性血管性出血尤其有效44上消化道出血治療進展課件45內鏡下聯合止血聯合治療優(yōu)于單治療先注射，后熱凝固適用動脈噴血者對粘連凝血塊而注水沖洗不掉者可先注射止血，然后用圈套器，不通電除掉凝血塊，最后熱凝固止血內鏡下聯合止血46上消化道出血治療進展課件47內鏡下硬化劑注射治療食管靜脈曲張（EVS）其主要作用為：增厚靜脈管壁；靜脈內血栓形成；靜脈周圍粘膜凝固壞死形成纖維化，增強靜脈的覆蓋層，防止破裂出血[9]。常用硬化劑為乙氧基硫酸鈉（AS）、5%魚肝油酸鈉（SM）1-3%十四烴基硫酸鈉（STD）、無水酒精、5%乙醇胺油酸酯（EO）等，注射方法采用靜脈旁粘膜內，靜脈內及二者并用，靜脈旁粘膜內注射可起壓迫作用、產生纖維化快，全身不良反應少。內鏡下硬化劑注射治療食管靜脈曲張（EVS）其主要作用為：增48EVS是非無菌手術，病源體可真接進入體內發(fā)生感染，最常見的是肺部感染。EVS后常出現胸痛、低熱、注射部位的潰瘍、吞咽痛及吞咽困難，重癥可有食管狹窄、食管穿孔。近幾年來多數學者重視EVS后預防再發(fā)出血，是提高生存率的重要因素，未能完全閉塞所有的靜脈是EVS后復發(fā)出血的一個重要因素，強調首期EVS應連續(xù)進行2-4次，力爭提高曲張靜脈消失率減少復發(fā)出血，并要定期復查胃鏡和按需EVS治療。EVS是非無菌手術，病源體可真接進入體內發(fā)生感染，最常見的是49硬化劑治療食管靜脈曲張硬化劑治療食管靜脈曲張50內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g（EVL）這是一種以彈性橡皮環(huán)結扎為原理的安全、有效、簡單易行的止血和預防出血的方法?，F常用的有單個皮圈結扎法和環(huán)皮圈連續(xù)結扎法及尼龍強結扎法。多環(huán)皮圈結扎不必使用外套管，加快了操作速度，使患者的痛苦明顯減少。其主要多用天預防性止血，急性出血靜止期。結扎后曲張靜脈局部缺血壞死，形成淺潰瘍。無菌性炎癥累及曲張靜脈內膜，局部產生血栓，靜脈閉塞最后消失?，F多主張硬化劑與結扎聯合應用較單獨使用套扎或硬化劑治療有更滿意的止血效果，套扎結扎食管表面及粗大的曲張靜脈，EVS使深支交通支及細小的靜脈閉塞。內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g（EVL）這是一種以彈性橡皮環(huán)結扎51組織粘合劑注射治療組織粘合劑是一種快速凝固化的水樣物質，與血液接觸后即時發(fā)生聚合反應、硬化，能有效地閉塞血管控制出血。常用的有Histoacryl液和α-氰丙烯酸正辛酯（D-TH液），即時止血率可為100%，3個月出血率為5-8.6%，兩者療效基本相同。但D-TH價格便宜（650元/支，2ml），而進口的Histoacryl價格昂貴（2323元/支，0.5ml）。組織粘合劑遇水、遇血固化快，操作不熟練和操作不當易引起注射針堵塞和胃鏡鉗道堵塞，藥物價格高（每次用2-3支）。組織粘合劑注射治療組織粘合劑是一種快速凝固化的水樣物質，與血52上消化道出血治療進展課件53靜脈栓塞術經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞術，在DSA下插管到擴張的冠狀靜脈，注入栓塞劑（明膠海棉、自體血塊、不銹鋼彈簧圈、小氣囊等），能同時栓塞食管和胃底的曲張靜脈。近期止血效果80%-90%。但遠期效果差，要求操作技術高，操作失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率高。