注意缺陷與多動障礙

注意缺陷與多動障礙介紹01疾病簡介臨床表現(xiàn)疾病病因診斷及分類目錄03020405疾病治療科學研究疾病預(yù)防目錄0706基本信息注意缺陷與多動障礙(Attentiondeficitandhyperactivitydisorder，ADHD)俗稱多動癥，指發(fā)生于兒童時期，與同齡兒童相比，以明顯注意集中困難、注意持續(xù)時間短暫、活動過度或沖動為主要特征的一組綜合征。多動癥是在兒童中較為常見的一種障礙，其患病率一般報道為3%-5%，男女比例為4:1。2023年3月30日，由上海數(shù)藥智能科技有限公司（以下簡稱“數(shù)藥智能”）自主研發(fā)的適用于注意缺陷多動障礙（ADHD）兒童（6-12歲）的輔助治療和康復(fù)訓練數(shù)字藥物——《注意力強化訓練軟件》正式獲得國家藥監(jiān)局頒發(fā)的醫(yī)療器械二類證書，成為該領(lǐng)域首款獲批的“電子處方藥”，填補了國內(nèi)空白。疾病簡介疾病簡介注意力缺陷多動癥（簡稱ADHD）是一類常見的精神疾病，主要表現(xiàn)為多動、注意力不集中和沖動，目前在全球范圍內(nèi)的ADHD發(fā)病率大約為3%-6%。ADHD患者往往表現(xiàn)讀寫困難、發(fā)展性協(xié)調(diào)困難甚至自閉等癥狀，嚴重者還伴有睡眠障礙、憂郁癥、抽搐等問題?；颊呷绻貌坏郊皶r的診斷和治療，病情逐漸加重，不僅會影響自身學習生活，而且還會給家庭、學校和社會帶來沉重的負擔。目前國際上普遍認為ADHD是由于大腦內(nèi)多巴胺分泌失常所致，但機制未明。同時，臨床上發(fā)現(xiàn)多數(shù)ADHD患者的生物節(jié)律失調(diào)，然而生物鐘對ADHD發(fā)病的調(diào)節(jié)機制尚不清楚。

疾病病因遺傳因素神經(jīng)生理學因素輕微腦損傷神經(jīng)生化因素疾病病因神經(jīng)解剖學因素心理社會因素生物鐘因素其他因素疾病病因遺傳因素目前研究表明該障礙與遺傳因素有關(guān)，遺傳度為0.75-0.91，遺傳方式尚不清，可能為多基因遺傳。分子遺傳學研究表明該障礙和多巴胺受體基因的多態(tài)性有關(guān)。神經(jīng)生理學因素該障礙患兒腦電圖異常率高，主要為慢波活動增加。腦電圖功率譜分析發(fā)現(xiàn)慢波功率增加，α波功率減小、平均頻率下降。提示該障礙患兒存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟延遲或大腦皮質(zhì)的覺醒不足。輕微腦損傷母孕期、圍生期及出生后各種原因所致的輕微腦損傷可能是部分患兒發(fā)生該障礙的原因，但沒有一種腦損傷存在于所有該障礙患兒，也不是所有有此損傷的兒童都患該障礙，而且許多患兒并沒有腦損傷的證據(jù)。神經(jīng)生化因素有研究表明該障礙可能與中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝障礙和功能異常有關(guān)，包括：多巴胺和腎上腺素更新率降低，多巴胺和去甲腎上腺素功能低下等。神經(jīng)解剖學因素磁共振研究報道該障礙患兒存在胼胝體和尾狀核體積的減小，功能核磁研究尚報道該障礙患兒尾狀核、額區(qū)、前扣帶回代謝減少。心理社會因素不良的社會環(huán)境、家庭環(huán)境，如經(jīng)濟過于貧窮、父母感情破裂、教育方式不當?shù)染稍黾觾和荚撜系K的危險性。生物鐘因素2015年2月11日，蘇州大學王晗教授、青年教師黃健博士和實驗師仲兆民在國際著名神經(jīng)科學雜志《TheJournalofNeuroscience》發(fā)表生物鐘調(diào)節(jié)注意力缺陷多動癥（ADHD）發(fā)病機制方面的研究成果。