痛風(fēng)與高尿酸血癥-課件

痛風(fēng)與高尿酸血癥

1PPT課件痛風(fēng)的定義痛風(fēng):是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。

痛風(fēng)的屬性:屬于代謝性風(fēng)濕病范疇2PPT課件高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時(shí)血清中尿酸含量超過(guò)420μmol/L這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過(guò)此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。occccoocHNHNHNHN1234567892、6、8三氧嘌呤3PPT課件尿酸的排泄內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腎臟排泄2/3腸內(nèi)分解1/3進(jìn)入尿酸池60%參與代謝每天排泄500-1000mg4PPT課件痛風(fēng)分類(lèi)原發(fā)性痛風(fēng)：由遺傳和環(huán)境因素共同致病，除1%左右由于先天性嘌呤代謝酶缺陷引起外，絕大多數(shù)病因未明。繼發(fā)性痛風(fēng)：繼發(fā)于其他疾病，比如腎臟病、血液病，或腫瘤放射治療、化療等原因引起。5PPT課件病程及臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀高尿酸血癥急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風(fēng)石病變期6PPT課件無(wú)癥狀高尿酸血癥高尿酸血癥持續(xù)存在而無(wú)癥狀5%—12%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)7PPT課件急性發(fā)作期起病急，大多數(shù)在深夜因關(guān)節(jié)痛而驚醒。疼痛進(jìn)行性加劇，在12h左右達(dá)到高峰，呈撕裂樣、刀割樣疼痛，多在數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。最常見(jiàn)在第一跖趾關(guān)節(jié)，足背、膝、腕關(guān)節(jié)等也可受累?？砂榘l(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等全身癥狀，出現(xiàn)白細(xì)胞升高、ESR增快。8PPT課件痛風(fēng)急性發(fā)作誘因飲酒過(guò)度疲勞創(chuàng)傷受涼藥物 高嘌呤飲食 手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療9PPT課件間歇發(fā)作期兩次發(fā)作之間的靜止期大多數(shù)患者初次發(fā)作后1-2年內(nèi)復(fù)發(fā)隨著病情進(jìn)展，發(fā)作次數(shù)增多、癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、受累關(guān)節(jié)增多。間歇期長(zhǎng)短差異很大，隨著病情的進(jìn)展間歇期逐漸縮短10PPT課件慢性痛風(fēng)石病變期皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽結(jié)晶沉積于軟組織引起慢性炎癥及纖維組織增生。痛風(fēng)石好發(fā)于耳輪、手指、足趾等關(guān)節(jié)（見(jiàn)圖）。

11PPT課件腎臟病變慢性尿酸鹽腎病尿酸性尿路結(jié)石急性尿酸性腎病12PPT課件慢性尿酸鹽腎病微小的尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎間質(zhì)，導(dǎo)致慢性腎小管-間質(zhì)性腎炎。表現(xiàn)：夜尿增多，低比重尿，早期蛋白尿和鏡下血尿等，晚期可致腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，出現(xiàn)腎功能不全。13PPT課件尿酸性尿路結(jié)石尿中尿酸濃度增高呈飽和狀態(tài)，在泌尿系沉積形成結(jié)石痛風(fēng)患者中發(fā)生率在20%以上14PPT課件急性尿酸性腎病血及尿中尿酸水平急劇升高，大量尿酸鹽結(jié)晶沉積在腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻表現(xiàn)：少尿、無(wú)尿、急性腎功能衰竭少見(jiàn)，多由惡性腫瘤放、化療等繼發(fā)原因引起15PPT課件實(shí)驗(yàn)室檢查血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液X線－骨質(zhì)破壞超聲-關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞、尿路結(jié)石等16PPT課件血尿酸成年男性血尿酸值約為35-70mg/dl（1mg/dl=5.945μmol/L），女性約為25-60mg/dl急性發(fā)作時(shí)也可正常17PPT課件尿尿酸

低嘌呤飲食5天后，24小時(shí)尿尿酸排泄量＞600mg為尿酸生成過(guò)多型（約占10%）；＜600mg提示尿酸排泄減少型（約占90%），但不能除外同時(shí)存在兩方面缺陷的情況。在正常飲食情況下，24小時(shí)尿尿酸排泄量以800mg進(jìn)行區(qū)分18PPT課件關(guān)節(jié)液

