外周性眩暈的鑒別診斷(精)

臨床上有三類比較典型的眩暈,良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎。這三類疾病是臨床上最為常見的疾病,其中BPPV良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)病率第一位,其次是梅尼埃病,再次是前庭神經(jīng)炎。一、良性陣發(fā)性位置性眩暈㈠BPPV的機(jī)制,BPPV有三種主導(dǎo)方面1、管結(jié)石癥。2、結(jié)石黏附在蝸脊表面上。3、結(jié)石嵌頓在半規(guī)管內(nèi)。㈡BPPV的診斷,比較常見的有三種1、后半規(guī)管BPPV,耳石位于后半規(guī)管,這種類型BPPV最常見。2、水平半規(guī)管BPPV,這種BPPV比較少見。3、上半規(guī)管BPPV,特別少見。㈢良性陣發(fā)性位置眩暈的檢查體位試驗(yàn)特別重要,體位試驗(yàn)主要有三種檢查。1、Dix-Hallpike檢查,主要用來確定后半規(guī)管或上半規(guī)管BPP。2、側(cè)臥位檢查。3、滾轉(zhuǎn)檢查。㈣中樞性位置性眩暈與BPPV的鑒別1、潛伏期,良性陣發(fā)性位置性眩暈的潛伏期一般-15秒,樞性置眩暈潛伏期能短些。2、持續(xù)時(shí)間,兩者可能比較相似,都為560。3、眼方向,良性發(fā)性置性暈一與激的規(guī)管關(guān),中樞性陣性位置性暈與激的規(guī)管關(guān),很可能是個(gè)垂或者轉(zhuǎn)性證.4、疲性,良性發(fā)性置性暈在復(fù)激后疲勞性,眼睛強(qiáng)度弱,中樞性位性陣性眩則不定。5、眼變化程,良性陣發(fā)性置性暈般為增-漸型(水平型少見,中樞性陣發(fā)性位置性眩暈可能為減漸減型。6、眩暈,BPPV的良性陣發(fā)性位置性眩暈和中樞性的陣發(fā)性位置性眩暈都有可能出現(xiàn)惡心、眩,但良性陣發(fā)性位置性眩暈的惡心一般在第一次檢查時(shí)不出現(xiàn)惡心嘔,中樞性陣發(fā)性位置性眩暈檢查經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐。7、自然病,良性陣發(fā)性位置性眩暈和中樞性的陣發(fā)性位置性眩暈都可在幾周以內(nèi)自然恢復(fù)。潛伏期方,持續(xù)時(shí),疲勞,眼震變,眩暈,嘔吐,兩者的鑒別存在困,必須對(duì)病程進(jìn)一步了解和觀,進(jìn)行其他的方面考察和判斷。8、伴隨神經(jīng)科體,如果是單純的良性陣發(fā)性位置性眩,也符合臨床的眼震變化特,主要是良性陣發(fā)性位置性的眩暈。如果有伴隨神經(jīng)科體,注意有無心腦異常,有無眼動(dòng)異常。如,可能提示是中樞性的陣發(fā)性位置性眩暈。9、影像學(xué)方,BPPV的檢查往往正常。如果是中樞性的陣發(fā)性位置性眩,經(jīng)常有問,有時(shí)也正常。二、梅尼埃病梅尼埃病是一種非常常見的眩暈疾病。梅尼埃病主要用于描述包括眩暈、耳鳴和耳聾三聯(lián)征的很多疾,疾病病因?qū)W無明確的定位。梅尼埃病開始提出時(shí)指包括眩暈、耳鳴和耳聾在內(nèi)的很多疾病,由于時(shí)間推移,目前主要指內(nèi)耳病變的一種。內(nèi)耳病變主要是膜迷路積水導(dǎo)致的一種臨床綜合征。㈠典型梅尼埃病的診斷標(biāo)準(zhǔn),需要符合以下條件1、眩暈發(fā)作2次或2次以上,眩暈發(fā)作時(shí)間不少于20分鐘,不超過24小時(shí)。一般常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙,無意識(shí)喪失。2、聽覺方面,一般有波動(dòng)性聽力損失,早期多為低頻聽力損失,隨病情進(jìn)展聽力損失逐漸加重。診斷時(shí)要求至少有一次純音測(cè)聽為感音神經(jīng)性。3、一般伴有耳鳴和耳脹滿感,有時(shí)也可發(fā)現(xiàn)自發(fā)性眼震。滿足1、2、3以后,要排除其他疾病引起的眩暈。㈡可疑梅尼埃病的診斷。有下面三種情況1、如果僅有1次眩暈發(fā)作,純音測(cè)聽為感音神經(jīng)性聾,同時(shí)伴有耳鳴和耳脹滿感,這時(shí)候不符合,因?yàn)橛袕?fù)發(fā)疾病。如果眩暈只有一次發(fā)作,分析聽學(xué)特點(diǎn),臨床表現(xiàn)和檢查,可以進(jìn)行可疑性診斷,根據(jù)分析判斷進(jìn)行早期干預(yù)。