第五章 轉(zhuǎn)換障礙和分離障礙

第五章

軀體形式障礙與分離性障礙2案例一警察發(fā)現(xiàn)一位大概30出頭、穿著體面的婦女，她漫無目的地在告訴公路上走著，警察覺得很奇怪，就把她帶到醫(yī)院。但是這位婦女她根本就不知道自己是誰，她講話有條有理，但是語(yǔ)速比較慢。她呆在病房里，很少說話，只有別人哄她她才吃點(diǎn)東西。如果你問她是誰，她就會(huì)望著天花板，或者是聳聳肩，表現(xiàn)出一副很絕望的樣子。四個(gè)月后，醫(yī)生們?nèi)匀粵]能讓她記起自己是誰。心理醫(yī)生每天都把她帶到辦公室里去詢問她，但是她很少對(duì)醫(yī)生的詢問作出回應(yīng)。而且心理醫(yī)生和無法對(duì)她進(jìn)行催眠，因?yàn)樗辉敢忾]上眼睛，而且也不愿意把注意力集中在催眠過程上。最后心理醫(yī)生嘗試了漸進(jìn)性放松。她對(duì)這種方式比較配合而且反應(yīng)也很好。在每次放松之后，心理醫(yī)生都會(huì)拿起辦公室的電話假裝給親戚或朋友打電話。然后醫(yī)生會(huì)把電話遞給她，建議她也給家里人或朋友打個(gè)電話，但是她總是說自己不記得任何人的電話號(hào)碼。直到有一天，她在放松完后，心理醫(yī)生把電話遞給他，讓她隨便撥一個(gè)電話號(hào)碼。她照做了，而且過了一會(huì)，她不斷地?fù)芡粋€(gè)電話號(hào)碼，只是她沒有等到電話鈴響就掛了。心理醫(yī)生記住了這個(gè)電話號(hào)碼，并自己撥了一遍，接通之后就遞給了她，那頭竟然是她的媽媽，是在離家400里以外的城市，她和自己的媽媽通話了。原來，她是一位工程師，準(zhǔn)備搬到另外一個(gè)城市去居住，但是就在搬到新家的哪天，她就漫無目的的出走了。第二天，她的媽媽就把她接回家了。3案例二D是一位33歲的男子，他的職業(yè)是書記員，和父母住在一起。七年前，在軍隊(duì)訓(xùn)練的時(shí)候他被一只步槍的槍托擊中了右眼。從那以后，他就說自己的右眼失明了，但是醫(yī)學(xué)檢查卻現(xiàn)實(shí)他右眼功能正常。為了證明D的右眼是不是真的接收不到任何信息，研究人員進(jìn)行了一項(xiàng)測(cè)試。在測(cè)試中，D的左眼完全被遮住，設(shè)備是一臺(tái)會(huì)發(fā)出嗡嗡聲的機(jī)器，機(jī)器上有三個(gè)開關(guān)，其中只有一個(gè)能關(guān)掉嗡嗡聲，每次嘗試時(shí)這個(gè)控制開關(guān)都會(huì)隨即變化。將D的手放在機(jī)器上，研究人員告訴他每次嘗試時(shí)都要努力關(guān)掉嗡嗡聲，但是沒有告訴他機(jī)器也有視覺成分：有一個(gè)屏幕顯示出一個(gè)三角形，其中一個(gè)總是指向與另外兩個(gè)不同的方向。每次嘗試時(shí)控制開關(guān)都是旋轉(zhuǎn)三角形下面的那個(gè)，因此，如果使用者能看得見的話，機(jī)器就已經(jīng)提供了正確的答案。D使用這個(gè)機(jī)器做了12次試驗(yàn)。其中4次是在控制條件下的：屏幕被關(guān)掉了，這樣就沒有視覺線索了。在控制試驗(yàn)中，D的正確率是39%，大致相當(dāng)于幾率水平。但是，當(dāng)有視覺線索時(shí)，D拉開關(guān)的時(shí)間是原來的兩倍，這意味著他在加工信息。D的那只“失明的”眼睛顯然是能看見東西的。于是，D被認(rèn)為是具有心理障礙，而不是原來認(rèn)為的那樣有生理障礙。軀體形式障礙與分離性障礙一、概述二、軀體形式障礙三、分離性障礙一、概述癔癥的歷史癔癥(Hysteria)，亦譯作歇斯底里中世紀(jì)認(rèn)為癔癥是由于妖魔作怪、精靈附體之18世紀(jì)認(rèn)為癔癥起源于神經(jīng)系統(tǒng)和大腦的異常19世紀(jì)末，夏柯認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生理障礙造成的，而弗洛伊德則認(rèn)為癔癥是無意識(shí)的動(dòng)機(jī)沖突所致自1980年，DSM－III取消了神經(jīng)癥(neurosis)這個(gè)疾病名稱。同時(shí)取消了“癔癥”這個(gè)疾病單元，改為轉(zhuǎn)換和分離障礙患病率統(tǒng)計(jì)差異非常大，1%－30%我國(guó)無單獨(dú)統(tǒng)計(jì)癔癥：3.55‰（1986）女性多于男性7軀體形式障礙和分離性障礙的比較兩者的相似之處兩者的差異軀體形式障礙分離性障礙DSM-Ⅳ軀體化障礙分享性遺忘疑病癥分離性漫游轉(zhuǎn)換性障礙分離性身份識(shí)別障礙疼痛障礙人格解體身體畸形障礙ICD-10軀體化障礙分離性遺忘未分化軀體形式障礙分離性漫游疑病癥分離性木僵軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂出神與附體障礙持續(xù)性軀體形式疼痛障礙分離性運(yùn)動(dòng)障礙其他軀體形式障礙分離性抽搐軀體形障礙，未特定分離性感覺麻木和感覺喪失混合性分離（轉(zhuǎn)換）性障礙其他分離（轉(zhuǎn)換）性障礙分離（轉(zhuǎn)換）性障礙，未特定CCMD-3軀體化障礙癔癥性遺忘未分化的軀體形式障礙癔癥性漫游疑病癥癔癥性木僵軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂癔癥性身份識(shí)別障礙持續(xù)性軀體形式疼痛障礙癔癥性附體障礙其他或待分類軀體形式障礙與文化相關(guān)的癔癥性附體障礙癔癥性運(yùn)動(dòng)障礙癔證性抽搐發(fā)作癔癥性感覺障礙混性癔癥軀體—精神障礙其他或待分類癔癥診斷分類CCMD-3癔癥[解離(轉(zhuǎn)換)障礙]DSM－IV轉(zhuǎn)換及分離障礙癔癥性精神障礙(CCMD-3)

