血液透析血管通路狹窄介入和手術(shù)治療課件

血液透析血管通路狹窄介入和手術(shù)治療血液透析血管通路狹窄介入和手術(shù)治療血液透析血管通路狹窄介入和手術(shù)治療血液透析血管通路狹窄介入及手術(shù)治療血液透析通路理想的血管通路標準(NKF-DOQIguidelines足夠的血流量(長期保持血流通暢并發(fā)癥少NFK-DoQIclinicalpracticeguidelinesforhemodialysisvascularaccess.AmKidneyDis,1997,30(suppl3):S182-191由于專業(yè)特點，農(nóng)業(yè)類高專學生有其獨特的個性和學習特征。英語基礎(chǔ)差，學習動機不足，興趣缺乏，投入力度不夠等種種因素，農(nóng)業(yè)類高專的英語教學一直處于英語教育的邊緣和弱勢，現(xiàn)就其面臨的問題，做簡單的探討。一、農(nóng)業(yè)類高專英語教學面臨的問題（一）學習動機不足，興趣缺乏在農(nóng)業(yè)類高專大學生日常英語學習中，他們關(guān)注的中心不再是學習本身，對提升基本素質(zhì)的基礎(chǔ)課缺乏必要的興趣，沒有強烈的學習動機，缺少學習目標，沒有學習動力。有些學生盡管成績優(yōu)異，但應(yīng)聘就業(yè)卻并不順利，這種現(xiàn)象打擊了部分學生的學習積極性，形成消極退縮的心理，失去了學習欲望。（二）學習投入力度不夠隨著高校擴招，使得更多的學生有機會進入大學接受高等教育，但部分學生因?qū)W習能力和基礎(chǔ)欠缺，難以應(yīng)對緊張的大學學習。具有英語學習障礙的學生由于初次接觸英語難以入門，對英語失去了興趣。不少學生很想學好英語，但由于他們在初始階段對詞匯、句型、語法等基礎(chǔ)知識掌握較差或很差，面對下一步英語課本中的長篇課文中詞匯量的增加、語法難度的加大，他們感到茫然。學習興趣、動機、信心、勤奮、情感、意志等動力要素大受影響，對英語學習產(chǎn)生畏懼、厭惡的心理。由于學習動機不足和興趣缺乏，造成了學生在英語學習投入程度上具有明顯的差異。主觀上積極主動學習英語的學生為數(shù)極少。農(nóng)業(yè)類高專的學生英語入學成績普遍低于普通類大學生（大部分學生在60—90分之間，卷面滿分為150），而他們課外用于英語學習的時間嚴重不足，明顯低于《大學英語教學大綱》的要求（6小時/周）。就目前情況看，如低于這一課外學習時間，那么英語學習很難取得滿意的效果。（三）習積極性不高農(nóng)業(yè)類高專大學生普遍認為能否學以致用對其學習熱情有很大的影響。只有1/5的學生認為學好英語對提高其專業(yè)作用很大，這種片面的看法直接影響了學生英語學習的動力，自然也影響了他們對英語學習的投入及效果。此外，學生渴望參與到課堂中來，希望在教師指導下學會自主學習。目前課堂教學仍以“填鴨式”為主，這種教學模式在講授語言知識和培養(yǎng)學生英語應(yīng)試能力方面的確起到了很大的作用。但是，在教學過程中，教師往往側(cè)重于語言知識的傳授，對培養(yǎng)和提高學生自主學習的方法和能力則沒有給予足夠的重視，語言作為一種交際手段的功能也沒有得到充分的體現(xiàn)。（四）自我約束能力差大學學習與中學學習有很大差別，學習性質(zhì)不再像中學那樣，以高考應(yīng)試為目標。大學是以專業(yè)劃分的，不僅要學習相關(guān)的必修課程，還有一定數(shù)量的選修課、公共課等來拓展知識和提高素質(zhì)，學習過程不像中學那樣，主要靠老師的督促和指導，更多是自我組織和自我管理。