抗菌藥物合理應(yīng)用2學(xué)時(shí)

第三十一章

抗菌藥物的合理應(yīng)用抗菌藥物的臨床藥代動(dòng)力學(xué)抗菌藥物的體內(nèi)過(guò)程任何抗菌藥物，除口服或局部應(yīng)用不吸收者外，在體內(nèi)均有ADME過(guò)程，即抗菌藥物的體內(nèi)過(guò)程。A：absorptionD：distributionM：metabolismE：excretion治療感染時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物吸收程度和速率的不同合理選用。（輕、中度感染和重度感染時(shí)宜采取不同的給藥途徑）藥物游離狀態(tài)（具抗菌活性）與血漿蛋白結(jié)合（無(wú)抗菌活性）體內(nèi)吸收：包括吸收程度和吸收速率一般，血液豐富的組織（肝、腎、肺）中抗菌藥物濃度較高，在血供相對(duì)較差的部位（腦、骨、前列腺）濃度較低。生理屏障：血腦屏障、胎盤屏障骨組織中以克林霉素、林可霉素、磷霉素（注射）和氟喹諾酮的濃度較高。前列腺中以堿性脂溶性藥物較易進(jìn)入：大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、喹諾酮類、四環(huán)素類。漿膜腔和關(guān)節(jié)腔：約為同期血藥濃度的50％-100％。易通過(guò)胎盤屏障：氨基糖苷類、氯霉素、四環(huán)素、磺胺類。分布原形代謝：氨基糖苷類、頭孢菌素類（大部分）代謝：多經(jīng)肝內(nèi)代謝排泄：大部分經(jīng)腎排泄尿藥濃度高的抗菌藥物：青霉素、多數(shù)頭孢菌素類、氨基糖苷類膽汁中藥物濃度高的抗菌藥物：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、克林霉素、利福平、四環(huán)素、氨芐西林等進(jìn)行肝腸循環(huán)的抗生素：四環(huán)素、紅霉素、利福平（糞便中排泄多）透析后需要加量的抗生素：氨基糖苷類、大部分青霉素類和頭孢菌素類、磺胺藥?？咕幬矬w內(nèi)過(guò)程對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)意義藥物選擇：需根據(jù)病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感情況，選用在相應(yīng)組織或體液中分布良好的抗菌藥物（尤其是特殊部位感染，如腦組織、骨、前列腺等）用藥途徑：口服吸收良好的藥物可用于治療敏感菌所致的輕、中度感染時(shí)，不必用注射劑；但處理嚴(yán)重感染時(shí)，靜脈給藥保證療效。盡量避免局部用藥。特殊人群用藥：

氨基糖苷類、四環(huán)素類和喹諾酮類等易透過(guò)血-胎盤屏障，并可能損害胎兒，妊娠期不宜使用。尿路感染的用藥：?jiǎn)渭冃阅蚵犯腥荆憾拘缘?、價(jià)廉、口服上尿路感染/復(fù)雜性尿路感染：較低劑量幾個(gè)概念最低抑菌濃度(minimalinhibitoryconcentration,MIC)：藥物可抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)的最低濃度。最低殺菌濃度(minimalbactericidalconcentration,MBC)：

藥物殺死培養(yǎng)基內(nèi)99.9%的細(xì)菌所需的最低濃度。抗菌后效應(yīng)（post-antibioticeffect，PAE）：將細(xì)菌暴露于濃度高于MIC的某種抗菌藥后，再去除培養(yǎng)基中的抗菌藥，去除抗菌藥后的一定時(shí)間范圍內(nèi)（常以小時(shí)計(jì)）細(xì)菌繁殖不能恢復(fù)正常，該現(xiàn)象亦稱抗生素后效應(yīng)。藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)與療效的關(guān)系根據(jù)藥敏試驗(yàn)中抗菌藥對(duì)細(xì)菌的MIC值結(jié)合藥物在常用劑量時(shí)的血藥濃度判斷該菌對(duì)某抗菌藥敏感或耐藥，從而指導(dǎo)臨床選用合適抗生素?？咕幍捏w內(nèi)殺菌活性：抗菌藥物依照藥效學(xué)特征可分為濃度依賴型和時(shí)間依賴型兩大類。

