痛風(fēng)與高尿酸血癥-課件

痛風(fēng)與高尿酸血癥

1PPT課件痛風(fēng)的定義痛風(fēng):是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。

痛風(fēng)的屬性:屬于代謝性風(fēng)濕病范疇2PPT課件高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量超過420μmol/L這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。occccoocHNHNHNHN1234567892、6、8三氧嘌呤3PPT課件尿酸的排泄內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腎臟排泄2/3腸內(nèi)分解1/3進入尿酸池60%參與代謝每天排泄500-1000mg4PPT課件痛風(fēng)分類原發(fā)性痛風(fēng)：由遺傳和環(huán)境因素共同致病，除1%左右由于先天性嘌呤代謝酶缺陷引起外，絕大多數(shù)病因未明。繼發(fā)性痛風(fēng)：繼發(fā)于其他疾病，比如腎臟病、血液病，或腫瘤放射治療、化療等原因引起。5PPT課件病程及臨床表現(xiàn)無癥狀高尿酸血癥急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風(fēng)石病變期6PPT課件無癥狀高尿酸血癥高尿酸血癥持續(xù)存在而無癥狀5%—12%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)7PPT課件急性發(fā)作期起病急，大多數(shù)在深夜因關(guān)節(jié)痛而驚醒。疼痛進行性加劇，在12h左右達到高峰，呈撕裂樣、刀割樣疼痛，多在數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。最常見在第一跖趾關(guān)節(jié)，足背、膝、腕關(guān)節(jié)等也可受累?？砂榘l(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等全身癥狀，出現(xiàn)白細胞升高、ESR增快。8PPT課件痛風(fēng)急性發(fā)作誘因飲酒過度疲勞創(chuàng)傷受涼藥物 高嘌呤飲食 手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療9PPT課件間歇發(fā)作期兩次發(fā)作之間的靜止期大多數(shù)患者初次發(fā)作后1-2年內(nèi)復(fù)發(fā)隨著病情進展，發(fā)作次數(shù)增多、癥狀持續(xù)時間延長、受累關(guān)節(jié)增多。間歇期長短差異很大，隨著病情的進展間歇期逐漸縮短10PPT課件慢性痛風(fēng)石病變期皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽結(jié)晶沉積于軟組織引起慢性炎癥及纖維組織增生。痛風(fēng)石好發(fā)于耳輪、手指、足趾等關(guān)節(jié)（見圖）。

11PPT課件腎臟病變慢性尿酸鹽腎病尿酸性尿路結(jié)石急性尿酸性腎病12PPT課件慢性尿酸鹽腎病微小的尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎間質(zhì)，導(dǎo)致慢性腎小管-間質(zhì)性腎炎。表現(xiàn)：夜尿增多，低比重尿，早期蛋白尿和鏡下血尿等，晚期可致腎小球濾過功能下降，出現(xiàn)腎功能不全。13PPT課件尿酸性尿路結(jié)石尿中尿酸濃度增高呈飽和狀態(tài)，在泌尿系沉積形成結(jié)石痛風(fēng)患者中發(fā)生率在20%以上14PPT課件急性尿酸性腎病血及尿中尿酸水平急劇升高，大量尿酸鹽結(jié)晶沉積在腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻表現(xiàn)：少尿、無尿、急性腎功能衰竭少見，多由惡性腫瘤放、化療等繼發(fā)原因引起15PPT課件實驗室檢查血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液X線－骨質(zhì)破壞超聲-關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞、尿路結(jié)石等16PPT課件血尿酸成年男性血尿酸值約為35-70mg/dl（1mg/dl=5.945μmol/L），女性約為25-60mg/dl急性發(fā)作時也可正常17PPT課件尿尿酸

低嘌呤飲食5天后，24小時尿尿酸排泄量＞600mg為尿酸生成過多型（約占10%）；＜600mg提示尿酸排泄減少型（約占90%），但不能除外同時存在兩方面缺陷的情況。在正常飲食情況下，24小時尿尿酸排泄量以800mg進行區(qū)分18PPT課件關(guān)節(jié)液

