臨床輸血質(zhì)量管理與質(zhì)量控制

臨床輸血質(zhì)量管理與質(zhì)量控制檢驗科張龍主要內(nèi)容1、輸血的基本原則2、成分輸血與各種血液成分制品3、臨床用血指征4、大量輸血引起的不良反應(yīng)及處理5、臨床輸血質(zhì)量管理6、輸血病程記錄及病案文書的規(guī)范化臨床輸血需要糾正的幾個觀念全血內(nèi)含有血液中的全部成份，輸全血全能補，輸全血最好。新鮮血比庫存血好，越新鮮越好急性失血失掉的是全血，就應(yīng)該輸全血輸血能增強抵抗力，有營養(yǎng)作用一、全血比較全的錯誤觀念㈠全血并不全，理由是：1.保存液（CPD-A)是針對紅細(xì)胞設(shè)計的;2.血液的保存條件（2~6℃）也是針對紅細(xì)胞；其余成分發(fā)生“保存損害”；3.血小板需要在22±2℃振蕩條件下保存;4.白細(xì)胞中的粒細(xì)胞是短命細(xì)胞，很難保存；5.因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定,要求-18℃↓保存，4℃保存1～3天活性喪失50%;全血除紅細(xì)胞外，其余成分濃度低。二、新鮮血比保存血好的舊觀念新鮮全血的新鮮度難下定義；輸血目的不同，新鮮全血的含義不一樣；1.補充紅細(xì)胞，保存期內(nèi)的全血視為新鮮血；2.補充粒細(xì)胞，8小時內(nèi)的全血視為新鮮血；3.補充血小板，12小時內(nèi)的全血視為新鮮血；4.補充凝血因子，6小時內(nèi)的全血視為新鮮血。三、急性出血需要補充全血的錯誤觀念㈠失掉的的確是全血，補充的全血并不全；㈡失血后的代償機制和體液轉(zhuǎn)移1.血流重新分布;2.組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移。㈢盡快輸液擴容而不是輸血：1.研究證實輸生理鹽水比輸血好；2.二戰(zhàn)時用大量血漿搶救傷員效果差；3.50年代發(fā)現(xiàn)失血性休克用晶體液擴容能預(yù)防腎衰；4.70年代證實失血性休克不但血容量↓↓，組織間液容量也↓↓；5.動物實驗證實先輸晶體液好；6.臨床經(jīng)驗證明擴容要“先晶后膠”。四、輸血對病人好處多，害處少的錯誤觀念輸血的作用1、補充血容量2、改善血循環(huán)3、提高RBC攜帶能力4、提高血漿蛋白5、增進免疫力及凝血功能輸血的危害1、傳播疾?。阂腋?、丙肝、埃博拉病毒（Ebola）、美國費城軍團病、漢坦病毒流行性出血熱，丁型肝炎、AIDS、戊型肝炎、新雅克氏病、西尼羅河病毒性腦炎、SARS（非典）、巨細(xì)胞病毒、人類T淋巴細(xì)胞白血病病毒1型、瘧疾、絲蟲病、黑熱病、錐蟲病、弓形體病、貝氏蟲病，梅毒等2、抑制免疫功能3、腫瘤復(fù)發(fā)4、術(shù)后感染5、對器官移植的影響輸血的原則

輸血的基本原則1、輸血是一種有效的治療措施，但絕非無害2、能不輸血者不輸，能少輸者決不多輸，能自體輸血不輸異體、必須輸者輸成份血3、必須輸者應(yīng)向受血者說明輸血的必要性和危害性4、尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，輸血前簽署知情同意書。各種血液成分制品一、全血將血液采入含有保存液的血袋中，不作任何加工，即為全血（一）全血的功能1、運輸、調(diào)節(jié)功能2、免疫防御功能3、凝血、止血功能4、維持細(xì)胞內(nèi)外平衡和緩沖作用（二）輸全血的適應(yīng)癥

1、大出血

2、體外循環(huán)