抗菌藥物藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)分類抗菌藥類別PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴性（短PAE）T>MIC％青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氟胞嘧啶時(shí)間依賴性（長(zhǎng)PAE）AUC24/MIC四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素BT>MIC％=ln[Dose/(Vd×MIC)]×T1/2/ln2×100/DI用于指導(dǎo)臨床用藥的藥效學(xué)參數(shù)包括：藥物濃度高于MIC的時(shí)間占給藥間期的百分比（T＞MIC%），受此參數(shù)制約的抗生素主要是β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類。24小時(shí)曲線下面積（AUC）與MIC的比率（AUC24h/MIC，24hAUIC），其相關(guān)抗菌藥物是氨基苷類及喹諾酮類等。峰濃度（Peak）與MIC的比率，其相關(guān)抗菌藥物有四環(huán)素、氨基苷類及喹諾酮類。濃度依賴性：即在一定范圍內(nèi)藥物濃度愈高，殺菌活性愈強(qiáng)。

氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑等A氨基苷類抗菌藥物其特點(diǎn)是具有首次接觸效應(yīng)（FEE）和較長(zhǎng)的抗菌后效應(yīng)（PAE）。這類藥物的24hAUIC與療效的關(guān)系非常密切，而臨床觀察認(rèn)為Peak/MIC的意義更為重要。B喹諾酮類抗菌藥物

此類藥物的24hAUIC是決定藥物療效的最重要的參數(shù)。動(dòng)物感染模型的研究表明，AUIC＜30時(shí)，死亡率＞50%，當(dāng)此比率＞100時(shí)，則幾乎無(wú)死亡。

時(shí)間依賴性藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到對(duì)細(xì)菌MIC的4-5倍時(shí)，殺菌速率達(dá)飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時(shí)其殺菌活性和殺菌速率無(wú)明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過(guò)對(duì)細(xì)菌MIC的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類的多數(shù)品種細(xì)菌性感染時(shí)根據(jù)體內(nèi)殺菌活性合理用藥時(shí)間依賴性抗菌藥：半衰期短者，需多次給藥，使給藥間隔時(shí)間（T）>MIC的時(shí)間延長(zhǎng)，達(dá)到最佳療效；濃度依賴性抗菌藥：增加每次給藥劑量，使AUC24/MIC和Cmax/MIC達(dá)較高水平，易達(dá)到最大殺菌作用。治療藥物檢測(cè)需要進(jìn)行TDM的抗菌藥物藥物毒性大，其治療濃度與中毒濃度接近者（氨基糖苷類）新生兒期使用易發(fā)生嚴(yán)重毒性反應(yīng)者（氯霉素）腎功能減退時(shí)易發(fā)生毒性反應(yīng)者（氟胞嘧啶等）某些特殊部位的感染，確定感染部位是否達(dá)有效藥物濃度，或濃度過(guò)高有可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則重視和加強(qiáng)病原學(xué)檢查，應(yīng)盡早確立感染性疾病的病原真得，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；（細(xì)菌藥敏和聯(lián)合藥敏）熟悉藥物的抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、適應(yīng)癥和不良反應(yīng)

根據(jù)患者的生理、病理及免疫狀態(tài)等而合理用藥（特殊人群）

防止藥物的不合理應(yīng)用其他因素與抗菌藥的應(yīng)用

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則藥物的不合理應(yīng)用：不宜使用的情況：預(yù)防性使用、病毒感染、病因或發(fā)熱原因不明、局部應(yīng)用聯(lián)合用藥要有明確的指征選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案和療程強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性加強(qiáng)宣傳教育，建立相應(yīng)組織，糾正不合理使用抗菌藥物

其他因素與抗菌藥的應(yīng)用：腎功能減退

腎功能減退時(shí)，避免使用主要經(jīng)腎排泄且對(duì)腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬(wàn)古霉素及氨基糖苷類等。肝功能減退

避免或慎用氯霉素、林可霉素、紅霉素、利福平、四環(huán)素類等。新生兒禁用氯霉素、呋喃類和磺胺類藥物，以免造成灰嬰綜合征、溶血、核黃疸；兒童應(yīng)避免使用對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育有影響的四環(huán)素、氟喹諾酮類；孕婦應(yīng)禁用四環(huán)素類、氯霉素、依托紅霉素、氨基糖苷類、氟奎諾酮類、磺胺類抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗感染藥物的四種效應(yīng)對(duì)敏感致病菌的抑制或殺滅效應(yīng)對(duì)感染患者的毒性效應(yīng)對(duì)感染患者體內(nèi)非致病菌的抑制或殺滅效應(yīng)對(duì)致病菌和正常共生菌群中耐藥菌株的篩選效應(yīng)。

