病歷書寫醫(yī)學(xué)課件

病歷書寫

1精品課件病歷的主要用途：醫(yī)療文件法律文件2精品課件編寫病歷的基本要求：

內(nèi)容要真實(shí)格式要規(guī)范描述要精練用詞要恰當(dāng)填寫要全面字跡要清晰3精品課件入院記錄姓名×××性別女年齡60歲婚姻已婚民族漢族職業(yè)工人病史敘述者家屬入院日期2014年09月01日主訴：此次就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間（<20字）現(xiàn)病史：指本次疾病的發(fā)生

、演變、診療等的詳細(xì)情況。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠、飲食、尿便等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。特別要注意與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病。4精品課件主訴頭痛、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語不清6小時(shí)現(xiàn)病史緣于6小時(shí)前做家務(wù)時(shí)突然自覺頭痛、左側(cè)肢體麻木，活動(dòng)不靈而摔倒，隨即出現(xiàn)言語不清，曾嘔吐1次，呈噴射樣，嘔吐物為咖啡樣物。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭部CT檢查示右側(cè)丘腦區(qū)高密度影，給予20％甘露醇250ml靜點(diǎn)，病情未見好轉(zhuǎn)撥打120急來我院，門診以“丘腦出血”收入院。病程中無頭暈及抽搐，無意識(shí)障礙。無尿便失禁。既往史患高血壓病史20余年，平素血壓160/100mmHg，最高達(dá)200/140mmHg，未規(guī)律服用降壓藥，血壓控制不良。病史5精品課件既往史

通常是按照時(shí)間順序，包括患者既往的健康狀況和過去曾患過的疾病、外傷、手術(shù)等。內(nèi)科相關(guān)疾病：高血壓、糖尿病、心臟病等過敏及中毒感染：是否患過傳染病和惡性病，要詢問患者以往有無患過腦炎、腦膜炎、結(jié)核病、癌腫。與本次疾病相關(guān)的寫入現(xiàn)病史6精品課件個(gè)人史主要了解患者的生長(zhǎng)發(fā)育情況、出生情況及其母親妊娠時(shí)健康狀況、重點(diǎn)記錄生活習(xí)慣和嗜好（煙酒嗜好及用量、毒麻藥的濫用情況）如：吉林省長(zhǎng)春市出生，無異地久居史，無煙酒嗜好。

婚姻史：已婚或未婚月經(jīng)史及生育史：初潮16歲每次持續(xù)3-4天

周期28天末次月經(jīng)日期不詳絕經(jīng)49歲經(jīng)量：少一般√多痛經(jīng)無生育：育有1子7精品課件家族史

對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病的診斷非常重要，神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病并不少見，如進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥、遺傳性共濟(jì)失調(diào)癥、橄欖橋小腦萎縮等。

應(yīng)詢問患者家族成員中有無患同樣疾病及家族遺傳分布情況，還應(yīng)注意有無與病人的疾病有關(guān)的癲癇、腫瘤、周期性癱瘓、偏頭痛等病史。8精品課件體格檢查

按照表格進(jìn)行填寫，前后要一致。□□體溫脈搏呼吸血壓mmHg

一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、體位、查體合作與否。頭頸部、肺部、心臟、腹部、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等逐項(xiàng)填寫。9精品課件

頭部CT掃描（2014-09-01）：右側(cè)丘腦區(qū)不規(guī)則形高密度影，大小約4.0×2.0cm，CT值75～80Hu，周圍可見低密度區(qū)環(huán)繞，提示右丘腦區(qū)腦出血（量約8ml）。

入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查和結(jié)果，應(yīng)寫明日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)作檢查，應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查時(shí)間、檢查號(hào)。入院記錄中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果10精品課件入院診斷右側(cè)丘腦出血高血壓病3級(jí)（很高危組）

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2014-09-0111精品課件2014－09－0110：00×××，女，54歲。因頭痛、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語不清6小時(shí)入院。本病例特點(diǎn)：1、

