職業(yè)醫(yī)生考試2課件

病例分析遵醫(yī)附院急診科肖雪2023/7/28

一氧化碳中毒概述1、概念：在生產(chǎn)和生活環(huán)境中，含碳物質(zhì)燃燒不完全，都可以產(chǎn)生一氧化碳。急性一氧化碳中毒是較為常見的生活性中毒和職業(yè)性中毒。2023/7/28一氧化碳中毒

2、病因CO是無色、無臭、無味的氣體。空氣CO中濃度達到12.5%時有爆炸的危險。工業(yè)上的高爐煤氣、水煤氣、煉剛、煉焦、燒窯等工業(yè)在生產(chǎn)中爐門或窯門關(guān)閉不嚴，煤氣管道漏氣都可逸出大量CO。2023/7/28一氧化碳中毒

礦井打眼放炮產(chǎn)生的炮煙中CO含量也較高。煤礦瓦斯爆炸時也有大量CO產(chǎn)生。

室內(nèi)門窗緊閉，火爐無煙囪，以及在通風不良的浴室使用燃器加熱器淋浴都可產(chǎn)生CO中毒。2023/7/28一氧化碳中毒診斷要點1、有與CO接觸中毒史。2、臨床表現(xiàn)（1）輕度中毒：明顯的頭痛無力、嗜睡、意識障礙，口唇櫻桃紅色。（2）中度中毒：呈昏迷狀態(tài)，對疼痛刺激可有反應(yīng)，但瞳孔對光反射遲鈍。2023/7/28一氧化碳中毒（3）重度中毒：呈現(xiàn)深昏迷或去大腦皮層狀態(tài)。各種反射消失。（4）遲發(fā)腦病：部分重度中毒患者清醒后，經(jīng)數(shù)天假愈期，突然出現(xiàn)意識障礙，錐體系或錐體外系的表現(xiàn)，如癡呆、震顫麻痹、失語、病理反射陽性等。2023/7/28一氧化碳中毒鑒別診斷1、急性腦血管意外2、腦炎、腦膜炎3、糖尿病酮癥酸中毒4、其他中毒全身性疾病引起的昏迷2023/7/28一氧化碳中毒

進一步檢查1、血碳氧血紅蛋白含量增高，輕度中毒10-30%、中度中毒30-50%、重度中毒大于50%。2、血氣分析：血氧分壓，氧飽和度降低。3、部分病人腦電圖和腦CT或ECG異常2023/7/28一氧化碳中毒

治療原則1、吸氧。2、對癥治療。3、防治腦水腫。4、改善腦組織代謝。5、防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)腦病的發(fā)生。2023/7/28一氧化碳中毒

題例病例摘要：男性，60歲，農(nóng)民，因昏迷半小時來診。半小時前晨起時兒子發(fā)現(xiàn)其父親叫不醒，未見嘔吐。昨晚還一切正常，晚飯照常進食，未用任何藥物，臥室內(nèi)未見異常藥瓶，但有一煤爐，患者一個人單住。2023/7/28一氧化碳中毒

既往體健，無高血壓和心、肝、腎疾病及糖尿病史,無藥物過敏史。查體：T36℃P94次/分R24次/分BP130/80mmHg。2023/7/28一氧化碳中毒

患者昏迷，呼之不應(yīng)，平臥位，皮膚黏膜無出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大鞏膜無黃染。瞳孔等大，直徑3mm。對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟甲狀腺（一）心肺（一）。Kernig

（一）

Brudzinski

（一）

Babinski

（＋）。2023/7/28一氧化碳中毒

實驗室檢查：

血常規(guī)，生化基本無異常。2023/7/28一氧化碳中毒分析步驟1、診斷與診斷依據(jù)本例初步印象是：急性一氧化碳中毒。診斷依據(jù)是：（1）病史中突然昏迷，未吐，房間內(nèi)有一煤爐，有可能產(chǎn)生一氧化碳。無心、肝、肺、腎疾病和糖尿病及其他中毒情況。

2023/7/28一氧化碳中毒

（2）查體見患者昏迷，口唇呈櫻桃紅色，無神經(jīng)系統(tǒng)局限體征。（3）化驗肝腎功能和血清電解質(zhì)正常。2023/7/28一氧化碳中毒2、鑒別診斷（1）全身性疾病引起的肝性昏迷、尿毒癥昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷：應(yīng)有相應(yīng)疾病史和實驗室檢查異常。（2）其他急性中毒：如安眠藥中毒、有機磷農(nóng)藥中毒等，應(yīng)有服用安眠藥或接觸有機磷農(nóng)藥史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。2023/7/28一氧化碳中毒