量－增多，乳白色不透明細(xì)胞數(shù)－常>50000/ul,中性粒細(xì)胞>75％細(xì)菌培養(yǎng)陰性偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為針狀或桿狀的尿酸鹽結(jié)晶19PPT課件X線早期正常軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損20PPT課件B超可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生及骨質(zhì)破壞等尿酸性尿路結(jié)石21PPT課件痛風(fēng)診斷痛風(fēng)診斷應(yīng)包括病程分期、生化分型、是否并發(fā)腎臟病變、是否伴發(fā)其他相關(guān)疾病等內(nèi)容。原發(fā)性痛風(fēng)的診斷需要排除繼發(fā)性因素痛風(fēng)各期的診斷常有賴(lài)于急性發(fā)作史，因此急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷最為重要22PPT課件急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

--1977年ACR

關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或具備以下12項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)）中6項(xiàng)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作＞1次炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作可見(jiàn)關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風(fēng)石高尿酸血癥不對(duì)稱(chēng)關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）無(wú)骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性23PPT課件治療目的1.迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2.預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積3.糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)4.治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病。24PPT課件非藥物治療

多飲水急性期休息，抬高患肢避免外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物25PPT課件飲食避免高嘌呤飲食：動(dòng)物內(nèi)臟（尤其是腦、肝、腎），海產(chǎn)品（尤其是海魚(yú)、貝殼等軟體動(dòng)物）和濃肉湯含嘌呤較高；魚(yú)蝦、肉類(lèi)、豆類(lèi)也含有一定量的嘌呤；各種谷類(lèi)、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等屬于堿性食物，應(yīng)多進(jìn)食嚴(yán)格戒飲各種酒類(lèi)，尤其是啤酒26PPT課件急性發(fā)作期治療按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療沒(méi)有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：非甾體抗炎藥（NSAIDs)

秋水仙堿(colchicine)

糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)27PPT課件急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---NSAIDs各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，現(xiàn)已成為一線用藥能在24h內(nèi)明顯緩解急性痛風(fēng)癥狀開(kāi)始使用足量，癥狀緩解后減量28PPT課件急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---秋水仙堿是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，一般首次劑量1mg，以后每1－2小時(shí)0.5mg，24小時(shí)總量不超過(guò)6mg。不良反應(yīng)低劑量（如0.5mg～1mgBid）使用對(duì)部分患者有效盡早使用29PPT課件急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---糖皮質(zhì)激素

治療急性痛風(fēng)有明顯的療效適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可行關(guān)節(jié)腔抽液和注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素對(duì)于多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松20－30mg/d

為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時(shí)可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。30PPT課件及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時(shí)，不開(kāi)始進(jìn)行降尿酸治療已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥降尿酸藥物不僅沒(méi)有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過(guò)快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的注意事項(xiàng)31PPT課件間歇期及慢性期的治療

生活方式調(diào)整在開(kāi)始降尿酸治療的同時(shí)，可預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs32PPT課件急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)多關(guān)節(jié)受累慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎或受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變尿酸性腎石病痛風(fēng)石形成

降尿酸藥物應(yīng)用指征治療目標(biāo)是使血尿酸<60mg/dl33PPT課件急性發(fā)作平息至少2周小劑量開(kāi)始，逐漸加量長(zhǎng)期甚至終身使用在開(kāi)始使用降尿酸藥物同時(shí)，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs

至少1個(gè)月監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)降尿酸藥物使用注意事項(xiàng)34PPT課件降尿酸藥物

種類(lèi)

適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌醇兩類(lèi)降尿酸藥物合用腎功正常或輕度受損尿尿酸排泄減少無(wú)尿路結(jié)石尿尿酸合成增加者繼發(fā)性痛風(fēng)單用一類(lèi)藥物效果不好、血尿酸明顯升高、痛風(fēng)石大量形成者可。較好有嚴(yán)重事件報(bào)告35PPT課件病例討論38床顏?lái)?，男?8歲，因“反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛10+年，復(fù)發(fā)加重3天”入院。證見(jiàn)：右膝關(guān)節(jié)、右足踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，右下肢皮色發(fā)紅、皮溫升高，右足趾第二趾關(guān)節(jié)可見(jiàn)一痛風(fēng)石，右下肢活動(dòng)受限，發(fā)熱。既往史：1+月前飲酒后發(fā)生“急性胰腺炎”，已治愈。查體：T38.3℃，BP180/90mmHg，右膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，余見(jiàn)入院表現(xiàn)。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.37x109/L，中性粒細(xì)胞百分百81%；血沉89mm/h；生化：尿酸：417umol/L；右膝關(guān)節(jié)液常規(guī)：性狀微混，白細(xì)胞+/hp，紅細(xì)胞3-5/hp，培養(yǎng)