從學習時間到學習內(nèi)容，學生有了更多的自主權(quán)。二、解決農(nóng)業(yè)類高專英語教學困境的方法（一）幫助學生確立學習目標學習目標是學生學習的方向。近景目標的實現(xiàn)會使學生產(chǎn)生成就感，通過講座、辯論、競賽等形式讓學生明確英語學習的社會意義，繼而產(chǎn)生學習英語的自覺性。教師可根據(jù)實際情況，組織學生參與調(diào)查學校或周邊地區(qū)英語學習和需求的現(xiàn)狀，激發(fā)學生學習的外部動機。（二）通過成立興趣小組，營造英語學習氛圍特別興趣小組的宗旨是通過提供一個讓學生共同探索學習的機會，將那些在英語學習方面有相似能力、興趣、志向的學生聚集在一起，成立如ReadingGroup，DammarGroup，F(xiàn)ilmGroup，News—searchingGroup等團隊學習群體，讓同學們體會到互幫互學的快樂。學生強烈的學習動機離不開良好的學習環(huán)境，包括班級學習氣氛、寢室學習氣氛和整個學校的學風。為了激發(fā)英語學習的動機：1、學校應(yīng)增添英語圖書資料，同時配備足夠的英語視聽說自修場所；2、以外語專業(yè)學生群體為優(yōu)勢，舉辦如“EnglishSaloon”、“English—speakingTeahouse”課外活動等，以帶動大家在公共場所說英語；3、輔導員對班級英語學習學風建設(shè)也起著非常關(guān)鍵的作用?！拜o導員可利用大學生對更高層次的英語學習活動總是充滿好奇的特點，著力養(yǎng)成學生樂于接受英語學習的情緒，培養(yǎng)學生有助于英語學習的觀念和態(tài)度。同時，量身定制，為動機迷茫的學生提供可模仿的好榜樣”。（三）農(nóng)業(yè)類高專院校加強英語課程建設(shè)，以幫助學生在今后的職業(yè)生涯中將英語學以致用現(xiàn)在農(nóng)業(yè)類高專院校英語課程多以基礎(chǔ)英語為主，只是象征性地開一兩門專業(yè)英語選修課。這種現(xiàn)象往往使學生看不到學習英語的實效性，弱化了他們學習英語的興趣。鑒于此，可采用兩年基礎(chǔ)英語，一年專業(yè)英語的形式，將基礎(chǔ)和專業(yè)英語教學有效地結(jié)合起來，達到學以致用的目的。（四）改變教師定位及角色，使課堂氣氛和諧融洽課堂上應(yīng)強調(diào)多個層面的互動活動，其中包括學生和課本、學生和學生、學生和老師，從而達到學生主動探索問題、學生間合作探究問題、師生間相互交流問題的教學效果。根據(jù)各班實際，教師在課堂教學中可加入如下訓練：1、語音基本功的訓練：內(nèi)容包括單詞辯音、單詞重音、失去爆破，連讀、強讀和弱讀、句子重音、語調(diào)等。2、適當增加主題內(nèi)容的信息量，補充常用單詞和短語，擴大學生的詞匯量。3、重點講解并練習影響聽力理解的語法現(xiàn)象。4、加強對主題內(nèi)容的文化背景知識的介紹和練習。5、適時地給學生進行聽力技巧與策略的講解和練習。6、通過多種形式加強和提高學生英語聽力的速記能力和記憶力。“學案導學”作為一種先進的教學方法，主旨是提高學生的自主學習能力，激發(fā)學生的學習興趣。學生按照導學案的要求先自主學習部分知識，再將難以理解的疑問通過討論加以解決，使得課堂教學的效率得以提高。導學案具有引導學習、輔助閱讀、啟發(fā)思考、提高素質(zhì)等良好的教學作用。英語教師一時難以讓學生掌握英語的思維模式和研究方法，如果教師緊密聯(lián)系學生的實際，利用導學案的教學模式啟發(fā)學生的思維，讓學生體會到英語與其他科目的不同和英語所具有的獨特魅力，學生學習的興趣就會被提起來。因此，學案導學實施的重點是聯(lián)系教材知識點與學生的接受能力，讓學生一點一滴地逐漸增強對英語知識的理解，不能急于求成。導學案也只有從學生實際出發(fā)做啟發(fā)式教育，改變傳統(tǒng)的死記硬背、強行灌輸及題海戰(zhàn)術(shù)等方法，才能讓學生體會到英語與眾不同的魅力。一、結(jié)合實際，設(shè)計學案在準備英語教學課件和教案的時候，教師要提前發(fā)放導學案給學生，學生將拿到的導學案和相關(guān)的英語知識章節(jié)結(jié)合起來。教師先不要展示答案，而是引導學生根據(jù)學案提示先自主分析要學習的內(nèi)容，在教師的提示下進行討論，并得出學習內(nèi)容的重難點。如：翻譯句子HeownsmanycarsinBeijing；Hisageis14；JackisreadingaChinesebook.這樣的翻譯練習有助于學生建立英漢語言習慣的轉(zhuǎn)換思維，增強英語語感。二、溝通協(xié)作，嘗試解決學案導學并不是讓學生自己孤立無援地悶頭學習，缺乏與他人的溝通和交流也難以讓學生體會到同齡人之間的協(xié)作與競爭。相反，實施英語導學案教學應(yīng)大力提倡團隊協(xié)作及同學之間的溝通和交流。畢竟，初中學生的知識儲備和系統(tǒng)性都還不夠，難以對所有知識作出正確的理解，在按照導學案學習時肯定會有這樣那樣的疑問。通過溝通和討論可以讓學生的思路更加開闊、學習的情緒和熱情更加高漲，教師只需要對討論的內(nèi)容加以補充，減少上課勞動強度的同時學生對知識點的掌握也會更加透徹。這樣的討論，也能讓學生樹立學習英語的信心，加強同學之間的溝通和交流，讓學生的綜合能力得到有效提高。有的教師按照導學案設(shè)計將學生分成若干學習小組，每組組員負責不同的任務(wù)，讓各個小組共同競爭完成課堂教學的疑問或難點。這種組內(nèi)組外的競爭、組內(nèi)的協(xié)作能夠激發(fā)學生積極思考與競爭協(xié)作的意識。三、總結(jié)歸納，精講點撥導學案的實施并不能一蹴而就、一勞永逸，教師應(yīng)針對學生的學習情況及時梳理、匯總導學案中可能存在的疑問，思考導學是否還有改進之處。改善導學案應(yīng)遵循以學生為主體、從學生實際出發(fā)的教學思想。學生問題收集的來源主要是課堂教學時教師提問、同學討論及課后習題作業(yè)的完成情況等，針對這些情況，總結(jié)出學生疑問比較集中的知識點，在導學案中加以改進。同時，應(yīng)注意學生的課后習題有一個適度的量，要覆蓋教材知識，又要具有系統(tǒng)性，不能搞題海戰(zhàn)術(shù)，讓導學案成為學生的另外一個負擔?？梢栽趯W案中加入反饋矯正的部分，看學生對某個知識點是否已經(jīng)掌握。例如，用給詞的正確形式填空，LiMingruns（）thanhisclassmates.A.fast；B.faster；C.fastest.通過類似的例子考查學生對英語詞的形式的掌握，認清英語與漢語表達的不同習慣。四、公正評價，多予鼓勵教師在日常教育教學中要定期對小組以及學生個人進行階段性的評價。將英語成績比較好的一個小組以及組員放到評比欄進行表揚，以示鼓勵，對于成績和表現(xiàn)一般的學生，教師也要進行口頭表揚，以增強他們學習英語的自信心。我們的英語教學課堂并非是一成不變、靜止不動的，初中學生在日常教育環(huán)節(jié)中常常會發(fā)生一些出乎意料的事情。因此，英語教師應(yīng)該將英語課堂和學生的實際情況結(jié)合起來進行英語教學。在開展教學的過程中，一定要重視提高中學生的學習積極性，激發(fā)他們的學習熱情，同時根據(jù)實際的問題來對學生的英語學習進行科學有效的輔導。如，教師八年級英語上冊《Unit5》的導學案最后要求學生仿照page90寫一封申請信，信的開頭部分已經(jīng)寫好，要求學生繼續(xù)寫完整。教師要對學生完成的情況進行評價，鼓勵學生多用英語寫作。QQnumber：564675897School：GuangmingjuniormiddleschoolClass：Class3，Grade8Hobbies：Reading，DancingFreetime：SundayReason：MakemyEnglishbetterDearMrLi總之，導學案教學是教育教學發(fā)展的需要，我們要充分利用好導學案進行課堂教學，爭取將英語教學提升到一個新的臺階。血液透析血管通路狹窄介入及手術(shù)治療血液透析通路理想的血管通路標準(NKF-DOQIguidelines足夠的血流量(長期保持血流通暢并發(fā)癥少NFK-DoQIclinicalpracticeguidelinesforhemodialysisvascularaccess.AmKidneyDis,1997,30(suppl3):S182-191血液透析通路狹窄>30%的血液透析患者因為血栓形成血管通路的并發(fā)癥入院并發(fā)癥/肢端腫與缺血美國國立衛(wèi)研究院(NIH)狹窄假性動脈瘤估計,建立血管通路和相關(guān)并發(fā)癥住院的費用感染等大939億美元NFK-DOQIclinicalpracticeguidelinesforhemodialysisvascularaccess2006updates血液通路狹窄定義?目前血管通路狹窄沒有具體的定義管腔直徑狹窄≡50%金標準血管造影血管通路狹窄發(fā)病機制●血栓形成●內(nèi)膜增生血管通路狹窄中血栓形成的機制使動機制是內(nèi)皮細胞損傷;內(nèi)皮細胞表面黏附分子上調(diào);●白細胞聚集在被激活和損害的內(nèi)皮組織引起針對平滑肌的趨化性和促有絲分裂的因子釋放;③增強平滑肌細胞遷移和增殖活化的血小板和炎癥細胞分泌毒素及氧化物導致血管壁損傷血管通路狹窄內(nèi)膜增生機制上游事件參與了內(nèi)膜增生的發(fā)生動靜脈吻合手術(shù)時的創(chuàng)傷;動靜脈吻合處的血流剪切應(yīng)力;透析穿刺引起的血管損傷;尿毒癥造成的內(nèi)皮功能障礙反復的血管成形術(shù)造成內(nèi)皮損傷。血管通路狹窄妒內(nèi)膜增生機制下游事件是對上游事件內(nèi)皮損傷的應(yīng)答表現(xiàn),造成平滑肌細胞從中層到內(nèi)層的遷移,最后造成內(nèi)皮異常增生。平滑肌細胞、肌纖維母細胞增殖、遷移;③靜脈內(nèi)膜有微血管形成;◎外膜血管生成大量的巨噬細胞;血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、堿性成纖維細胞生長因子等表達強烈;基質(zhì)蛋白如膠原蛋白和腱糖蛋白大量生成。血管通路狹窄分型I型狹窄:吻合口狹窄:狹窄位于吻合口或緊靠吻合口處MickleyV.VascularEmergenciesFuturaBlackwellBubIshingNewYork,2003,217-229血管通路狹窄分型I型狹窄穿刺處狹窄:狹窄包括兩種情況第一:較短的穿刺處狹窄或兩穿刺點之間的靜脈狹窄。原因可能與內(nèi)瘺成熟前,行靜脈穿刺有關(guān)第二:多處