3、換血（三）輸全血的禁忌癥1、心功能不全或心力衰竭的貧血患者、嬰幼兒、老年人、慢性病體質(zhì)虛弱者2、預(yù)期需要長期和反復(fù)輸血的患者3、對血漿蛋白過敏的患者4、血容量正常的慢性貧血患者5、可能施行骨髓及其他器官移植的患者6、因輸血或妊娠已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體的患者（四）全血輸注的弊端1、不濃、不純和不足一個治療量2、全血中含有白細(xì)胞和血小板，可使受血者產(chǎn)生相關(guān)抗體3、白細(xì)胞是血源性病毒傳播的媒介4、血液中各種有效成分不能全部長期保存5、血漿內(nèi)的鈉、鉀、氨、乳酸等成分含量高，增加患者代謝負(fù)擔(dān)（五）全血的輸注劑量一般來說，對一個體重60kg血容量正常的貧血患者，輸注400ml全血約提高血紅蛋白Hb10g/L或提高紅細(xì)胞壓積Hct0.03

成分輸血定義：就是把全血中的各種有效成分分離出來，分別制成高濃度的制品，然后根據(jù)不同患者的需要，輸給相應(yīng)制品。這是當(dāng)前輸血技術(shù)發(fā)展的總趨勢，也是輸血現(xiàn)代化的重要標(biāo)志之一。成分輸血的優(yōu)點：

㈠缺什么輸什么，制劑容量小，濃度和純度高，治療效果好。如：400ml全血制成2單位血小板容量僅25～30ml,

卻含有全血中60%以上血小板。㈡使用安全，不良反應(yīng)少。全血的血液成分復(fù)雜，引起不良反應(yīng)多；應(yīng)用單一成分就避免不需要的成分引起的反應(yīng)。㈢減少輸血傳播疾病的發(fā)生。病毒在血液成分中分布不均勻；白細(xì)胞傳播病毒的危險性最大，血漿次之，紅細(xì)胞和血小板相對安全。㈣便于保存，使用方便。不同的血液成分有不同的最適合保存條件；按各自適宜的條件可保存較長時間。㈤一血多用，綜合利用，節(jié)約血液資源。二、紅細(xì)胞懸液

又名：懸浮紅細(xì)胞簡稱：紅懸液用三聯(lián)袋采集全血，經(jīng)離心移去大部分血漿后，加入紅細(xì)胞保存液制備而成。懸浮紅細(xì)胞的保存期隨加入的保存液不同而有所不同，一般在2～6℃環(huán)境下可保存35天。懸浮紅細(xì)胞由于移去了大部分血漿，可減少血漿引起的副作用。由于加入保存液，不僅能更好地保存紅細(xì)胞，還具有稀釋作用，使輸注更流暢。

適應(yīng)癥血容量正常的慢性貧血患者外傷或手術(shù)引起的急性失血需要輸血患者心、腎、肝功能不全需要輸血患者小兒和老人需要輸血者妊娠后期并發(fā)貧血需要輸血者劑量及用法一位60-70kg體重的成年人，1u懸紅可提高Hb5g/L或Hct0.015兒童：增加HbXg/L所需的血量（ml）=0.6X×體重（kg）嬰兒：每kg體重輸紅細(xì)胞10ml可使Hb升高約30g/L三、洗滌紅細(xì)胞

將全血或添加劑紅細(xì)胞在無菌條件下用生理鹽水洗滌3～6次（常規(guī)3次），最后加生理鹽水即制成。每單位洗滌紅細(xì)胞的總量為110~120ml，其中含紅細(xì)胞60~70ml及生理鹽水50ml。