包括青霉素類、頭孢菌素類及其他β-內(nèi)酰胺類，均具有β-內(nèi)酰胺環(huán)。β-內(nèi)酰胺類:

G+細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽含量高（60%），故對(duì)β-內(nèi)酰胺類敏感，易被殺死。

G－細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽含量少（10%），故對(duì)β-內(nèi)酰胺類敏感性低。

繁殖期細(xì)菌需合成大量胞壁粘肽，故對(duì)藥物敏感性強(qiáng)。

人和動(dòng)物細(xì)胞無(wú)細(xì)胞壁，故β-內(nèi)酰胺類對(duì)人和動(dòng)物毒性低。一、青霉素類（一）青霉素G(penicillinG)

又稱芐青霉素(benzylpenicillin),其側(cè)鏈為芐基（-CH2-），常用其鉀或鈉鹽。其效價(jià)以單位（u）計(jì)算：GK：1mg=1595uGNa：1mg=1667u抗菌作用

對(duì)大多數(shù)G+細(xì)菌（球、桿菌）和Gˉ球菌有強(qiáng)大殺菌作用，對(duì)Gˉ桿菌作用弱。多數(shù)細(xì)菌對(duì)青霉素G不易產(chǎn)生耐藥性，金葡菌與青霉素G反復(fù)接觸后易產(chǎn)生耐藥性。金葡菌產(chǎn)生一種β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶），使青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)裂解成青霉噻唑酸，失去抗菌活性。某些Gˉ桿菌也能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，故對(duì)青霉素不敏感。體內(nèi)過(guò)程

口服吸收少，遇胃酸易分解。肌注吸收迅速而完全，約30分鐘血藥濃度達(dá)峰值，t1/2約為0.5~1小時(shí)，有效血濃度維持4~6小時(shí)。主要分布于細(xì)胞外液，不易透過(guò)血腦屏障，腦脊液中濃度低，大部分原形經(jīng)腎排泄。長(zhǎng)效制劑：普魯卡因青霉素(procainepenicillin)和芐星青霉素(benzathinebenzylpenicillin)。不良反應(yīng):毒性低、化療指數(shù)大，主要不良反應(yīng)為過(guò)敏反應(yīng)。發(fā)生率約0.7~10%(平均5%）。

過(guò)敏反應(yīng)：過(guò)敏性休克、血清病樣反應(yīng)、皮膚過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制：＊由青霉素本身及其降解產(chǎn)物產(chǎn)生

＊不同抗原決定簇引起過(guò)敏反應(yīng)防治：＊預(yù)防過(guò)敏性休克＊詢問(wèn)過(guò)敏史＊皮膚過(guò)敏試驗(yàn)

＊皮試可預(yù)報(bào)過(guò)敏性休克（Ⅰ型過(guò)敏反應(yīng)）。皮試過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性率僅為過(guò)敏反應(yīng)者的30%。為提高皮試陽(yáng)性率，國(guó)外主張改用青霉噻唑多賴氨酸作為抗原進(jìn)行皮試。＊發(fā)生過(guò)敏性休克可皮下、肌內(nèi)或靜脈注射腎上腺素、必要時(shí)加糖皮質(zhì)激素或H1受體拮抗劑。