癔癥性遺忘癔癥性精神病(癔癥性附體體驗(yàn))

癔癥性漫游癔癥性身份識(shí)別障礙—DSM-IV中為分(解)離性障礙癔癥性軀體障礙(CCMD-3)

癔癥性運(yùn)動(dòng)障礙癔癥性抽搐發(fā)作癔癥性感覺障礙—DSM-IV中為轉(zhuǎn)換性障礙10二、軀體形式障礙概述軀體形式障礙疑病癥軀體化障礙轉(zhuǎn)換性障礙疼痛障礙身體畸形障礙病因治療11概述軀體形式障礙是指心理沖突或者心理障礙以身體障礙的形式表現(xiàn)出來，比如睡眠問題、腹瀉、胸痛、頭昏眼花、呼吸困難等；或者是表現(xiàn)為突然喪失了某些生理機(jī)能，如行走、聽覺和視覺等、但是這些身體形式的障礙找不到任何器質(zhì)性的病變，而且有證據(jù)表明這些癥狀是心理障礙而不是生理障礙。軀體形式障礙主要有5種：疑病癥、軀體化障礙、轉(zhuǎn)換性障礙、疼痛障礙、身體畸形障礙121.疑病癥常見的軀體形式障礙之一?；疾÷剩?%-7%；無性別差異；可能會(huì)發(fā)病與任何一個(gè)年齡段。共?。呵榫w障礙、驚恐障礙或（和）軀體化障礙臨床描述和診斷核心表現(xiàn)：焦慮或恐懼——對(duì)自己患有嚴(yán)重疾病可能性的焦慮或恐懼，集中在一些慢性疾病上（如癌癥和艾滋?。?。診斷標(biāo)準(zhǔn)疑病癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）A.根據(jù)對(duì)軀體癥狀的錯(cuò)誤解釋，沉湎于害怕患有或已經(jīng)患有某些嚴(yán)重疾病的想法。