2、如果發(fā)作性眩暈2次或2次以上,持續(xù)時(shí)間符合20分鐘到數(shù)小時(shí),不超過24小時(shí),這時(shí)如果聽力正常,無耳鳴及耳脹滿感,可以考慮有可疑的梅尼埃病。3、如果有波動(dòng)性低頻感音神經(jīng)性聾,無明顯眩暈發(fā)作,考慮是否有梅尼埃病存在在可疑診斷同時(shí),必須密切結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查手段,比如純音測(cè)聽,耳蝸電阻檢查,VEMP實(shí)驗(yàn)等以為可診斷提進(jìn)一步證。㈢梅尼病的臨經(jīng)過梅尼埃的臨床過比較雜,有四種類型。1、眩暈作隨時(shí)推移逐減少,癥狀逐漸減輕,占0%。2、眩暈發(fā)作多變,時(shí)多時(shí)少,癥狀時(shí)輕時(shí)重,占13%。3、漸進(jìn)型,開始癥狀比較單一,隨時(shí)間推移發(fā)作頻率逐漸增加,然后進(jìn)入快速或緩慢退化型,占27%。4、周期型發(fā)作型,隔一年發(fā)作一次或幾個(gè)月發(fā)作一次,間歇期正常,占40%。㈣梅尼埃病在診斷的同時(shí)必須排除位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、伴有眩暈的突聾、低頻感音神經(jīng)性聾、后循環(huán)缺血(椎-基底動(dòng)脈供血不足、外淋巴漏、遲發(fā)性膜迷路積水及其它復(fù)發(fā)性眩暈。1、位置性眩暈與體位改變密切相關(guān),鑒別并不困難。2、前庭神經(jīng)炎的眩暈持續(xù)超過24小時(shí)。3、迷路炎的眩暈更長(zhǎng),同時(shí)伴聽力障礙。4、伴有眩暈的突聾有時(shí)很難與梅尼埃病鑒別,這種眩暈往往持續(xù)數(shù)天。5、低頻感音神經(jīng)性聾與梅尼埃病的鑒別要小心,有時(shí)棘手,診斷時(shí)依賴一些檢查,如果不甚明晰,首先按突聾進(jìn)行處理。復(fù)發(fā)以后,一般可以考慮為梅尼埃病早期。6、后循環(huán)缺血往往有一些易患因素,比如高血壓、運(yùn)動(dòng)過少等因素,年齡因素,可以幫助進(jìn)行診斷。7、遲發(fā)性積水主要是見于重度感音神經(jīng)性聾后及耳梅毒后的情況,可以根據(jù)聽力情況判斷,診斷并不困難。8、其它復(fù)發(fā)性眩暈,像兒童良性陣發(fā)性眩暈、偏頭痛性眩暈、神經(jīng)-血管交互壓迫等都有自身獨(dú)到的患病因素特點(diǎn),使診斷不十分困難。三、前庭神經(jīng)炎前庭神經(jīng)炎是臨床上非常典型的疾病。表現(xiàn)為兩種損傷模式。一種認(rèn)為原發(fā)于呼吸道致病菌引起前庭神經(jīng)炎,第二種認(rèn)為是一種休眠的Ⅰ型單純皰疹病毒(HSV激活出現(xiàn)的況。㈠前庭神炎臨床化通常在數(shù)時(shí)內(nèi)發(fā)生,往往夜間發(fā)作,突然眩暈,幾天內(nèi)癥狀保發(fā)作期,幾周內(nèi)逐漸減輕,一些患可能遺一些非特性頭暈失衡癥狀,一般持續(xù)幾月。臨有兩種形式,一種是側(cè)前庭經(jīng)炎,又分急性型和慢型。急型是一有特征的臨床經(jīng)過,慢性型要表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作暈或持性頭暈,這種情況較見。雙前庭神經(jīng)炎,臨床上較少見,發(fā)病率5.%。㈡前庭神炎的鑒別1、病史,數(shù)小時(shí)內(nèi)生,數(shù)天或數(shù)小時(shí)后復(fù)。2、檢查方往往有些自發(fā)癥狀存在,一定有自發(fā)性震存在,甩頭試驗(yàn)陽(yáng)性,平衡障礙穩(wěn),一側(cè)前庭功能是下;聽力學(xué)正常,無耳聾;MRI正常。四、迷路炎迷路炎伴耳部感染疾病或腦膜,或全身性感染。一般聽力下,耳聾和眩暈兩種情況存,冷熱試驗(yàn)一般低,耳聾存在MRI正常。五、迷路梗死或腦干梗死一般有既往病,不會(huì)突然發(fā),有相關(guān)的神經(jīng)科癥,比如短暫的缺血發(fā)作。六、外淋巴漏往往與頭部創(chuàng)傷、舉重、咳嗽有關(guān),也可能有慢性中耳炎或者巖尖膽脂瘤存在。根據(jù)有無Tullio現(xiàn)象,有無一側(cè)聽力下,綜合判斷。C