其他不良反應(yīng)：中樞神經(jīng)癥狀凝血功能障礙注射局部疼痛，硬結(jié)紅腫大劑量青G鉀鹽靜注易致高血鉀癥（二）半合成青霉素

在青霉素G的主核6-APA上，用化學(xué)方法接上不同基團(tuán)，可獲許多人工半合成青霉素。1、耐酸青霉素苯氧甲青霉素（Penicillinⅴ)：耐酸、可口服、抗菌譜同青霉素G,但較弱，不宜用于嚴(yán)重感染。包括苯唑類青霉素，如苯唑西林（oxacillin)、雙氯西林(dicloxacillin)和乙氧萘青霉素(nafcillin)，通過(guò)其酰基（R1）的空間位障作用，保護(hù)β-內(nèi)酰胺環(huán)，耐酶，耐酸，可口服。用于耐青霉素的金葡菌感染。2、耐酶青霉素氨芐西林(ampicillin)、羥氨芐西林(amoxycillin)，青霉素G側(cè)鏈（R1）芐基上的氫被氨基（-NH2）取代，脂溶性增加，藥物易于透過(guò)G陰性桿菌胞壁外膜的脂多糖和磷脂，發(fā)揮殺菌作用。對(duì)Gˉ桿菌的作用類似氯霉素及四環(huán)素，不如氨基糖苷類。對(duì)青霉素敏感菌的作用與青G相似。不耐酶，耐酸，可口服。3、廣譜青霉素羧芐西林(carbenicillin)、替卡西林(ticacillin)和呋芐西林(furbenicillin)等。抗菌譜廣，對(duì)綠膿桿菌及變形桿菌作用較強(qiáng)，主要用于綠膿桿菌和大腸桿菌引起的各種感染。不耐酶，耐酸性差，口服不吸收或吸收差。4、抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素5、主要作用于G-的青霉素類美西林(mecillinam)、匹美西林(pivmecillinam)等?？咕V廣，對(duì)腸桿菌科有良好抗菌作用，對(duì)G＋、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬多無(wú)抗菌活性。二、頭孢菌素類

在頭孢菌素的母核7-ACA的3和7位上接上不同側(cè)鏈而制成的人工半合成抗生素。具有抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、對(duì)胃酸及β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、毒副反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。按合成先后及抗菌作用特點(diǎn)以代分類。頭孢類的分類及特點(diǎn)（二）不良反應(yīng)副作用小，有一定的腎毒性（近曲小管細(xì)胞損害）、其中第一代較大，第二代次之，第三代基本無(wú)腎毒性。過(guò)敏反應(yīng)一般為藥熱、皮疹和血清病樣反應(yīng)、嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)過(guò)敏性休克。與青霉素之間可能有交叉過(guò)敏（5~10%）。頭孢孟多、頭孢哌酮?jiǎng)┝窟^(guò)大或伴有腎功能不全或具出血傾向患者，致低凝血酶原血癥、引起出血?？赡芘c藥物抑制腸道細(xì)菌合成維生素有關(guān)。三、其他β-內(nèi)酰胺類:頭霉素類：頭孢西丁(cefoxitin)和頭孢美唑（cefmetazole）與第二代頭孢菌素相仿，廣譜，對(duì)Gˉ桿菌作用強(qiáng)、耐酶。多數(shù)厭氧菌對(duì)其敏感。主要適用于厭氧菌和需氧菌混合感染，如盆腔炎、腹腔感染等。亞胺培南（imipenem）：碳青霉烯類抗生素，在人體內(nèi)迅速被腎小管上皮細(xì)胞的去氫肽酶I水解失活，臨床所用者為亞胺培南與該酶的抑制劑西司他丁1：1的復(fù)合劑。具有極廣的抗菌譜和強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)G+、G-、銅綠假單胞菌和脆弱擬桿菌等多數(shù)厭氧菌均具活性。主要用于多重耐藥菌引起的嚴(yán)重感染和嚴(yán)重需氧菌－厭氧菌混合感染。不應(yīng)做為一線抗菌藥物使用，亦不宜用作預(yù)防用藥。噻肟單酰胺菌素(氨曲南，aztreonam)：

為單環(huán)β內(nèi)酰胺類抗生素。

對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌有良好抗菌作用。對(duì)多種β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。對(duì)G+和厭氧菌作用差。與青霉素和頭孢菌素很少發(fā)生交叉過(guò)敏反應(yīng)。