老年女性，動(dòng)態(tài)卒中樣起病。2、

突然頭痛、左側(cè)肢體麻木伴活動(dòng)不靈，言語不清，伴有噴射樣嘔吐，嘔吐咖啡樣物。病程中無眩暈及抽搐，無尿便失禁，無意識(shí)障礙。3、

既往患高血壓病史20余年，未予系統(tǒng)治療，血壓控制不良。病程記錄12精品課件4、

入院查體：血壓200/120mmHg，意識(shí)清楚，構(gòu)音障礙，左側(cè)中樞性面癱及舌下神經(jīng)癱，左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)偏身痛覺減退及深感覺缺失，左側(cè)病理反射陽性；

5、頭部CT（發(fā)病2小時(shí)檢查）示，OM線50~60mm層面右側(cè)丘腦區(qū)不規(guī)則形高密度影，大小約4.0×2.0cm，CT值75～80Hu，周圍可見低密度區(qū)環(huán)繞，提示右丘腦區(qū)腦出血（量約8ml）。13精品課件病例分析：

一、定位診斷：該患表現(xiàn)為左側(cè)中樞性面舌癱及左側(cè)肢體偏癱，無眩暈及眼震，考慮病變部位在幕上，為右側(cè)大腦半球病變，發(fā)病時(shí)有嘔吐咖啡樣物，考慮病灶靠近丘腦。

二、定性診斷：（寫明初步診斷）該患卒中樣起病，定性為出血性腦血管病?；颊呒韧懈哐獕翰〔∈?，此次以頭痛起病，伴有嘔吐，且來診時(shí)血壓較平素血壓高，考慮為出血性腦血管病。結(jié)合頭部CT檢查可以診斷為右側(cè)丘腦出血。14精品課件

三、鑒別診斷：該病應(yīng)與腦梗塞相鑒別。后者也為卒中樣發(fā)病，很快出現(xiàn)言語不清及肢體癱瘓，但多無明顯頭痛，且發(fā)病后血壓多與平素血壓測(cè)定值基本相同。該患頭部CT檢查有高密度影可以除外該病。

15精品課件四、診療計(jì)劃：

1.提檢血尿常規(guī)，血生化，心電圖等入院常規(guī)檢查。

2.減輕顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、對(duì)癥支持治療

3.密切觀察病情，如有病情加重，隨時(shí)復(fù)查CT，必要時(shí)請(qǐng)腦外科會(huì)診。16精品課件五、交待病情

向家屬交待，該患者現(xiàn)診斷明確，但需注意以下問題：（1）腦出血24小時(shí)內(nèi)可能發(fā)生繼續(xù)出血，在老年患者尤為多見，該患發(fā)病2小時(shí)查頭部CT示出血量約8ml，再過數(shù)小時(shí)復(fù)查CT出血量可能會(huì)增大，應(yīng)密切觀察病情變化。（2）即使沒有繼續(xù)出血，在腦出血后3～5天內(nèi)因出血周圍組織的水腫可能會(huì)使病情進(jìn)一步加重，需嚴(yán)密觀察。（3）患者病程中曾嘔吐咖啡樣物，提示出血已累及丘腦下部，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍，病情較重，預(yù)后不良?！痢痢?7精品課件病歷書寫思路定位診斷定性診斷18精品課件定位診斷

1、根據(jù)病人的癥狀\體征等臨床資料提供線索,確定神經(jīng)系統(tǒng)疾病損害部位

2、由于不同部位神經(jīng)系統(tǒng)病變有各自的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),而神經(jīng)解剖學(xué)\生理學(xué)&病理學(xué)知識(shí)等是定位診斷的基礎(chǔ)19精品課件定位診斷準(zhǔn)則

1、

確定神經(jīng)系統(tǒng)病損水平中樞性(腦\脊髓)周圍性(周圍神經(jīng))肌肉病系統(tǒng)性疾病并發(fā)癥20精品課件定位診斷準(zhǔn)則2、確定病變空間分布局灶性\多灶性\彌漫性\系統(tǒng)性①局灶性：腦梗死、腦腫瘤、橫貫性脊髓炎、面神經(jīng)麻痹②多灶性：病變分布于神經(jīng)系統(tǒng)2個(gè)或以上部位,病變通常不對(duì)稱,如:視神經(jīng)脊髓炎、周圍神經(jīng)受累、多發(fā)性腦梗死21精品課件定位診斷準(zhǔn)則3.定位診斷通常要遵循一元論原則盡量用一個(gè)局限性病灶解釋患者全部臨床表現(xiàn)如果不合理或無法解釋再考慮多灶性或彌散性病變可能22精品課件定位診斷