（3）腦血管疾?。簯?yīng)有高血壓動脈硬化或風濕性心臟病史，要有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征。2023/7/28一氧化碳中毒

3、進一步檢查

根據(jù)初步診斷與鑒別診斷，為確診應(yīng)作：（1）血液碳氧血紅蛋白定性和定量實驗。（2）血氣分析。（3）必要時腦CT。2023/7/28一氧化碳中毒

4、治療原則（1）吸氧。（2）對癥治療。（3）防治腦水腫。（4）改善腦組織代謝。（5）防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)腦病的發(fā)生等。2023/7/28

有機磷農(nóng)藥中毒

殺蟲藥作用：刺激農(nóng)作物生長、清除雜草、防治蟲害生產(chǎn)性中毒使用性中毒生活性中毒2023/7/28有機磷農(nóng)藥中毒吸收途徑:

胃腸道呼吸道皮膚代謝:

主要在肝臟排泄:

通過腎由尿排泄2023/7/282023/7/28

有機磷殺蟲劑理化特性(PhysicalandChemicalProperty)

大多呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍揮發(fā)性，具有大蒜樣臭味，難溶于水，溶于有機溶劑。在堿性條件下易分解失效。敵百蟲例外。2023/7/28有機磷農(nóng)藥的分類劇毒類（LD50﹤10㎎/㎏）

甲拌磷﹑

對硫磷高毒類（LD5010~100㎎/㎏）

甲胺磷﹑氧化樂果﹑敵敵畏中度毒類（LD50100~1000㎎/㎏）

樂果﹑敵百蟲低毒類（LD501000~5000㎎/㎏）

馬拉硫磷2023/7/28有機磷農(nóng)藥中毒機理農(nóng)藥選擇性地抑制膽堿酯酶(ChE)活性，使膽堿能神經(jīng)的傳遞介質(zhì)乙酰膽堿（ACh）大量蓄積，作用于膽堿能受體（AChR）導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴重紊亂，以至危及呼吸循環(huán)功能而使中毒者死亡。2023/7/28診斷的要點1.有機磷農(nóng)藥接觸史

在發(fā)病前12小時內(nèi)的有機磷農(nóng)藥接觸史對診斷有較大意義,而發(fā)病前一天以上的接觸史對急性中毒診斷一般無意義。因此,絕對不能把發(fā)病前幾天的接觸史也列為急性中毒診斷的主要依據(jù)。2023/7/28

2、嘔吐物或呼出的氣體有特異的蒜臭味

有特異的蒜臭味可以輔助診斷，但味的濃淡與中毒程度無直接關(guān)系。

2023/7/283.典型中毒癥狀和體征

典型癥狀和體征主要有:流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫(肉跳)。一般當出現(xiàn)上述癥狀或體征和有農(nóng)藥接觸史時,可診斷為有機磷農(nóng)藥中毒;如四個癥狀或體征中僅出現(xiàn)三個,也應(yīng)考慮為有機磷農(nóng)藥中毒。2023/7/284.化驗檢查膽堿酯酶活性下降

ChE活力測定不僅是診斷有機磷農(nóng)藥中毒的一項可靠檢查,而且是判斷中毒程度、指導(dǎo)用藥、觀察療效和判斷預(yù)后的重要參考指標。2023/7/28急救原則與主要措施根據(jù)有機磷農(nóng)藥中毒機理或主要環(huán)節(jié),其急救原則為:切斷毒源,治本為主;標本兼治,以標保本。根據(jù)上述急救原則,在急救中必須視當時具體情況或病人的病情,采取先后順序不同的相應(yīng)急救措施。2023/7/28主要急救措施1.立即給予足量的抗毒藥物，標本兼治。2.盡早切斷毒源或徹底清除農(nóng)藥，防止繼續(xù)中毒。3.維持呼吸循環(huán)功能，保證藥物盡快奏效。4.采用各種必要輔助措施，加速病人治愈。2023/7/28早期急救（一般處理）

脫離現(xiàn)場，脫去被污染的衣服，對皮膚、黏膜等被污染處，反復(fù)沖洗，有條件者用弱堿性溶液沖洗(敵百蟲除外)，催吐、洗胃。2023/7/281.抗毒治療的主要措施(1)應(yīng)用抗膽堿藥阿托品等減輕或消除中毒癥狀。(2)應(yīng)用膽堿酯酶重化活劑（復(fù)能劑）使酶活力恢復(fù)。2023/7/28有機磷農(nóng)藥中毒