特點去除了80%以上的白細(xì)胞及其代謝產(chǎn)物、血小板或白細(xì)胞形成的微聚物、紅細(xì)胞表面抗原和90%的血漿保留了至少70%的紅細(xì)胞用血量比懸紅大適應(yīng)癥輸入全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)的病人，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克高鉀血癥及肝、腎功能障礙需要輸血患者自身免疫性溶血性貧血患者反復(fù)輸血或妊娠已產(chǎn)生抗體引起輸血發(fā)熱反應(yīng)的患者可試用本制品。劑量與用法成年人輸注3U洗滌紅細(xì)胞可提高Hb10g/L或Hct0.03四、機采血小板優(yōu)點1．容易達到所規(guī)定的治療劑量2.只需1個獻血者就夠1個治療劑量，甚至2個治療劑量；3.白細(xì)胞混入少，降低了輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率；4．紅細(xì)胞混入少，只需ABO同型輸注，不必作交叉配血試驗；5．所需供者數(shù)少，減少了經(jīng)血液傳播疾病的危險性；6．選用適當(dāng)?shù)姆蛛x管道，血小板可保存5天，便于急診時應(yīng)用；7．無效輸注（難治狀態(tài)）出現(xiàn)遲，發(fā)生率低；8．提高了血小板輸注的療效（質(zhì)量有保證，止血效果好）；9.便于開展血小板配型。

有的血細(xì)胞分離機所配備的管道上有4只

袋子，兒科病人可根據(jù)年齡大小分成2～4袋，

分次輸用。

*機采血小板與手工采血小板質(zhì)量對比

機采血小板手工采血小板單袋血小板數(shù)高，可達2.5-5.0x1011個低，平均2.0x1010個產(chǎn)品外觀半透明，橙黃色不透明，有時棕紅色混雜紅細(xì)胞較少較多混雜白細(xì)胞較少較多

保存時間1-5天多為1天交叉配血同型輸注，不配血最好交叉配血血小板配型可能不可能所需供者數(shù)單個多個無效輸注出現(xiàn)遲出現(xiàn)早止血效果好差適應(yīng)癥治療性血小板輸注1、血小板生成障礙引起的血小板減少2、血小板功能異常3、稀釋性血小板減少劑量與用法多數(shù)人認(rèn)為PLT<20×109/L是預(yù)防性血小板輸注的標(biāo)準(zhǔn)五、新鮮冰凍血漿（FFP）

采出的全血于6－8小時內(nèi)將血漿分出，并迅速在－30℃條件下冰凍成塊即制成。

FFP內(nèi)含有血漿蛋白60~80g/L，纖維蛋白2~4g/L,其他凝血因子0.7~1.0IU/ml。該制品幾乎含有全部凝血因子。

適應(yīng)癥1、單個凝血因子缺乏的補充；2、肝病病人獲得性凝血功能障礙3、大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙4、口服抗凝劑過量引起的出血5、抗凝血酶Ⅲ缺乏6、免疫缺陷綜合征7、血栓性血小板減少性紫癜禁忌癥輸注血漿后發(fā)生1次以上原因不明的過敏反應(yīng)或已知對血漿蛋白過敏的患者血容量正常的重癥嬰幼兒、年老衰弱的患者、慢性嚴(yán)重貧血或心功能不全的患者注意事項

(一)FFP不宜用于補充血容量和營養(yǎng)；

(二)FFP不能在室溫下自然融化，而要在37

℃水浴中融化；

(三)融化后的FFP應(yīng)盡快輸用；

(四)要求ABO同型輸注或相容輸注。

*普通冰凍血漿與FFP的主要區(qū)別是缺少

兩種不穩(wěn)定的凝血因子（Ⅷ和Ⅴ）。六、冷沉淀冷沉淀是將新鮮冰凍血漿（FFP）置4℃條件下融化，有一部分不易融解的白色沉淀物即為冷沉淀。

（一）、冷沉淀含有5種主要成分：

1．豐富的因子Ⅷ（約100IU）；

2．豐富的纖維蛋白原（200－300mg）；

3．血管性血友病因子（vWF）；

4．纖維結(jié)合蛋白；

5．因子XⅢ。（二）、用途：

1．治療兒童及成人（輕型）甲型血友??；

2．治療先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥；

3．治療血管性血友?。?/p>

4．治療因子XⅢ缺乏癥（罕見）；

5．補充纖維結(jié)合蛋白。

臨床用血指征（成份用血）紅細(xì)胞（1）內(nèi)科病人：慢性貧血及缺氧，Hb<60g/L或Hct<20%時輸RBC，內(nèi)科急性出血或有出血性休克，Hb<60g/L或Hct<22%時可考慮輸全血（2）手術(shù)及創(chuàng)傷病人