4.首發(fā)癥狀常有定位價(jià)值可提示病變主要部位，有時(shí)可指示病變性質(zhì)例如：高血壓病人突發(fā)后枕部劇烈頭痛\眩暈&嘔吐,并有一側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào),但無肢體癱瘓考慮：小腦出血可能性大23精品課件不同部位病變臨床特點(diǎn)1.大腦半球病變刺激性病灶可引起癲癇發(fā)作,破壞性病灶導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失癥狀\體征一側(cè)半球病變:出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)偏癱(中樞性面\舌癱&肢體癱),偏身感覺障礙或偏盲等大腦半球彌漫性損害:意識(shí)障礙\精神癥狀\肢體癱瘓&感覺障礙等額葉病變:強(qiáng)握反射\表達(dá)性失語\失寫\精神癥狀&癲癇發(fā)作等頂葉病變:中樞性感覺障礙\失讀&失用等顳葉病變:感覺性失語\象限盲&鉤回發(fā)作等枕葉病變:視野缺損\皮質(zhì)盲&癲癇發(fā)作伴視覺先兆等24精品課件不同部位病變臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)肌張力改變(增高或減低)\運(yùn)動(dòng)異常(增多或減少)&震顫等黑質(zhì)-蒼白球病變:靜止性震顫&肌張力增高\(yùn)運(yùn)動(dòng)減少綜合征,如Parkinson病殼核\尾狀核病變:肌張力減低\運(yùn)動(dòng)增多綜合征,

如舞蹈癥\手足徐動(dòng)癥&扭轉(zhuǎn)痙攣等2.基底節(jié)病變

25精品課件不同部位病變臨床特點(diǎn)一側(cè)病變:交叉性運(yùn)動(dòng)障礙,出現(xiàn)病側(cè)腦神經(jīng)癱&對(duì)側(cè)肢體癱--中腦或腦橋病變;也可出現(xiàn)病側(cè)面部&對(duì)側(cè)肢體交叉性感覺障礙--延髓病變?nèi)缧∧X后下動(dòng)脈血栓形成雙側(cè)病變:意識(shí)障礙(腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累)\四肢癱\雙側(cè)錐體束征&腦神經(jīng)受損癥狀3.腦干病變26精品課件不同部位病變臨床特點(diǎn)常出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)\眼球震顫\構(gòu)音障礙&肌張力減低等蚓部病變:軀干共濟(jì)失調(diào)半球病變:同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)與慢性小腦病變(如變性病\腫瘤)相比,急性小腦病變(如血管性\炎癥性)癥狀明顯--前者可發(fā)揮代償機(jī)制4.小腦病變27精品課件不同部位病變臨床特點(diǎn)脊髓半側(cè)損害:半切(Brown-Sequard)綜合征橫貫性損害:受損平面以下運(yùn)動(dòng)\感覺&自主神經(jīng)功能障礙,表現(xiàn)完全或不完全性截癱或四肢癱\傳導(dǎo)束性感覺障礙&括約肌功能障礙根據(jù)感覺障礙最高平面\運(yùn)動(dòng)障礙\深淺反射改變&自主神經(jīng)功能障礙等可大致確定脊髓損害平面5.脊髓病變28精品課件不同部位病變臨床特點(diǎn)周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng),受損后通常出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓\腱反射減弱或消失\感覺障礙&自主神經(jīng)障礙等由于不同部位周圍神經(jīng)所含的神經(jīng)纖維種類&受損程度不同,出現(xiàn)的癥狀體征亦不相同或以運(yùn)動(dòng)癥狀為主,如橈神經(jīng)麻痹主要表現(xiàn)垂腕,感覺障礙較輕或以感覺癥狀為主,如股外側(cè)皮神經(jīng)炎僅股外側(cè)皮膚麻木\疼痛或感覺缺失多發(fā)性神經(jīng)病出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺\運(yùn)動(dòng)&自主神經(jīng)功能障礙6.周圍神經(jīng)變29精品課件不同部位病變臨床特點(diǎn)肌肉是運(yùn)動(dòng)效應(yīng)器,分為肌肉本身&神經(jīng)肌肉接頭處病變常見癥狀體征:肌無力\肌萎縮\肌痛&假性肥大等,腱反射改變不明顯,通常無感覺障礙強(qiáng)直性肌病可出現(xiàn)肌強(qiáng)直重癥肌無力除肌無力,可無任何其他體征7.肌肉病變30精品課件定性診斷1、目的是確定疾病的病因2、不同類型神經(jīng)系統(tǒng)疾病有各自不同的演變