羥羧氧酰胺菌素(拉氧頭孢,latamoxef)：與第三代頭孢菌素相似，抗菌譜廣，對(duì)Gˉ菌作用強(qiáng)，耐酶，血濃度持久。氨基糖苷類（aminoglycosides)均為氨基糖與氨基環(huán)醇通過(guò)氧橋連接而成的苷類。包括由鏈霉菌培養(yǎng)液中提得的鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、大觀霉素,由小單孢菌培養(yǎng)液中提得的慶大霉素、西索米星、小諾米星和人工半合成的阿米卡星、奈替米星等。本類藥物化構(gòu)基本相似，呈堿性，常用其硫酸鹽，易溶于水，性質(zhì)穩(wěn)定。（一）體內(nèi)過(guò)程口服難吸收（<給藥量1%）。肌注后30~90分鐘達(dá)峰值。除鏈霉素外，血漿蛋白結(jié)合少，主要分布于細(xì)胞外液，難于進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，不易透過(guò)血腦屏障?？蛇M(jìn)入內(nèi)耳外淋巴液、濃度與用藥量成正比。在體內(nèi)不代謝，經(jīng)腎小球過(guò)濾排出，尿藥濃度約為血漿濃度的25~100倍。腎功能減退，排泄減慢，t1/2延長(zhǎng)。（二）不良反應(yīng)1、耳毒性：表現(xiàn)為前庭及耳蝸功能障礙。前庭功能損害：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫和平衡障礙。其發(fā)生率依次為新霉素＞卡那霉素＞鏈霉素＞西索米星＞慶大霉素＞妥布霉素＞奈替米星。耳蝸神經(jīng)損害：聽(tīng)力減退、耳鳴、耳聾。耳毒性的自覺(jué)癥狀并不明顯，但經(jīng)儀器如高頻音聽(tīng)電圖、眼震顫電圖監(jiān)測(cè)顯示，有前庭功能或聽(tīng)力損害的“亞臨床耳毒性”發(fā)生率可達(dá)10~20%。其發(fā)生率依次為新霉素＞卡那霉素＞阿米卡星＞西索米星＞慶大霉素＞妥布霉素＞鏈霉素。

2、腎毒性主要經(jīng)腎排泄并在腎臟（尤其是皮質(zhì)部）蓄積，可使近端腎小管急性壞死，表現(xiàn)為尿液濃縮障礙，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿，甚至腎功能減退。其發(fā)生率依次為新霉素＞卡那霉素＞妥布霉素＞鏈霉素,奈替米星腎毒性很低。3、過(guò)敏反應(yīng)可致嗜酸性細(xì)胞增多、皮疹、藥熱、過(guò)敏性休克。4、神經(jīng)肌肉阻斷藥物與突觸前膜Ca2+結(jié)合部位結(jié)合，抑制突觸前Ach釋放并阻斷突觸后Ach受體所致?？伸o注葡萄糖酸鈣和新斯的明治療。鏈霉素（Streptomycin)鏈霉素對(duì)結(jié)核菌和多數(shù)G-菌有較強(qiáng)的抗菌作用，對(duì)G+球菌亦有抗菌作用，但較弱，在偏堿環(huán)境中抗菌作用強(qiáng)。細(xì)菌對(duì)鏈霉素易產(chǎn)生耐藥性，鏈與其他氨基糖苷類多表現(xiàn)單向交叉耐藥性，對(duì)鏈霉素耐藥后對(duì)其他仍敏感，但對(duì)其他耐藥后對(duì)鏈霉素也耐藥。主要用于治療結(jié)核病、鼠疫（首選藥）、布氏桿菌病、與青G合用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌所致心內(nèi)膜炎、G-桿菌引起的泌尿道感染。除耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯及過(guò)敏反應(yīng)外，注射鏈霉素年可出現(xiàn)口唇、面部、四肢麻木感及頭暈等。慶大霉素gentamicin抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)。對(duì)多數(shù)需氧Gˉ桿菌均有較強(qiáng)抗菌作用，是治療Gˉ桿菌感染的首選藥。對(duì)綠膿桿菌亦有較強(qiáng)殺菌作用，與羧芐西林合用抗綠膿桿菌感染有協(xié)同作用。G+球菌中對(duì)金葡菌有效，對(duì)耐青霉素或耐頭孢菌素株亦有效。耐藥性產(chǎn)生較慢，停藥后可恢復(fù)敏感性。不良反應(yīng)：前庭功能損傷的發(fā)生率較鏈霉素低，耳蝸損害也較少。腎毒性較鏈霉素多見(jiàn)。過(guò)敏反應(yīng)較少見(jiàn)。阿米卡星（amikacin)阿米卡星為卡那霉素的半合成衍生物,又稱丁胺卡那霉素。其抗菌譜較卡那霉素有所擴(kuò)大，對(duì)綠膿桿菌有效。耐酶（鈍化酶），對(duì)腸道Gˉ桿菌和綠膿桿菌所產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定。用于對(duì)其他氨基糖苷類耐藥的細(xì)菌感染。不良反應(yīng)有耳蝸毒性，腎毒性。妥布霉素（tobramycin)抗菌譜與慶大霉素相似，但對(duì)綠膿桿菌作用較慶大霉素強(qiáng)2~4倍，對(duì)慶大霉素耐藥者亦有效。主要用于綠膿桿菌感染，與羧芐西林合用可增強(qiáng)療效。前者的抗菌譜與慶大霉素相近,抗綠膿桿菌作用較慶大霉素強(qiáng)兩倍,但毒性也是慶大霉素的兩倍,故臨床少用。后者是西索米星的半合成品,抗菌譜廣。對(duì)某些耐氨基糖苷類抗生素的陰性桿菌和耐青霉素類抗生素的金葡菌感染有效。其耳毒性和腎毒性是氨基糖苷類抗生素中最低者。西索米星(sisomicin)和奈替米星(netilmicin)新霉素（neomycin)