靜脈栓塞術經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞術，在DSA下插管到擴張的54經頸內靜脈肝內門體分流術（TIPS）在局麻下行右頸靜脈穿刺，通過上、下腔靜脈插管至肝靜脈內，用特制球囊導管擴張位于肝靜脈與靜脈之間的肝實質，置入支架建立一分流通道，并可同時行胃冠狀靜脈栓塞。報道認為對曲張靜脈破裂出血，急診止血率高，對清除腹水也有一定療效。但遠期療效不容樂觀，如支架狹窄或阻塞。因其技術條件要求高，并發(fā)癥多，故認為TIPS目前尚不能作為控制和預防食管靜脈曲張出血的基礎治療。經頸內靜脈肝內門體分流術（TIPS）在局麻下行右頸靜脈穿刺55部分脾動脈栓塞術（PSE）PSE通過栓塞劑阻斷供應脾實質的小動脈，脾組織迅速發(fā)生不可逆的缺血性梗死，使脾臟縮小。肝硬化門脈高壓患者門靜脈血流可有60-70%來自脾動脈，因而減少脾動脈血流對減少門降高壓患者門脈血流有重要意義。我院開展PSE治療門脈高壓并出血取得較好的療效。EVL聯合PSE防治上消化道出血的療效可能更好。部分脾動脈栓塞術（PSE）PSE通過栓塞劑阻斷供應脾實質的小56不全脾動脈栓塞不全脾動脈栓塞57二次內鏡檢查和治療初次內鏡止血進行的不理想或診斷不清，可考慮二次內鏡檢查和治療初次內鏡止血而又再出血者再次內鏡仍能使75%的患者止血與外科手術相比，再次內鏡減少急診外科止血手術率，且未增加死亡率和并發(fā)癥二次內鏡檢查和治療58內鏡治療中的特殊問題

位于球后下壁和胃小彎上部的潰瘍出血，內鏡治療風險大，必須在隨時有外科保證的情況下，由經驗豐富的內鏡醫(yī)生完成。非活動性出血并伴有不可糾正的凝血障礙時，內鏡治療是相對禁忌證。但有活動性出血，內鏡治療可作為暫時性止血措施。對于有粘附血塊的潰瘍的處理尚有爭議。在血凝塊不被水沖洗下來時，一般不需要內鏡治療，如至少持續(xù)5分鐘的沖洗后，出現活動性出血，或存在非出血性可見血管，則需內鏡治療內鏡治療中的特殊問題位于球后下壁和胃小彎上部的潰瘍出血，內59選擇性血管造影及栓塞治療選擇胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影，針對造影劑外溢或病變部位經血管導管滴注血管加壓素或去甲腎上腺素，導致小動脈和毛細血管收縮，使出血停止。無效者可用明膠海棉栓塞

選擇性血管造影及栓塞治療60手術治療診斷明確但藥物和內鏡等治療無效者診斷不明，但無手術禁忌證者，可考慮手術或手術結合內鏡治療病因治療幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委熜枰L期服用非甾體抗炎藥者一般推薦同時服用PPI或黏膜保護劑手術治療61內鏡檢查后的處理仍需密切監(jiān)護BP、P、尿量重點觀察有無再出血或繼續(xù)出血4～6h，血液動力學穩(wěn)定者可飲食或流質無須延長進食時間內鏡檢查后的處理仍需密切監(jiān)護BP、P、尿量62外科手術指征：內鏡治療不能有效止血時間：避免午夜～清晨7時間手術術者：有經驗的麻醉師＋有經驗的外科醫(yī)師術式：胃潰瘍－據大小、部位→胃大部切除老年者、身體狀況不佳→簡化手術，局部切除，縫合潰瘍外科手術指征：內鏡治療不能有效止血63上消化道出血診治過程上消化道出血（嘔血、黑便、胃管吸取物呈血性等）鑒別出血病因（病史、臨床表現、化驗、內鏡檢查）評估失血量（癥狀、血壓和脈搏、化驗檢查等）判斷有否活動性出血（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗檢查）靜脈曲張非