Hb>100g/L不必輸血

Hb<70g/L輸濃縮RBCHb70-100g/L之間，根據(jù)病人的代償力，一般和臟器病變情況決定是否輸血血小板（PLT）（1）非手術(shù)科室PLT>50×109/L,一般不需輸注PLT10-50×109/L,根據(jù)臨床可以考慮輸注PLT<5×109/L,應(yīng)立即輸PLT防止出血（2）手術(shù)科室PLT>100×109/L可以不輸PLT<50×109/L應(yīng)考慮輸入PLT50-100×109/L應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定如術(shù)中出現(xiàn)不可控的滲血,確定PLT功能低下，輸PLT不受上述限制3、新鮮冰凍血漿（1）用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注。2）手術(shù)科室①用于PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌慢性滲血②患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮RBC后（出血量或輸入量相當(dāng)于患者自身血溶量）③病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性，凝血功能障礙，緊急對抗華法令的抗凝血作用.注：為防止臨床上不恰當(dāng)?shù)妮斞?，醫(yī)院還應(yīng)制定行之有效的制度，如設(shè)立輸血委員會，審查手術(shù)中輸血病人術(shù)后的Hct，如超過33%，則麻醉科醫(yī)生必須說明輸血的原因，然后由輸血委員會評估其輸血是否恰當(dāng)。輸血不良反應(yīng)與處理輸血不良反應(yīng)一、概念在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。分類即發(fā)反應(yīng)：輸血期間或輸血后24小時內(nèi)。按時間遲發(fā)反應(yīng)：輸血24小時后，甚至十幾天。免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素有關(guān)。按免疫學(xué)非免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素?zé)o關(guān)。即發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)

免發(fā)熱反應(yīng)溶血反應(yīng)

疫過敏反應(yīng)移植物抗宿主病

性溶血反應(yīng)輸血后紫癜

反輸血相關(guān)的血細(xì)胞或血漿蛋白

應(yīng)急性肺損傷同種異體免疫

細(xì)菌污染反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥

非循環(huán)超負(fù)荷血栓性靜脈炎

免空氣栓塞

疫出血傾向輸血相關(guān)性疾病

性枸櫞酸中毒

反非免疫性溶血反應(yīng)

應(yīng)電解質(zhì)紊亂

肺微血管栓塞

各種血液成分的輸血反應(yīng)率*

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成分反應(yīng)率（%）

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全血1.06

白細(xì)胞6.49

濃縮紅細(xì)胞0.88

洗滌或冰凍紅細(xì)胞0.47

血小板0.40

血漿0.44——————————————————————————————非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)（最常見）FNHTR——是指患者在輸血中或輸血后體溫升高≥1℃，并以發(fā)熱與寒戰(zhàn)為主要臨床表現(xiàn)，且能排除溶血、細(xì)菌污染、嚴(yán)重過敏等原因引起發(fā)熱的一類輸血反應(yīng)。一、病因1．致熱原：極其少見；2．細(xì)菌污染：極其少見；3．免疫反應(yīng)：國內(nèi)比較多見。白細(xì)胞多次輸入HLA不相合的血小板白細(xì)胞抗體為主，其次為血小板抗體。二、癥狀與體征輸血開始15分鐘～2小時內(nèi)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫38～41℃，血壓多無變化。常伴有顏面潮紅、畏寒、脈率增快，也可伴有出汗，惡心或嘔吐，少數(shù)患者可發(fā)生口唇皰疹。