量－增多，乳白色不透明細胞數(shù)－常>50000/ul,中性粒細胞>75％細菌培養(yǎng)陰性偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為針狀或桿狀的尿酸鹽結(jié)晶19PPT課件X線早期正常軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損20PPT課件B超可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生及骨質(zhì)破壞等尿酸性尿路結(jié)石21PPT課件痛風(fēng)診斷痛風(fēng)診斷應(yīng)包括病程分期、生化分型、是否并發(fā)腎臟病變、是否伴發(fā)其他相關(guān)疾病等內(nèi)容。原發(fā)性痛風(fēng)的診斷需要排除繼發(fā)性因素痛風(fēng)各期的診斷常有賴于急性發(fā)作史，因此急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷最為重要22PPT課件急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)

--1977年ACR

關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現(xiàn)）中6項急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作＞1次炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作可見關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風(fēng)石高尿酸血癥不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實）無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性23PPT課件治療目的1.迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2.預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積3.糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)4.治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。24PPT課件非藥物治療

多飲水急性期休息，抬高患肢避免外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物25PPT課件飲食避免高嘌呤飲食：動物內(nèi)臟（尤其是腦、肝、腎），海產(chǎn)品（尤其是海魚、貝殼等軟體動物）和濃肉湯含嘌呤較高；魚蝦、肉類、豆類也含有一定量的嘌呤；各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等屬于堿性食物，應(yīng)多進食嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是啤酒26PPT課件急性發(fā)作期治療按照痛風(fēng)自然病程，分期進行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：非甾體抗炎藥（NSAIDs)

秋水仙堿(colchicine)

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)27PPT課件急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---NSAIDs各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，現(xiàn)已成為一線用藥能在24h內(nèi)明顯緩解急性痛風(fēng)癥狀開始使用足量，癥狀緩解后減量28PPT課件急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---秋水仙堿是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，一般首次劑量1mg，以后每1－2小時0.5mg，24小時總量不超過6mg。不良反應(yīng)低劑量（如0.5mg～1mgBid）使用對部分患者有效盡早使用29PPT課件急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---糖皮質(zhì)激素

治療急性痛風(fēng)有明顯的療效適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可行關(guān)節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質(zhì)激素對于多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松20－30mg/d

為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。30PPT課件及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時，不開始進行降尿酸治療已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的注意事項31PPT課件間歇期及慢性期的治療

生活方式調(diào)整在開始降尿酸治療的同時，可預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs32PPT課件急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)多關(guān)節(jié)受累慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎或受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變尿酸性腎石病痛風(fēng)石形成

降尿酸藥物應(yīng)用指征治療目標(biāo)是使血尿酸<60mg/dl33PPT課件急性發(fā)作平息至少2周小劑量開始，逐漸加量長期甚至終身使用在開始使用降尿酸藥物同時，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs

至少1個月監(jiān)測不良反應(yīng)降尿酸藥物使用注意事項34PPT課件降尿酸藥物

種類

適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌醇兩類降尿酸藥物合用腎功正常或輕度受損尿尿酸排泄減少無尿路結(jié)石尿尿酸合成增加者繼發(fā)性痛風(fēng)單用一類藥物效果不好、血尿酸明顯升高、痛風(fēng)石大量形成者可。較好有嚴(yán)重事件報告35PPT課件病例討論38床顏頌，男，48歲，因“反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛10+年，復(fù)發(fā)加重3天”入院。證見：右膝關(guān)節(jié)、右足踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，右下肢皮色發(fā)紅、皮溫升高，右足趾第二趾關(guān)節(jié)可見一痛風(fēng)石，右下肢活動受限，發(fā)熱。既往史：1+月前飲酒后發(fā)生“急性胰腺炎”，已治愈。查體：T38.3℃，BP180/90mmHg，右膝關(guān)節(jié)浮髕試驗陽性，余見入院表現(xiàn)。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.37x109/L，中性粒細胞百分百81%；血沉89mm/h；生化：尿酸：417umol/L；右膝關(guān)節(jié)液常規(guī)：性狀微混，白細胞+/hp，紅細胞3-5/hp，培養(yǎng)