代謝綜合征腎損害

代謝綜合征腎損害腎內(nèi)科何映琴前言由肥胖、高血壓、高血糖和血脂水平異常等心血管疾病高危因素組合而成的代謝綜合征（胰島素抵抗綜合征）增加發(fā)生糖尿病和心腦腎血管疾病的發(fā)病危險(xiǎn)，同時(shí)也增加心腦腎血管疾病的死亡率。而這４種疾病經(jīng)?！袄仟N為奸”，是現(xiàn)代城市人的“死亡四重奏”。專家們呼吁，代謝綜合征的“死亡之曲”必須引起醫(yī)學(xué)界和公眾的重視。代謝綜合征定義2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南：符合以下3項(xiàng)者即可診斷為代謝綜合征。1.腹部肥胖:腰圍:男性>90cm、女性>85cm2.TG≥1.7mmol/L3.HDL-C<1.04mmol/L4.血壓≥130/85mmHg5.空腹血糖≥6.1mmol/L、餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L或有糖尿病史胰島素抵抗中心型肥胖低HDL-膽固醇微量白蛋白尿，等高VLDL甘油三脂高血壓危險(xiǎn)因素心、腦、腎血管疾病代謝綜合征的冰山2型糖尿病IGT代謝綜合征與腎臟疾病有調(diào)查發(fā)現(xiàn)慢性腎功能衰竭者有胰島素抵抗達(dá)47%，尿毒癥中達(dá)80%胰島素抵抗程度與腎功能損害的程度相平行什么是胰島素抵抗！機(jī)體對(duì)胰島素敏感性下降胰島素降血糖的能力降低身體組織對(duì)葡萄糖的利用障礙糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖

根本原因：胰島素抵抗成人代謝綜合征發(fā)病示意圖遺傳因素環(huán)境因素肥胖全身性中心性組織胰島素抵抗代謝綜合征糖尿病血脂紊亂高血壓動(dòng)脈粥樣硬化冠狀血管腦血管腎血管周圍血管肥胖相關(guān)性腎病

病因：

胰島素抵抗

腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變脂毒性

氧化應(yīng)激

遺傳因素

環(huán)境因素

肥胖相關(guān)性腎病的發(fā)生是體內(nèi)存在胰島素抵抗（IR）的直接后果，由于IR的存在，肥胖患者多伴有高胰島素血癥，其腎小球血漿流量和腎小球?yàn)V過率均較正常人明顯增加，表現(xiàn)出腎小球肥大。胰島素本身可直接作用于出球小動(dòng)脈，導(dǎo)致腎小球高灌注、高濾過和腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓力升高。胰島素能刺激多種細(xì)胞因子，如胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-1和IGF-2）等，進(jìn)一步加快腎小球肥大的發(fā)生。胰島素抵抗：胰島素還能增加腎小管對(duì)鈉的重吸收，導(dǎo)致體內(nèi)鈉、水潴留和高血壓的形成。在高胰島素血癥的刺激下，肝臟脂蛋白合成增加，出現(xiàn)高脂血癥。高脂血癥不僅可以通過系膜細(xì)胞上的低密度脂蛋白（LDL）受體增加細(xì)胞因子釋放和細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）產(chǎn)生，導(dǎo)致腎小球系膜病變，而且還能直接造成腎小球足細(xì)胞的損傷和局灶節(jié)段性腎小球硬化樣病變。胰島素抵抗：胰島素抵抗高胰島素血癥肝臟VLDL產(chǎn)生增加內(nèi)皮細(xì)胞腎臟尿酸重吸收增多高脂血癥鈉水潴留腎小球高灌注內(nèi)皮細(xì)胞損傷PAI-1

產(chǎn)生增加高尿酸血癥高血壓蛋白尿動(dòng)脈粥樣硬化足細(xì)胞病變系膜損傷高凝狀態(tài)腎臟病變胰島素抵抗導(dǎo)致腎臟損傷機(jī)制RAS系統(tǒng)的活化：①交感興奮，部分與高瘦素血癥有關(guān)，可能還與高胰島素血癥和胰島素抵抗有關(guān)；②內(nèi)臟脂肪擠壓腎門和（或）腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致腎臟缺血；③內(nèi)臟脂肪合成血管緊張素和血管緊張素II-1型受體增加，血管緊張素II通過高血壓、炎癥和異常脂質(zhì)代謝直接或間接造成腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害。腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變：

肥胖相關(guān)性腎病臨床表現(xiàn)：臨床突出表現(xiàn)為蛋白尿，多以輕、中度蛋白尿?yàn)橹鳎罅康鞍啄騼H占

10.0%。在體重指數(shù)≥35kg/m2患者中，大量蛋白尿的發(fā)生率可達(dá)30.8%。無(wú)肉眼血尿發(fā)作，鏡下血尿的比例也較低。約

44%的患者伴有腎小管功能異常。部分患者伴腎功能不全，并進(jìn)展至終末期腎功能不全。

肥胖相關(guān)性腎病病理表現(xiàn)：LM：腎活檢組織學(xué)改變包括單純腎小球肥大、局灶性節(jié)段腎小球硬化或球性硬化IF：腎小球可見

IgM

和

C3沉積，大多沉積在腎小球節(jié)段硬化區(qū)域。部分患者可表現(xiàn)為

IgM在腎小球系膜區(qū)彌漫沉積EM：腎小球毛細(xì)血管襻擴(kuò)張和系膜區(qū)增寬

肥胖相關(guān)性腎病的診斷1.臨床符合肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)（中國(guó)肥胖研究協(xié)作組）BMI≥28.0kg/m2；腰圍：男>85cm，女>80cm2.蛋白尿；高血壓；GFR升高3.病理：腎小球肥大、局灶性節(jié)段腎小球硬化

或球性硬化。4.臨床除外診斷

糖尿病、反流性腎病等引起的繼發(fā)性腎臟病

先天性腎臟疾病如少而大腎單位發(fā)育不全等