注意與溶血反應(yīng)和細(xì)菌污染血反應(yīng)鑒別。二、治療減慢速度，口服藥物阿斯匹林（初劑量1g，以后每小時給一次，共三次），有寒戰(zhàn)時注射異丙嗪25mg或杜冷丁50mg。三、預(yù)防

1．采、輸血器具和制劑應(yīng)無致熱原；2.采血和輸血應(yīng)無菌操作；3.反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)選用：

(1)少白細(xì)胞的紅細(xì)胞；

(2)洗滌紅細(xì)胞；

(3)床邊白細(xì)胞過濾器。過敏反應(yīng)一、病因

(一)IgA抗體和IgA同種異型抗體：

1、1gA缺乏者：再次輸血多次輸血→特異性抗IgA———————→過敏性休克。

2、IgA正常者：多次輸血→IgA同種異型抗體→嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

(二)過敏體質(zhì)：患者平時對某些物質(zhì)過敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時也會引起過敏反應(yīng)。

(三)被動獲得性抗體：如青霉素抗體（受者對青霉素過敏，而接受用過青霉素的供者血液）。二、臨床表現(xiàn)(一)輕度：皮膚痕癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（面部居多）(二)重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過敏性休克。三、防治：立刻停止輸血，保持靜脈暢通。應(yīng)用抗過敏藥物（苯海拉明25mg口服、撲爾敏、異丙嗪25mg、地寒米松5mg肌注或靜注），必要時可行氣管切開（防窒息）。改輸洗滌紅細(xì)胞。即發(fā)性溶血反應(yīng)（最嚴(yán)重）一、原因：

①絕大多數(shù)是誤輸了與ABO血型不合的血液。②輸入有缺陷的RBC引起非免疫性溶血。③患者患自身免疫性貧血癥狀1、結(jié)合補體的IgM天然抗體（抗A、抗B）引起的以血管內(nèi)溶血為主。主要表現(xiàn)為休克、DIC、腎功能衰竭。輸入量超過25ml即可引起發(fā)熱，伴寒顫，頭暈頭痛、腰背痛、面色蒼白或潮紅，出汗，血壓下降，脈率和呼吸加快，紫紺，呼吸困難。出現(xiàn)血紅蛋白尿，有嘔血、便血、穿刺針眼流血、手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血等出血表現(xiàn)。全麻時只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。2、Rh引起的溶血反應(yīng)以血管外溶血為主。但溶血過程較緩慢，癥狀較輕。治療除立刻停止輸血以外，重點是：1、抗休克（靜脈注射地米）2、防治急性腎衰竭3、防治DIC4、移除血循環(huán)內(nèi)不配合的紅細(xì)胞及其破壞后的有害物質(zhì)和抗原抗體復(fù)合物。遲發(fā)性溶血反應(yīng)一、病因因輸過（異型）血或妊娠被免疫→再次輸血“回憶反應(yīng)”→體內(nèi)抗體↑↑→溶血。多由ABO以外血型不合引起：Rh、Kidd、Duffy等血型不合較多見。二、癥狀與體征輸血后3～7天發(fā)熱（多為低熱）、黃疸、Hb不升高，甚至下降。多數(shù)無血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診?？芍斡?。血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞，直接抗球蛋白試驗陽性即可確診。輸血相關(guān)性的急性肺損傷一、病因：獻血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給患者，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。二、機制：抗體(供者)+抗原（受者）、激活補體→中性粒細(xì)胞肺血管內(nèi)→聚集釋放→蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基→肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑→肺水腫或ARDS三、癥狀和體征輸血后1～6小時，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓↓.兩肺細(xì)濕羅音（但無心力衰竭）。X線示雙肺浸潤。與心源性肺水腫鑒別。四、治療立即停止輸血，糾正缺氧，多數(shù)患者需要吸氧或使用呼吸機，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑、抗組胺藥和肺泡表面活性劑等。改輸洗滌紅細(xì)胞。肺微血管栓塞一、病因血液在貯存過程中，由白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為20～80μm的微聚物。在大量輸血時，這些微聚物可以通過孔徑為170μm的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會引起此?。┒Y狀在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。三、預(yù)防(一)采用微孔濾器（20～40μm）除去微聚物；(二)選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液；(三)選用成分輸血如少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。輸血后紫癜（PTP）本病多為妊娠過的婦女；輸血后5～10天發(fā)?。灰?、病因是受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體（PIA1)。即：血小板PIA1抗原陰性者因多次妊娠或輸血產(chǎn)生PIA1抗體，再次輸入PIA1陽性血液時，抗原與抗體形成免疫復(fù)合物，此復(fù)合物吸附在血小板表面被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞。二、表現(xiàn)是血小板減少、發(fā)熱、皮膚瘀斑及其它部位出血。白種人群中2.1％為PIA1陰性，我國人群陰性者更少。本病為自限性疾病，發(fā)病5～10天后恢復(fù)，故報道較少。三、治療是類固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸注；輸隨機供者血小板無效。輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）