診斷要點1、呼出氣及嘔吐物有蒜臭味或有有機磷農(nóng)藥接觸史。2、毒蕈樣癥狀瞳孔針尖樣大小，多汗2023/7/28有機磷中毒的臨床表現(xiàn)

3、煙堿樣癥狀肌顫、肌肉強直性痙攣、最后出現(xiàn)肌麻痹。4、中間肌無力綜合征。2023/7/28有機磷農(nóng)藥中毒的表現(xiàn)毒蕈堿樣(M樣)癥狀煙堿樣(N樣)癥狀中樞癥狀特殊表現(xiàn)中間綜合癥、遲發(fā)性神經(jīng)病變2023/7/28有機磷農(nóng)藥中毒

鑒別診斷1、其他藥物中毒阿片類、安眠藥中毒等，雖都有瞳孔縮小和昏迷，但沒有有機磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)，血膽堿脂酶活力正常。2023/7/28農(nóng)藥中毒

2、其它類農(nóng)藥物中毒呼出無蒜臭味血膽堿脂酶活力大多正常。3、急性腦血管病有神經(jīng)系統(tǒng)病理體征頭顱CT可有相應(yīng)異常發(fā)現(xiàn)。4、全身性疾病致昏迷如肝昏迷、糖尿病昏迷、尿毒癥昏迷等，其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和化驗均有不同。2023/7/28農(nóng)藥中毒

進一步檢查1、全血膽堿脂酶活力測定膽堿脂酶活力值在70-50%為輕度中毒；50-30%為中度中毒；30%以下為重度中毒。2、尿中有機磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定3、血氣分析4、肝腎功能，血糖、血鉀鈉氯等2023/7/28農(nóng)藥中毒

治療原則1、立即停止毒物的進一步吸收。2、清除體內(nèi)尚未吸收的毒物。3、特效解毒劑的應(yīng)用：早期用膽堿脂酶復(fù)活劑和抗膽堿藥阿托品。4、對癥和支持治療。2023/7/28農(nóng)藥中毒題例病例摘要：女性，30歲，工人，因昏迷2小時來診?；颊?小時前因瑣事與家人不和，自服1瓶小藥水后，把藥瓶扔掉。家人發(fā)現(xiàn)患者服后5分鐘左右腹痛、惡心，并嘔吐2次，嘔吐物有明顯的大蒜臭味。2023/7/28農(nóng)藥中毒隨后神志逐漸不清，呼之不應(yīng)，同時患者有大小便失禁和多汗。既往體健，無心、肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史。月經(jīng)史、個人史和家族史無特殊。2023/7/28農(nóng)藥中毒查體：T36℃P64次/分

R30次/分BP120/80mmHg平臥位，昏迷，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，瞳孔呈針尖樣大小，對光反射弱，口腔流涎。2023/7/28農(nóng)藥中毒

雙肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界叩診不大，心率64次/分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾不大，雙下肢不腫。

實驗室檢查血常規(guī)血生化正常。2023/7/28農(nóng)藥中毒分析步驟1、診斷與診斷依據(jù)本例初步印象是：急性口服有機磷農(nóng)藥中毒。2023/7/28農(nóng)藥中毒

診斷依據(jù)是：（1）病史中突然起病，嘔吐物有明顯大蒜臭味是該中毒的特點，患者有腹痛、惡心、嘔吐、大小便失禁和多汗等中毒癥狀，并迅速神志不清。無其他引起昏迷的疾病史。2023/7/28農(nóng)藥中毒（2）查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣大小，流涎。兩肺哮鳴音和濕羅音及心率慢等毒蕈樣和煙堿樣表現(xiàn)。2023/7/28農(nóng)藥中毒2、鑒別診斷（1）全身性疾病引起的肝昏迷、糖尿病昏迷、尿毒癥昏迷等：應(yīng)有相應(yīng)疾病史和實驗室檢查異常。2023/7/28農(nóng)藥中毒（2）其他急性中毒如安眠藥中毒和一氧化碳中毒等：應(yīng)有服用安眠藥或吸入一氧化碳病史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查特點。（3）腦血管病：有高血壓動脈硬化或風濕性心臟病史，有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征。2023/7/28農(nóng)藥中毒3、進一步檢查（1）全血膽堿脂酶活力測定（2）血氣分析：可見低氧血癥。（3）肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)測定：有助于鑒別診斷。

2023/7/28農(nóng)藥中毒

4、治療原則（1）立即停止毒物的進一步吸收。（2）洗胃、導(dǎo)瀉等清除體內(nèi)毒物。（3）特效解毒劑：阿托品和解磷定的應(yīng)用。（4）對癥支持治療。

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