B.盡管合適的醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)與保證，仍然堅(jiān)持這種想法。

C.上述A的這種想法沒有達(dá)到妄想的強(qiáng)度（如妄想性精神障礙，軀體型），也不只限于外貌的有限方面（如軀體變形障礙）。

D.這種想法產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業(yè)、或其他重要方面的功能缺損。

E.此障礙的病期至少6月。

F.此種想法不可能歸于廣泛焦慮障礙、強(qiáng)迫癥、驚恐障礙、重性抑郁發(fā)作、離分性焦慮、或另一種軀體化精神障礙。152.軀體化障礙個(gè)體長(zhǎng)期被影響身體不同部分的軀體癥狀所困擾，就醫(yī)時(shí)卻找不到產(chǎn)生這些癥狀的身體原因終身患病率：女性，0.2%-2%；男性：﹥0.2%16臨床描述和診斷臨床描述：胃腸癥狀：惡心、腹瀉與性有關(guān)的癥狀：性問題、痛經(jīng)神經(jīng)癥狀：復(fù)視或癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)軀體化障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）A.在30歲前起病，有持續(xù)幾年的，眾多軀體訴述的歷史，結(jié)果是到處求治，或產(chǎn)生了在社交、職業(yè)、或其他重要方面的功能明顯缺損。

B.符合以下每一項(xiàng)，而且在病程中任何時(shí)候都有個(gè)別癥狀：

（l）4種疼痛癥狀：至少4處不同部位的疼痛病史（例如，頭、腹、背、關(guān)節(jié)、四肢、胸、直腸、月經(jīng)時(shí)、性交時(shí)、或排尿時(shí)）；

（2）2種胃腸道癥狀：至少2種除疼痛之外的胃腸道癥狀病史（例如，惡心、腹脹、除妊娠以外的嘔吐、腹瀉、或不能忍受幾種不同食物）；

（3）1種性癥狀：至少1種性的或生殖系癥狀的歷史，除疼痛之外（例如，性冷淡、陰勃起或射精不佳、月經(jīng)不規(guī)則、月經(jīng)過多、整個(gè)孕期嘔吐）；（4）1種假性神經(jīng)系情況，除疼痛之外（轉(zhuǎn)換癥狀，例如，協(xié)調(diào)或平衡不良，麻痹或局限性的肌力軟弱，吞咽困難或咽喉感到有增塊、失嗓音、尿滯留、幻覺、喪失觸覺或痛覺、復(fù)視，失明、失聰、抽搐；分離癥狀如遺忘；或者是除暈厥之外的意識(shí)喪失。

C.下列（1）或（2）：

（1）經(jīng)適當(dāng)調(diào)整了解，B的每種癥狀都不能用一般軀體情況或某種物質(zhì)（例如某種濫用藥物，某種治療藥品）的直接效應(yīng)來解釋。

（2）如存在某種有關(guān)的一般軀體情況，那么軀體訴述或所造成的社交或職業(yè)缺損都比從病史、體驗(yàn)、或?qū)嶒?yàn)檢查所能期望的更為嚴(yán)重。

D.這些癥狀都不是有意識(shí)地產(chǎn)生的或僅裝的（例如人為性障礙或詐?。?。193.轉(zhuǎn)換性障礙患病率：1%-30%；女性多于男性共?。弘p相障礙、焦慮障礙、軀體化障礙和分離性障礙20臨床描述和診斷指身體機(jī)能發(fā)生障礙，比如癱瘓、麻痹、抽搐、失明、失聲等。但是個(gè)體生理機(jī)能卻未發(fā)生任何器質(zhì)性病變。診斷標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）A.影響著自主運(yùn)動(dòng)或感覺功能，并提示是一種神經(jīng)系或其他一般軀體情況的一種以上癥狀。B.可以判斷有心理因素伴隨于這些癥狀或缺陷，因?yàn)樵诎Y狀的發(fā)生或惡化之前都有心理沖突或其他應(yīng)激。C二這些癥狀或缺陷都不是有意識(shí)地產(chǎn)生或偽裝的（如人為性障礙或詐?。?。D.在適當(dāng)?shù)恼{(diào)查了解后，可以發(fā)現(xiàn)這些癥狀或缺陷不可能用一般軀體情況或某種物質(zhì)的直接效應(yīng)來解釋的，也不象其文化所認(rèn)可的行為或體驗(yàn)。E.這些癥狀或缺陷產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱或在社交、職業(yè)、或其他重要方面的功能缺損，或者要找內(nèi)外科作出評(píng)價(jià)保證。F.這些癥狀缺陷不限于疼痛或性功能失調(diào)，可以排除是在軀體化障礙中發(fā)生的，也不可能歸于其他精神障礙。22