TA－GVHD漏診率高，療效差，病死率〉90％。

1987年國外才首次確診。一、發(fā)病機制：較為復(fù)雜，與下列因素有關(guān)：（一）與受血者免疫狀態(tài)有關(guān)

TA－GVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者。（二）與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān)輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。（三）與供受者HLA單倍型基因有關(guān)一級親屬間（父母與子女）輸血合并TA－GVHD的危險性比非親屬間輸血高11～21倍。TA-GVHD發(fā)生機理

A2A2

B8B8——————————

供者（HLA-A2、B8）

A2A3A6A4B8B14B3B7—————————————

受者1受者2

二、臨床表現(xiàn)癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后4～30天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細(xì)小斑丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細(xì)胞減少，多死于嚴(yán)重感染。細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)細(xì)菌污染反應(yīng)較少見但后果嚴(yán)重，非致病菌污染可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但引起細(xì)菌污染反應(yīng)的多是毒性大的致病菌。即使輸入10~20ml，也可立即發(fā)生休克。庫存低溫條件下生長的革蘭氏陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克和DIC尤為嚴(yán)重。一、病因㈠保存液、采血和輸血器具消毒不嚴(yán)，血袋有破損；㈡采血或成分制備中無菌操作不嚴(yán)格；㈢獻血者有菌血癥（有局部感染灶）；㈣血液貯存溫度過高（要求4±2℃）；㈤血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。二、臨床表現(xiàn)煩躁不安、劇烈寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、發(fā)紺、腹痛和休克?？沙霈F(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。三、診斷㈠取血袋剩余血直接涂片和找細(xì)菌（陰性不能排除）；㈡取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；（4℃、22℃和37℃

），二者細(xì)菌一致可確診。四、治療1、立即停止輸血，保持靜脈輸液暢通2、抗感染，可首先使用廣譜抗生素及幾種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)用要早，劑量要大。對腎臟有損傷的藥物要慎用。待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來，再改用該細(xì)菌敏感的抗生素。3、抗休克、防治DIC和急性腎衰的方法同溶血反應(yīng)。發(fā)生輸血不良反應(yīng)時的處理程序（一）發(fā)生輸血反應(yīng)后（特別是懷疑溶血反應(yīng)或細(xì)菌污染血反應(yīng)）

1、立即停止輸血，同時觀察剩余血外觀；

2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血庫檢測分析；

3、留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應(yīng)由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）；4、搶救；5、指導(dǎo)血庫技術(shù)人員設(shè)計檢測分析程序。臨床上常常忽略的是：