規(guī)律3、根據(jù)病人主要癥狀體征的發(fā)展變化,結(jié)合

神經(jīng)系統(tǒng)檢查&輔助檢查,通?？蓪?duì)疾病

性質(zhì)做出正確判斷31精品課件定性診斷病因分類1、目的是確定疾病的病因2、不同類型神經(jīng)系統(tǒng)疾病有各自不同的演變規(guī)律3、根據(jù)病人主要癥狀體征的發(fā)展變化,結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)檢查&輔助檢查,通?？蓪?duì)疾病性質(zhì)做出正確判斷32精品課件定性診斷病因分類腦&脊髓血管性疾病起病急驟,發(fā)病后數(shù)min至數(shù)d神經(jīng)功能缺失癥狀達(dá)到高峰癥狀:頭痛\嘔吐\意識(shí)障礙\肢體癱瘓&失語等卒中危險(xiǎn)因素:高血壓\糖尿病\心臟病\動(dòng)脈炎&高脂血癥等顱內(nèi)動(dòng)脈瘤\動(dòng)-靜脈畸形\脊髓血管畸形未破裂前可無任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,CT\MRI\DSA可為病因診斷提供直接證據(jù)1.血管性疾病

33精品課件不同部位病變臨床特點(diǎn)多為急性或亞急性起病,常于發(fā)病數(shù)日至數(shù)周內(nèi)發(fā)展至高峰,少數(shù)病例呈暴發(fā)性起病,病情在數(shù)h至1~2d達(dá)高峰常見:發(fā)熱\畏寒等全身性感染癥狀,外周血WBC數(shù)↑\血沉增快等神經(jīng)系統(tǒng)檢查:顯示播散性病變,如急性播散性腦脊髓炎腦&脊髓同時(shí)受損,外周血&CSF檢查可發(fā)現(xiàn)特異性或非特異性炎癥變化,以及病毒\細(xì)菌\寄生蟲&螺旋體等感染的病原學(xué)證據(jù)Prion病起病緩慢\隱襲,常見海綿樣腦病的病理改變2.感染性疾病

34精品課件不同部位病變臨床特點(diǎn)通常急性或亞急性起病,病灶分布彌散,病程多出現(xiàn)緩解-復(fù)發(fā)部分病例起病緩慢,呈進(jìn)行性加重(如脊髓型多發(fā)性硬化)3.脫髓鞘性疾病

35精品課件不同部位病變臨床特點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)的重要疾病,與全球人口老齡化有關(guān),愈來愈受到廣泛重視通常起病&進(jìn)展緩慢,主要侵犯某一系統(tǒng),例如:肌萎縮側(cè)索硬化:主要累及上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元Alzheimer病\Pick病主要侵犯大腦皮層Parkinson病\Lewy體癡呆主要累及中腦黑質(zhì)單胺神經(jīng)元4.神經(jīng)變性病36精品課件不同部位病變臨床特點(diǎn)外傷史&外傷后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀\體征,X線\CT\MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱骨骨折\脊柱或內(nèi)臟損傷,腦挫裂傷&慢性硬膜下血腫等注意,老年人&酗酒者可無明確外傷史或外傷很輕微,經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間后才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,如頭痛\嗜睡\輕偏癱&癲癇發(fā)作等,臨床易誤診

5.外傷

37精品課件不同部位病變臨床特點(diǎn)多起病緩慢,病情呈進(jìn)行性加重腦腫瘤:頭痛\嘔吐\視乳頭水腫等ICP↑癥狀,常出現(xiàn)局灶性癥狀體征,如肢體麻木\單癱或輕偏癱\癲癇發(fā)作等脊髓腫瘤:早期出現(xiàn)根痛\脊髓半切征,逐漸→截癱&尿便障礙;CSF蛋白含量增高,細(xì)胞學(xué)檢查可見腫瘤細(xì)胞須注意,有些腦腫瘤患者以卒中方式起病(瘤卒中),臨床須注意鑒別