一戰(zhàn)和二戰(zhàn)的時(shí)候，有些士兵出現(xiàn)了轉(zhuǎn)換障礙，通常表現(xiàn)為肢體癱瘓等，這可以使他們逃離戰(zhàn)場(chǎng)的威脅234.疼痛障礙較為常見患病率：0.6%（美國(guó)）；13%（我國(guó)門診）共?。航箲]障礙、心境障礙24臨床描述和診斷臨床癥狀：有生理上的疼痛，但是心理因素在持續(xù)疼痛中具有重要作用診斷標(biāo)準(zhǔn)A.在一個(gè)或幾個(gè)生理解剖位置的疼痛是臨床表現(xiàn)的突出焦點(diǎn)，并且足夠嚴(yán)重到證明對(duì)其的注意是正當(dāng)?shù)?。B.疼痛引起了顯著的臨床苦惱，或社會(huì)、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域的功能缺損。C.判斷心理因素在疼痛的發(fā)作、嚴(yán)重程度、惡化或維持中起重要作用。D.癥狀或缺損不是有意識(shí)制造或假裝的（像在做作性障礙或詐病中那樣）。E.疼痛不能被情緒、焦慮或精神病性障礙很好的說明，也不符合性交苦難的診斷標(biāo)準(zhǔn)。25疼痛障礙診斷中應(yīng)注意的問題注意與神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、抑郁癥軀體化、疑病癥等疾病進(jìn)行區(qū)別了解患者發(fā)病有無社會(huì)因素了解患者的主要臨床表現(xiàn)為軀體疼痛而缺乏器質(zhì)性疼痛所伴有的生理反應(yīng)患者的臨床表現(xiàn)與神經(jīng)解剖生理相矛盾有充分的根據(jù)排除患者患有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病需要細(xì)心了解患者病史，通過多種心理測(cè)試手段排除患者的抑郁癥軀體化情況265.身體畸形（變形）障礙/（體象障礙）患病率：1%-2%共?。阂钟舭Y、社交恐怖癥、強(qiáng)迫癥2728案例一：男孩，17歲，高中二年級(jí)學(xué)生，自幼聰明英俊，從小常被人夸“長(zhǎng)的漂亮”。性格內(nèi)向、孤僻、少語(yǔ)而敏感，平常自制力較差，急噪，學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)秀。進(jìn)入青春期后，在他初中三年級(jí)時(shí)，父母一次無意中講：“你沒有以前長(zhǎng)的漂亮了”，從此，他認(rèn)為自己的臉龐變了，變寬了、變丑了。每天無數(shù)次照小鏡子，不敢用大鏡子。自覺臉的兩頰部位不對(duì)稱、左頰部骨頭突出而感到難受，到骨科就診，沒有發(fā)現(xiàn)異常。但仍感到自己的面容丑陋，并認(rèn)為如果別人看了自己的丑相就不舒服。因此，回避與人交往?？歼M(jìn)重點(diǎn)高中后，學(xué)習(xí)壓力增大，他的癥狀更加嚴(yán)重。因此，他整天按摩患部，并用透明膠帶緊拉患部，進(jìn)行自我矯正。同時(shí)，他覺得雙耳前后的骨頭有移動(dòng)感，脖子也變得又硬又長(zhǎng)，并焦慮不安，易發(fā)脾氣，失眠，不講話。曾到本院精神科求治，服氯氮平，一天50~200毫克，四個(gè)月后無效。一直難以上課，難以集中思想，因成績(jī)下降而退學(xué)。29案例二：女孩，20歲，一大型醫(yī)院的護(hù)士，長(zhǎng)相很漂亮的。但是，她一直懷疑自己不夠完美，認(rèn)為自己有缺陷，眼睛和鼻子不夠漂亮……。于是，她多次讓母親陪其到矯形外科矯形，但均被矯形外科醫(yī)生拒絕。醫(yī)生也向她解釋：你這樣漂亮是少有的，不能矯形，否則，只能更糟。多次解釋無效的情況下，外科醫(yī)生建議她看心理醫(yī)生……。因達(dá)不到矯形的目的，她陷入了極深的痛苦之中，并拒絕繼續(xù)工作。幾年來，她常常擔(dān)心自己有這樣或那樣的缺陷。因此，不得不以化濃妝來掩蓋自己認(rèn)為的缺陷。每天起床后，總要花兩個(gè)小時(shí)來化妝。如果不化妝，從來就不敢出門。上班時(shí)，也特別謹(jǐn)慎，總怕自己臉上出汗、怕流眼淚，又怕下雨將自己的面部淋濕。因此，寧肯不吃飯也要化妝。因?yàn)榛瘖y時(shí)間很長(zhǎng)，上班經(jīng)常遲到。但她寧愿接受批評(píng)，也要堅(jiān)持化妝，直到自己滿意為止。

30臨床描述和診斷臨床癥狀：患者認(rèn)為自己身體某個(gè)部位有缺陷，并對(duì)其過度關(guān)注診斷標(biāo)準(zhǔn)A.沉湎于自己的外貌有一種想象出來的缺陷。如確有輕度的軀體性異常之處，患者的考慮也明顯得過了分。B.這種想法產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業(yè)或其他重要方面引起的功能缺損。C.這種想法不可能歸于其他精神障礙（例如，神經(jīng)性厭食患者對(duì)體型的不滿意）。31軀體形式障礙的病因基因與神經(jīng)科學(xué)的觀點(diǎn)遺傳學(xué)研究腦功能障礙心理學(xué)的觀點(diǎn)心理動(dòng)力學(xué)的觀點(diǎn)防御焦慮行為學(xué)和社會(huì)文化學(xué)的觀點(diǎn)病人角色認(rèn)知的觀點(diǎn)身體感覺的曲解（錯(cuò)誤解釋身體感覺）32軀體形式障礙的治療藥物治療三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑心理治療心理動(dòng)力學(xué)治療揭示沖突認(rèn)知治療挑戰(zhàn)錯(cuò)誤的信念行為治療通過非強(qiáng)化進(jìn)行治療33三、分離性障礙臨床表現(xiàn)類別病因治療臨床表現(xiàn)類別：人格解體障礙分離性遺忘分離性漫游分離性身份障礙Imagesofhystericsunderhypnosis36分離性障礙的主要特點(diǎn)37案例1.有位十六七歲的女中學(xué)生向醫(yī)生描述了她的奇異病情:大約幾個(gè)月前，忽然有一天，她覺得自己的雙手和雙腿不再屬于自己的身體了，外面似乎包著一層?xùn)|西,與此同時(shí)，她發(fā)現(xiàn)家里的桌椅板凳也忽然失去了立體感,她為此感到惶恐。據(jù)她回憶，這種感覺是一陣一陣出現(xiàn)的，每次持續(xù)時(shí)間約10～20分鐘，然后又如同從夢(mèng)中醒來一般，真真切切地感覺到身體和外界物體的存在。她還說，在這種感覺出現(xiàn)之前，她常常心情郁悶。案例2.有一位大學(xué)一年級(jí)學(xué)生，有一天上午，她神情緊張地到精神科就診，說是自己變瘋了。她說，近一年來，她老是一陣陣地覺得自己像在夢(mèng)中，總有恍恍惚惚之感，自己的情緒也總是處于快要失控的狀態(tài)。在這一段時(shí)間內(nèi)，她對(duì)周圍事物的感知能力降低，似乎感官都麻木了，因此走路時(shí)常常深一腳淺一腳。她說：大夫，這種感覺真讓人難受，一旦來了，無論采用什么方法都無效，但每次不到1小時(shí)，它又神不知鬼不覺地消失了。