1、幾小時后才采患者的血，影響了直接抗球蛋白試驗的檢測；

2、未留第一次尿，影響了血管內(nèi)溶血的檢定。臨床輸血質(zhì)量控制一、臨床輸血操作規(guī)范1、填寫輸血申請單和履行告知程序各臨床科室用血時，應(yīng)認(rèn)真填寫用血申請單，連同患者血液標(biāo)本一起遞交檢驗科。輸血申請單應(yīng)有主治醫(yī)師填寫，上級醫(yī)生簽字后有效，填寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、科別、臨床診斷、輸血目的、預(yù)訂輸血品種、輸血量、申請日期、輸血日期等，并應(yīng)該備注有無輸血史、輸血不良反應(yīng)史、妊娠史及過敏史。必要時應(yīng)填寫患者的一般狀況，如Hb、Hct、PLT、ALT、HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、TP-IgM。經(jīng)治醫(yī)師就輸血的必要性及輸血時、輸血后可能發(fā)生的輸血不良反應(yīng)和意外向患者或患者家屬詳盡說明，做好談話溝通記錄，并請患者或家屬在檢查治療同意書上簽字同意輸血。二、血液標(biāo)本的采集和核對1、護士采集配血血樣時要明確患者的用血申請單，核對患者信息（姓名、性別、住院號、床號），明確采血量，做好標(biāo)識，并標(biāo)明采血日期，采血者簽字。2、采血樣時，床邊正確核對患者，采集完成時在床邊給血樣貼標(biāo)簽，而不是事先貼好或出病房再貼。再次核對血樣標(biāo)識與申請單信息、血樣量、有無溶血，無誤后送檢驗科，并進行護理記錄。（注：不能在輸液處采集血樣。）三、送收血樣1、送血樣必須是醫(yī)護人員，嚴(yán)禁患者家屬送血樣。2、血樣送到檢驗科后，應(yīng)由送血人員和檢驗科收血人員一起核對以下信息：血樣信息與輸血單信息是否一致;核對查看申請單的完整性、血樣標(biāo)識的完整性;血液標(biāo)本量、有無溶血；雙方核對無誤后簽字。3、有以下情況檢驗科拒收血樣：血樣標(biāo)識不完整或無標(biāo)識；標(biāo)本量不足或血樣質(zhì)量有問題。四、血型鑒定與配血（檢驗科）五、發(fā)血核對1、取血人員必須為醫(yī)護人員，嚴(yán)禁家屬取血2、由取血人員與檢驗科人員共同核對以下項目：受血者姓名、性別、年齡、科別、住院號、床號、血型、輸血類型、輸血量、有效期、血液有無溶血或血塊、血袋有無滲漏，無誤后雙方簽字。六、輸血前核對1、護士治療室核對內(nèi)容：血液取回后，主班護士與另一護士在輸血前核對病人資料及血袋相關(guān)信息2、床邊最終核對同樣兩名護士執(zhí)行，輸血前再次確認(rèn)患者姓名、住院號、床號、血型，清醒患者身份確認(rèn)、血型確認(rèn)；昏迷患者必須進行詢問及床號或其他標(biāo)識的核對。確認(rèn)無誤后方可輸血。七、輸血過程及記錄1、確認(rèn)核對無誤后輸注血液，前15min慢速滴注（15滴/分），觀察受血者反應(yīng)情況，無不良反應(yīng)者可依病情加快滴速。2、輸血過程中，密切監(jiān)護輸血過程，輸注結(jié)束后，記錄輸血過程，將血袋送回檢驗科保存。輸血記錄內(nèi)容：輸血日期與時間（開始及結(jié)束時間）、輸注的血液成分及其袋數(shù)、輸注的容量、有無輸血反應(yīng)、輸血人簽字。

輸血注意事項輸血的注意事項

血樣成分輸注時間限制表項目開始結(jié)束

全血/紅細(xì)胞離開冰箱30分鐘以內(nèi)4小時以內(nèi)（室溫過高則需要在更短時間內(nèi)結(jié)束）濃縮血小板立即20分鐘以內(nèi)新鮮冰凍血漿30分鐘以內(nèi)20分鐘以內(nèi)