通過大量細致的研究，該課題組發(fā)現(xiàn)生物鐘直接調(diào)控斑馬魚多巴胺代謝過程中的兩個關(guān)鍵基因單胺氧化酶基因（mao）及多巴胺羥化酶基因（dbh）；并通過調(diào)節(jié)Wnt信號而影響多巴胺能神經(jīng)元的發(fā)育，從而揭示了ADHD發(fā)病的新機制，建立了斑馬魚ADHD動物模型，為大規(guī)模篩選ADHD藥物提供了重要的材料。

其他因素該障礙可能與鋅、鐵缺乏、血鉛增高有關(guān)?？蓸?、咖啡、食物添加劑可能增加兒童患該障礙的危險性。臨床表現(xiàn)注意缺陷活動過度好沖動認知障礙和學習困難情緒行為障礙12345臨床表現(xiàn)注意缺陷該障礙患兒注意集中時間短暫，注意力易分散，他們常常不能把無關(guān)刺激過濾掉，對各種刺激都會產(chǎn)生反應(yīng)。因此，患兒在聽課、做作業(yè)或做其它事情時，注意力常常難以保持持久，好發(fā)愣走神；經(jīng)常因周圍環(huán)境中的動靜而分心，并東張西望或接話茬；做事往往難以持久，常常一件事未做完，又去做另一件事；難以始終地遵守指令而完成要求完成的任務(wù)；做事時也常常不注意細節(jié)，常因粗心大意而出錯；經(jīng)常有意回避或不愿意從事需要較長時間集中精力的任務(wù)，如寫作業(yè)，也不能按時完成這些任務(wù)。常常丟三落四，遺失自己的物品或好忘事；與他/她說話，也常常心不在焉，似聽非聽等?；顒舆^度活動過度是指與同年齡、同性別大多數(shù)兒童比，兒童的活動水平超出了與其發(fā)育相適應(yīng)的應(yīng)有的水平?；顒舆^度多起始于幼兒早期，但也有部分患兒起始于嬰兒期。在嬰兒期，患兒表現(xiàn)為格外活潑，愛從搖籃或小車里向外爬，當開始走路時，往往以跑代步；在幼兒期后，患兒表現(xiàn)好動，坐不住，愛登高爬低，翻箱倒柜，難以安靜地做事，難以安靜地玩耍。上學后，因受到紀律等限制，患兒表現(xiàn)更為突出?；純荷险n坐不住，在座位上扭來扭去，小動作多，常常玩弄鉛筆、橡皮甚至書包帶，與同學說話，甚至下座位；下課后招惹同學，話多，好奔跑喧鬧，難以安靜地玩耍。進入青春期后，患兒小動作減少，但可能主觀感到坐立不安。好沖動該障礙患兒做事較沖動，不考慮后果。因此，患兒常常會不分場合地插話或打斷別人的談話；會經(jīng)常打擾或干涉他人的活動；老師問話未完，會經(jīng)常未經(jīng)允許而搶先回答；會常常登高爬低而不考慮危險；會魯莽中給他人或自己造成傷害?；純呵榫w也常常不穩(wěn)定，容易過度興奮，也容易因一點小事而不耐煩、發(fā)脾氣或哭鬧，甚至出現(xiàn)反抗和攻擊性行為。認知障礙和學習困難部分該障礙患兒存在空間知覺障礙、視聽轉(zhuǎn)換障礙等。雖然患兒智力正常或接近正常，但由于注意障礙、活動過度和認知障礙，患兒常常出現(xiàn)學習困難，學業(yè)成績常明顯落后于智力應(yīng)有的水平。情緒行為障礙部分該障礙患兒因經(jīng)常受到老師和家長的批評及同伴的排斥而出現(xiàn)焦慮和抑郁，約20%-30%的患兒伴有焦慮障礙，該障礙與品行障礙的同病率則高達30%-58%。與同齡人相比，患有ADHD的青少年在情感上顯得較不成熟。而且會較多地伴有對立違抗障礙、沖動、發(fā)脾氣、吸毒、犯罪等情緒和行為問題。現(xiàn)在已有研究表明，多動癥的孩子如不積極治療很容易導(dǎo)致青少年犯罪。事實上，情緒和行為障礙往往是多動癥患兒社會功能損害的一個重要原因。診斷及分類診斷要點診斷標準臨床類型鑒別診斷診斷及分類診斷要點1、起病于7歲前，癥狀至少持續(xù)六個月。