38結(jié)合剛才呈現(xiàn)的兩個(gè)案例，請(qǐng)舉例說明人格解體障礙的臨床癥狀人格解體障礙(depersonalizaiondisorder)臨床癥狀：表現(xiàn)為突然喪失了對(duì)自己的感覺，主要特征就是感覺到自己很奇特或不真實(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.持久或反復(fù)地體驗(yàn)到自己精神過程或軀體的脫離感，似乎自己是一個(gè)旁觀者（例如，似乎做夢(mèng)的感受）。B.在人格解體時(shí)，現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰θ匀煌旰脽o損。C.這種人格解體產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業(yè)或其他重要方面的功能缺損。D.這種人格解體的體驗(yàn)并非發(fā)生于其他精神障礙的病程之中，例如精神分裂癥、驚恐障礙、急性應(yīng)激障礙或另一種分離性障礙，也并非由于某種物質(zhì)（例如某種濫用藥物、治療藥品）或一般軀體情況（例如顳葉癲癇）所致之直接生理性效用。分離性遺忘(dissociativeamnesia)臨床癥狀：突然出現(xiàn)的不能回憶自己個(gè)人重要的事情（例如，姓名、職業(yè)、家庭等）。主要特點(diǎn)是記憶喪失，通常是重要的近期事件，不是由器質(zhì)性原因所致，遺忘范圍的廣度也不能用一般的健忘或疲勞加以解釋。遺忘可以是部分性的和選擇性的，一般都是圍繞創(chuàng)傷性事件，如意外事故或意外親人亡故。遺忘的程度和完全性每天有所不同，不同檢查者所見也不一樣，但總有一個(gè)固定的核心內(nèi)容在醒覺伏態(tài)下始終不能回憶。該癥病人在首次進(jìn)入一種不同的意識(shí)狀態(tài)時(shí)，也可能正在進(jìn)行某項(xiàng)復(fù)雜的活動(dòng)，為此他可能疑惑不解，常常感到糊涂而迷失方向。這種狀態(tài)可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，隨后意識(shí)到自己不能回憶一段時(shí)間內(nèi)所發(fā)生的事情,有時(shí)甚至不能記得自己的身份.