1、輸注前將血袋內(nèi)血液輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。2、輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。3、輸血過程應(yīng)先慢后快，輸血前15分鐘要慢，2ml/min，若無不良反應(yīng)，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，一般情況為5-10ml/min，年老體弱、嬰幼兒及有心肺功能障礙者，1-2ml/min，并密切觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況時應(yīng)及時處理。輸血初期10-15min或輸注30-50ml血液時，必須由醫(yī)護人員密切觀察有無不良反應(yīng)。如果發(fā)生不良反應(yīng)，須立即停止輸血并報告主管醫(yī)師及時診治，同時通知檢驗科做必要的原因調(diào)查。4、一般情況下，輸血不必加溫（但大劑量輸血、新生兒換血治療及冷凝集患者輸血要加溫輸血）。5、輸血后將血袋送還檢驗科，保存24小時，以備出現(xiàn)意外情況時核查。6、輸血完畢后，輸血單隨病歷保存。輸血病程記錄及病案文書的規(guī)范化在患者病歷中完整和準(zhǔn)確記錄輸血的所有活動，包括：①輸血前評估②《輸血申請單》③輸血前談話溝通記錄④《輸血前九項檢測》⑤簽訂《輸血治療同意書》⑥輸血記錄單⑦輸血病程記錄（手術(shù)麻醉記錄和手術(shù)護理記錄）⑧輸血護理記錄⑨輸血后效果評價一、輸血前評估

1、主治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、輸血的指征及有效的生理生化指標(biāo)進行輸血前評估。

2、明確輸血原因、輸血目的、輸血成分及數(shù)量。二、做好輸血前談話記錄：向家屬及患者交代輸血相關(guān)事項以及輸血的風(fēng)險。三、輸血記錄單輸血記錄是輸血全過程重要憑證，它記載著患者的信息及輸血前檢測結(jié)果同時還記錄著供血者血袋唯一編號、血液品種、輸血劑量、血型以及配血、發(fā)血、取血、輸血的時間及人員信息。如果輸血后出現(xiàn)問題可依據(jù)輸血記錄單上的信息從病人追溯到配血者、發(fā)血者、輸血者及獻血者，具有溯源性。

四、病程記錄記載醫(yī)生決定輸血的原因、過程以及輸血后療效評價。血液制品輸注前在患者的病歷檔案上注明輸血的原因具有重要意義，如果以后患者出現(xiàn)與輸血相關(guān)的問題，記錄可以顯示是誰申請了該制品以及為什么要申請。雖然輸血的理由應(yīng)該符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中的要求，但需要記住的是負(fù)責(zé)決定和最終實施輸血的人是有關(guān)醫(yī)生，一旦今后發(fā)生醫(yī)療糾紛，你在患者的病歷檔案上作好記錄是對自己最好的保護。五、輸血護理記錄記錄一下信息：每袋輸血的開始時間；每袋輸注血液成分的種類和數(shù)量；輸注的每袋血的唯一獻血者編號；每袋輸血的結(jié)束時間；執(zhí)行護士簽字。同時在上述每個階段要記錄：患者的一般表現(xiàn)；體溫；脈搏；血壓；呼吸頻率；體液平衡（口服和靜脈補液），排尿以及輸血結(jié)束后有無輸血不良反應(yīng)的描述。如何避免輸血醫(yī)療官司？▲認(rèn)真履行輸血知情同意書▲完善《輸血前九項傳染病檢測》▲輸血前評估（輸血指征）▲輸血過程觀察▲輸血后評價（輸血療效）▲各種輸血文件檔案保存輸血管理與持續(xù)改進●二、三級醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)、評審要點一、建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能二、制定醫(yī)院的用血計劃，實行用血申請分級管理，建立臨床用血評價公示制度。每季度對科室及醫(yī)師用血評價公示，并納入科室及個人的績效考核和全面考核。三、加強臨床用血過程的管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨床安全、有效、科學(xué)用血。異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于醫(yī)院患者（或手術(shù)臺數(shù)）增長率。四、開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度、履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度。臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過8U履行報批手續(xù)，需科室主任簽字，報醫(yī)務(wù)科審批。五、開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）2012年8月1日起實施。

謝謝！第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設(shè)計，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14