2、以注意障礙、活動過度、好沖動為主要臨床表現(xiàn)。3、對社會功能（學業(yè)或人際關(guān)系等）產(chǎn)生不良影響。4、排除精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、情緒障礙等。診斷標準臨床醫(yī)生可以根據(jù)需要選用診斷標準。目前多采用DSM-IV關(guān)于ADHD的診斷標準：要求滿足A-E。A癥狀標準：(1)注意缺陷癥狀：符合下述注意缺陷癥狀中至少6項，持續(xù)至少6個月，達到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱：①在學習、工作或其它活動中，常常不注意細節(jié)，容易出現(xiàn)粗心所致的錯誤；②在學習或游戲活動時，常常難以保持注意力；③與他說話時，常常心不在焉，似聽非聽；④往往不能按照指示完成作業(yè)、日常家務(wù)或工作(不是由于對抗行為或未能理解所致)；⑤常常難于完成有條理的任務(wù)或其它活動；⑥不喜歡、不愿意從事那些需要精力持久的事情（如作業(yè)或家務(wù)），常常設(shè)法逃避；⑦常常丟失學習、活動所必需的東西（如：玩具、課本、鉛筆、書或工具等）；臨床類型DSM-Ⅳ將ADHD分為三個亞型：(1)注意障礙為主型：在注意障礙癥狀的9條中符合6條以上。該型以注意障礙不伴多動為主，主要表現(xiàn)為懶散、困惑、迷惘、動力不足，伴較多焦慮、抑郁，有較多的學習問題,而較少伴品行問題。DSM-Ⅳ現(xiàn)場測試資料及一些研究發(fā)現(xiàn)設(shè)置該型更適合女孩、青少年的診斷。(2)多動/沖動為主型：在多動/沖動癥狀的9條中符合6條以上。常見于學齡前和小學低年級兒童，以活動過度為主要表現(xiàn)，一般無學業(yè)問題，合并品行障礙和對立違抗性障礙較多。臨床上這一類型較少。(3)混合型：注意障礙癥狀和多動/沖動癥狀都符合6條以上。這一類型活動水平、沖動、注意力、學業(yè)及認知功能損害最嚴重，代表了最常見的ADHD概念，合并對立違抗障礙（ODD）、品行障礙（CD）、焦慮抑郁障礙均高，社會功能損害重，預(yù)后差。臨床上這一類型最多見。鑒別診斷此外，在診斷多動癥時應(yīng)注意與下列疾病相鑒別：1、精神發(fā)育遲滯：該障礙患兒可伴有多動和注意障礙，如能上學，學習困難也相當突出，因此易與注意缺陷與多動障礙相混淆。但追溯病史，可發(fā)現(xiàn)該障礙患兒自幼生長發(fā)育較同齡正常兒童遲緩，社會適應(yīng)能力低下，學業(yè)水平與智力水平多相當，智測智商低于70。以上有助于鑒別。2、兒童孤獨癥：雖然該癥患兒常存在多動、注意障礙，但患兒還存在兒童孤獨癥的三大類核心癥狀，即：社會交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式，因此，不難與注意缺陷與多動障礙進行鑒別。3、品行障礙：品行障礙和注意缺陷與多動障礙同病率較高。如患兒不伴有多動和注意障礙，只診斷品行障礙。如患兒同時伴有多動、注意障礙，并符合注意缺陷與多動障礙診斷標準，則兩個診斷均需作出。4、兒童情緒障礙或心境障礙：兒童在焦慮、抑郁或躁狂狀態(tài)下可能出現(xiàn)活動過多、注意不集中、學習困難等癥狀，注意缺陷與多動障礙患兒因為經(jīng)常受到老師和家長的批評及同伴的排斥等也可出現(xiàn)焦慮和抑郁，因此兩者需要鑒別。兩者的鑒別要點如下：①注意缺陷與多動障礙起病于7歲之前，而兒童情緒障礙或心境障礙的起病時間則可早可晚；②注意缺陷與多動障礙為慢性持續(xù)性病程，而情緒障礙的病程則長短不一，心境障礙則為發(fā)作性病程；③注意缺陷與多動障礙的首發(fā)和主要癥狀為注意障礙、活動過度和沖動，而情緒障礙或心境障礙的首發(fā)和主要癥狀是情緒問題；④情緒障礙或心境障礙兒童通過治療改善情緒后，多動和注意障礙將消失。疾病治療藥物治療心理社會性干預(yù)性治療父母培訓社會能力訓練疾病治療藥物治療藥物治療包括中樞興奮劑、抗抑郁藥、抗高血壓藥和去甲腎上腺素再攝取抑制劑。從中醫(yī)的角度來看，兒童腎陰不足，虛火上升，煩躁不安，故有發(fā)育期的陰常不足，陽常有余，可引發(fā)兒童多動癥。因此，滋陰補腎健腦才是治療兒童多動癥的中藥藥物也很多，但是，缺乏科學的方法驗證其療效。（1）中樞興奮劑：為首選藥。主要用于6歲以上患兒，可減輕多動、沖動，改善注意力。常用：①哌醋甲酯（Methylphenidate），。該藥有效率為75-80%。②匹莫林，因為有增加急性肝衰竭的風險，已不再推薦使用。近十年來越來越多的研究和報道顯示，長效、緩釋或控釋哌甲酯療效更持久，更穩(wěn)定。有替代傳統(tǒng)速效哌甲酯的趨勢。（2）選擇性去甲腎上腺素重攝取抑制劑：托莫西汀。托莫西汀是一種選擇性去甲腎上腺素重攝取抑制劑（SNRI）。該藥是第一種被批準用于治療注意缺陷多動障礙（ADHD）的非興奮型藥物，國外已經(jīng)有3-4年的使用經(jīng)驗，國內(nèi)也已有近2年的使用經(jīng)驗，臨床實踐表明，該藥治療ADHD的療效與哌甲酯相當，副作用不明顯。目前也是主要治療藥物之一。心理社會性干預(yù)性治療包括行為治療、學習輔導(dǎo)、家庭治療和醫(yī)護配合等方法。多數(shù)治療方法都須要專業(yè)人員完成，以家庭治療為例：家庭治療：從系統(tǒng)論觀點分析，孩子作為家庭系統(tǒng)中的一員，孩子出了問題，反映出家庭中的問題如親子關(guān)系不正常、家庭教育不科學等。同時，家里有多動癥患兒，也常常會導(dǎo)致大人之間的關(guān)系緊張。因此，在采取積極的防治措施時，必要時其他的家庭成員也要接受咨詢。接受咨詢可以使父母學會理解、同情對方，能夠相互學習、相互安慰。家庭治療的目的在于：①協(xié)調(diào)和改善家庭成員間關(guān)系，尤其是親子關(guān)系；②給父母必要的指導(dǎo)，使他們了解該障礙，正確地看待患兒的癥狀，有效地避免與孩子之間的矛盾和沖突，和諧地與孩子相處和交流，掌握行為矯正的方法，并用適當?shù)姆椒▽純哼M行行為方面的矯正。父母培訓通過培訓，教給父母如何管理子女行為的方法。給家長解釋ADHD兒童產(chǎn)生對抗行為的原因，指導(dǎo)如何、表揚兒童，如何糾正兒童的不良行為。使父母能更加理解患兒的需要，更好地對其行為做出適當反饋。父母培訓可創(chuàng)造一種長期、持續(xù)、有利康復(fù)的環(huán)境，使兒童能減少的對抗行為，逐漸展示他們具有良好行為的能力。社會能力訓練包括社會技能、認知技能和軀體技能訓練。幫助ADHD兒童學會實際社會技巧、正確對待他人、解決好人際關(guān)系、相互學習、接受獎勵或批評,處理挫折和惱怒等方法。該方法對ADHD的遠期療效較好。

疾病預(yù)防疾病預(yù)防一般認為，如下措施可以在一定程度上預(yù)防多動癥的發(fā)生：1、要倡婚前檢查，避免近親結(jié)婚；選擇配偶時要注意對方是否有癲癇病、精神分裂癥等精神疾患。2、適齡結(jié)婚，切勿早婚、早孕，也勿過于晚婚、晚孕，避免嬰兒先天不足；有計劃地優(yōu)生優(yōu)育。3、為了避免產(chǎn)傷、減少腦損傷的機會，應(yīng)自然順產(chǎn)，因為臨床中發(fā)現(xiàn)多動癥患兒中剖腹產(chǎn)者所占比例較高。4、孕婦應(yīng)注