診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.明顯突出的障礙是：一次或一次以上不能回憶個(gè)人重要的事件，后者常具有創(chuàng)傷或應(yīng)激的性質(zhì)。具有廣泛性，難以一般的遺忘予以解釋。B.要排除這種障礙不是由以下障礙所引起:其他分離性障礙(分離性漫游、分離性身份障礙等）、急性應(yīng)激障礙、軀體化障礙以及活性物質(zhì)(藥物依賴或?yàn)E用)或其他軀體疾病(如頭部外傷所致遺忘)。C.癥狀引起臨床上明顯的痛苦煩惱，或影響了社會(huì)、職業(yè)或其他方面的重要功能。42局限性遺忘（localizedamnesia）選擇性遺忘（selectiveamnesia）普遍性遺忘（generalizedamnesia）延續(xù)性遺忘（continuousamnesia）系統(tǒng)性遺忘（systematizedamnesia）分離性遺忘幾種不同的形式44局限性遺忘：患者不能回憶發(fā)生在某一時(shí)期的事件。通常發(fā)生于一件十分使人震驚事件之后幾小時(shí)。例如，一個(gè)汽車意外事故的存活者，雖未受傷，但看到自己的親人死于該意外，患者可能不能回憶意外事故發(fā)生后2天的任何事件。選擇性遺忘：患者可以回憶某個(gè)時(shí)期的某些事件，而不能回憶全部事件。例如，參戰(zhàn)軍人只能回憶一系列戰(zhàn)斗經(jīng)歷的某些部分。普遍性遺忘：患者不能回憶個(gè)人整個(gè)生活的全部事件。延續(xù)性遺忘：患者不能回憶某一特殊時(shí)間之后直到現(xiàn)在的事件。系統(tǒng)性遺忘：指失去某些范圍事件的記憶。當(dāng)這位婦女在佛羅里達(dá)的一個(gè)公園里被找到時(shí)，她憔悴、語(yǔ)無倫次，已瀕臨死亡。她患有嚴(yán)重的遺忘癥，她忘掉了她的名字，她的過去，但是她尚有能力讀和寫。什么樣的創(chuàng)傷可能導(dǎo)致遺忘？46心因性遺忘和器質(zhì)性遺忘的區(qū)分47分離性漫游(dissociativefugue)案例：某男，29歲，其父母為其選好女友并寫信催其回家見面成親，但因單位施工緊張，領(lǐng)導(dǎo)未能準(zhǔn)假。1992年2月5日，當(dāng)再次向領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)假未準(zhǔn)時(shí)，病人即覺憤怒、委屈，當(dāng)即將家信撕毀，對(duì)班長(zhǎng)講：“有人害我，老哥幫幫我?！钡诙觳∪私o班長(zhǎng)下跪說：“不借錢給我做路費(fèi)，可能見不到父母面”，因當(dāng)日是陰歷年初三，當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗認(rèn)為這天講不吉利話不好，故班長(zhǎng)打了病人一個(gè)耳光。當(dāng)晚11時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人失蹤。同年3月30日在重慶市火車東站發(fā)現(xiàn)病人，病人當(dāng)時(shí)滿面污垢、衣服破爛、雙下肢腫脹，不能認(rèn)識(shí)同鄉(xiāng)好友，帶其回家后也不與親人打招呼，情感反應(yīng)平淡。兩天后病人突然清醒，對(duì)自己在家中而莫名其妙，對(duì)離開單位前及出走情況不能回憶，即送來醫(yī)院。臨床癥狀：表現(xiàn)為遺忘和身體的逃走，往往是離開一個(gè)不能耐受的環(huán)境。病人離開家去旅行，以一個(gè)新的身份，而對(duì)原來的自己不能回憶?？梢允呛芏痰囊欢紊睿瑑H是一段不長(zhǎng)的旅行;但也可以持續(xù)較久，甚至在另一個(gè)地方開始全新的生活（例如，一男子可能離開家到了另一個(gè)城市，有了一個(gè)新的工作，有了一群新的朋友）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.明顯突出的障礙是：突然、出乎意料地離家出走或離開平常工作單位外出旅行，而不能回憶自己的過去。B.對(duì)于個(gè)人的身份搞不清楚，或假設(shè)了一種新的身份（部分的或全部的）。C.此障礙并非發(fā)生于分離性身份障礙的病程中，也不是由于某種物質(zhì)（例如：藥物濫用、藥物治療）或一般軀體情況（如顳葉癲癇）所導(dǎo)致的直接的生理性效應(yīng)。D.這些癥狀引起臨床上明顯的痛苦煩惱，或影響了社會(huì)、職業(yè)或其他方面的重要功能。分離性身份識(shí)別障礙(dissociativeidentitydisorder）臨床癥狀：以往稱為多重人格障礙，主要表現(xiàn)為病人存在二種或更多種完全不同的身份狀態(tài)，每種身份均有自已獨(dú)有的記憶、觀點(diǎn)和社會(huì)關(guān)系。每種身份都很突出并可決定病人在不同時(shí)間的行為。從一種身份向另一種身份的轉(zhuǎn)換常常是突然的。這些身份側(cè)面的表現(xiàn)常常截然不同，卻是代表了病人身份中不能整合的各個(gè)方面。診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.表現(xiàn)兩種或更多種身份或身份狀態(tài)（每種均有自己的感知方式、與環(huán)境發(fā)生聯(lián)系的方式、思考的方式及對(duì)待自己的方式）。B.至少兩種身份或身份反復(fù)出現(xiàn)并控制病人的行為。C.不能回憶自己的重要的事情，涉及廣泛很難以一般的遺忘解釋之。D.排除活性物質(zhì)或軀體疾病的原因所致。

鑒別：假裝DID雙相障礙精神分裂51

《雙臂抱胸的女人》畢加索，2000年，5560萬美元。54在DID中，平均的身份數(shù)目接近于15DID女性患者是男性的9倍發(fā)病年齡幾乎都在兒童期大部分同時(shí)表現(xiàn)有其他的心理障礙（如抑郁、驚恐發(fā)作等）57分離性障礙的病因神經(jīng)科學(xué)的觀點(diǎn)腦功能障礙心理學(xué)的觀點(diǎn)心理動(dòng)力學(xué)的觀點(diǎn)防御焦慮行為學(xué)和社會(huì)文化學(xué)的觀點(diǎn)作為社會(huì)角色的分離認(rèn)知的觀點(diǎn)記憶功能障礙（提取失?。?8分離性障礙的治療藥物治療抗抑郁藥、選擇性5羥色胺再攝取抑制劑心理治療心理動(dòng)力學(xué)治療催眠、部分發(fā)泄法認(rèn)知治療改善記憶提取行為治療非強(qiáng)化推薦影視三面夏娃60推薦影視致命ID61推薦影視愛德華大夫62推薦影視搏擊俱樂部63推薦影視一級(jí)恐懼（偽裝DID）64MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）對(duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用134預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用135需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用141術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用143ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好145六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