對(duì)G+、G-菌及結(jié)核桿菌均有抗菌作用。是氨基糖苷類毒性最大者，可致永久性耳聾與腎損害?？诜糜谥委熌c道感染及手術(shù)時(shí)腸道消毒或肝昏迷的輔助治療，局部用于皮膚或其他淺表感染。四環(huán)素類包括金霉素、土霉素、四環(huán)素和地美霉素四種由發(fā)酵產(chǎn)生的抗生素和半合成四環(huán)素類（多西環(huán)素、美他環(huán)素及米諾環(huán)素）抗菌譜廣，對(duì)多種G+、G-菌和厭氧菌等均具有良好抗菌作用。可用于衣原體感染、立克次體病、回歸熱等的首選藥物。不良反應(yīng)：四環(huán)素牙包括氯霉素和甲砜霉素。廣譜抑菌劑，對(duì)G-的作用較對(duì)G+強(qiáng)、對(duì)流感嗜血桿菌劑各種厭氧菌有效、對(duì)螺旋體、立克次體屬、衣原體屬均具有相當(dāng)作用。主要適用于：細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫、傷寒、厭氧菌感染或需氧菌－厭氧菌混合感染、立克次體病劑細(xì)菌性眼科感染等。不良反應(yīng)：骨髓抑制、灰嬰綜合癥、視神經(jīng)炎等。氯霉素類大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素（Erythromycin）

＊體內(nèi)過(guò)程

＊藥理作用及作用機(jī)制

＊臨床應(yīng)用

＊不良反應(yīng)紅霉素新品種的特點(diǎn)林可霉素及克林霉素藥理作用：廣譜抗菌臨床應(yīng)用：葡萄球菌等G+感染和厭氧菌感染不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)為主萬(wàn)古霉素（Vancomycin）等抗生素萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素多粘菌素類桿菌肽磷霉素喹諾酮類(Quinolones)氟喹諾酮的共性：抗菌譜廣藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)優(yōu)良不良反應(yīng)少臨床應(yīng)用廣泛耐藥性氟喹諾酮類的藥理作用氟喹諾酮類的臨床應(yīng)用常用氟喹諾酮類的特點(diǎn)

環(huán)丙沙星(Ciprofloxacin)洛美沙星(Lomefloxacin)氟洛沙星(Floroxacin)司帕沙星(Sparfloxacin)喹諾酮類的不良反應(yīng)和防治合成抗菌藥呋喃類孟德立酸磺胺類及甲氧嘧啶甲硝唑及替硝唑抗結(jié)核病藥和抗麻風(fēng)病藥抗結(jié)核病藥：

異煙肼（isoniazid）

體內(nèi)過(guò)程藥理和臨床應(yīng)用不良反應(yīng)利福平（rifampin）

體內(nèi)過(guò)程藥理和臨床應(yīng)用不良反應(yīng)

其它同類藥rifapentine、rifandin

作用較強(qiáng)、作用時(shí)間延長(zhǎng)。乙胺丁醇（ethambutol）鏈霉素（streptomycin）吡嗪酰胺(parozinamide)對(duì)氨基水楊酸、丙硫異煙胺等

抗麻風(fēng)病藥：

氨苯砜(Dapsone)利福平、氯法齊明(Clofazimine)抗真菌藥兩性霉素B(amphotericinB)氟胞嘧啶(flucytocsine)吡咯類（azoles）抗真菌藥灰黃霉素克念霉素TheendMagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用143預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用144需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用150術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用152ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好154六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥！?。】咕貞?yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR