中心靜脈壓監(jiān)測及臨床意義課件

中心靜脈壓監(jiān)測及臨床意義

一、中心靜脈壓定義中心靜脈壓(centralvenouspressure，CVP)是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況，有別于周圍靜脈壓力。后者受靜脈腔內(nèi)瓣膜與其他機械因素的影響，故不能確切反映血容量與心功能等狀況。一、中心靜脈壓定義中心靜脈壓(centralvenous二、CVP的監(jiān)測原理

CVP的監(jiān)測是將中心靜脈導(dǎo)管放入上下腔靜脈內(nèi)，然后將導(dǎo)管和壓力監(jiān)測系統(tǒng)相連，后者可將壓力轉(zhuǎn)換為電信號經(jīng)放大顯視在顯視器上二、CVP的監(jiān)測原理CVP的監(jiān)測是將中心靜脈導(dǎo)管三、中心靜脈壓的組成受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度因等素影響，對了解血容量，心右功能、心包填塞有著重大意義。但中心靜脈壓并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心臟對回心血量的泵出能力，并提示靜脈回心血量是否充足。1右心室充盈壓2靜脈內(nèi)血容量3靜脈收縮壓和張力壓4靜脈毛細血管壓力三、中心靜脈壓的組成受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系四、目的中心靜脈壓是測量近心端大靜脈的壓力。臨床上常用此法監(jiān)測外周循環(huán)與心泵功能狀態(tài)。連續(xù)觀察其數(shù)值變化。對處理休克有重要指導(dǎo)意義,適用于嚴重休克,原因判斷困難;尿少或無尿,原因不明;嚴重水電解質(zhì)紊亂,難以保持平衡時;大量補液,輸血時,即可作為有效的進液途徑,又可監(jiān)護進液量及速度。

四、目的中心靜脈壓是測量近心端大靜脈的壓力。臨床上五、適應(yīng)癥置入中心靜脈導(dǎo)管或氣囊漂浮導(dǎo)管行血液動力學(xué)監(jiān)測。需中心靜脈壓監(jiān)測指導(dǎo)液體入量和速度。需長期輸液，尤其是輸入高濃度或刺激性藥物，如靜脈內(nèi)高營養(yǎng)。緊急急救時，需加壓輸液、輸血等。心臟手術(shù)、體外循環(huán)、預(yù)計液體出入量較大的大型手術(shù)外周靜脈穿刺困難，如周圍淺靜脈萎陷、大面積燒傷、廣泛皮膚病、肥胖者等。心肺復(fù)蘇給藥，用以取代心內(nèi)注射途徑。經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時起搏器。患者少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。五、適應(yīng)癥置入中心靜脈導(dǎo)管或氣囊漂浮導(dǎo)管行血液動力學(xué)監(jiān)測。六、禁忌癥血小板減少或其他凝血機制嚴重障礙者避免進行鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部巨大血腫。局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位血氣胸患者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺下肢靜脈血栓形成者禁用經(jīng)股靜脈置管六、禁忌癥血小板減少或其他凝血機制嚴重障礙者避免進行鎖骨下靜七、影響中心靜脈壓測定值的因素導(dǎo)管末端位置：右心房，近右心房的上、下腔靜脈標準零點：體位改變及時調(diào)整胸內(nèi)壓：胸腔開放、機械通氣、咳嗽、屏氣、呼吸受限測壓系統(tǒng)的通暢度：導(dǎo)管粗細、血凝塊七、影響中心靜脈壓測定值的因素導(dǎo)管末端位置：右心房，近右心房（一）中心靜脈壓過高因素

1、補液量過多或過快；2、右心衰竭；3、血管收縮；4、心包填塞；5、急性或慢性肺動脈高血壓；6、機械通氣和高呼氣末正壓。

（一）中心靜脈壓過高因素1、補液量過多或過快；（二）中心靜脈壓過低因素：1、血容量不足：失血，缺水；2、血管擴張；3、血管收縮擴張功能失常：敗血癥。低中心靜脈壓可見于敗血癥、高熱所至的血管擴張。評價中心靜脈壓高低的意義，應(yīng)當(dāng)從血容量心功能及血管狀態(tài)三方面考慮。當(dāng)血容量不足而心功能不全時，中心靜脈壓可正常。故需結(jié)合臨床綜合判斷。

（二）中心靜脈壓過低因素：1、血容量不足：失血，缺水；（三）機械通氣對CVP的影響機械通氣與CVPCVP隨PEEP的增加而升高CVP與PEEP呈顯著正相關(guān)同一水平PEEP不脫機時CVP高于脫機時的其他影響因素氣泡脂肪乳輸液（三）機械通氣對CVP的影響機械通氣與CVP如有明顯腹脹、腸梗阻、腹內(nèi)巨大腫瘤或腹部大手術(shù)時，利用股靜脈插管測量的CVP可高達2.45kPa以上，但不能代表真正的CVP。少數(shù)重癥感染患者雖CVP<0.98kPa，也有發(fā)生肺水腫者，應(yīng)予注意。

（四）機械通氣對CVP的影響如有明顯腹脹、腸梗阻、腹內(nèi)巨大腫瘤或腹部大手術(shù)時，利用股靜脈八、臨床意義CVPBP可能原因處理原則低低血容量不足補液低正常血容量相對不足適當(dāng)補液高正常容量血管過度收縮肺循環(huán)阻力高擴血管高低心功能不全心包填塞強心利尿擴血管正常低心功能不全容量過多或不足心輸出量低容量血管過度收縮補液試驗八、臨床意義CVPBP可能原因處理原則低低血容量不足補液低正九、中心靜脈壓的波形分析正常波形a波心房收縮，心電圖的P波之后c波三尖瓣關(guān)閉，QRS波群之后X右心房舒張，V波右心房充盈，T波之后Y心臟等容舒張期九、中心靜脈壓的波形分析正常波形CVP的波形典型的中心靜脈壓波形包含三個正向波：a波，c波，v波CVP的波形典型的中心靜脈壓波形包含三個正向波：波形組份心動周期機械運動與ECG關(guān)系a波舒張晚期心房收縮緊跟P波c波收縮早期心室等容收縮，三尖瓣朝向右房運動緊跟R波v波收縮晚期心房收縮期充盈峰值在T波后x降支收縮中期心房舒張y降支舒張早期心室早期充盈CVP的波形的意義波形組份心動周期機械運動與ECG關(guān)系a波舒張晚期心房收縮緊跟a波較大三尖瓣狹窄心室順應(yīng)性降低心房–心室不同步三度心臟阻任何其他的房室分離導(dǎo)致P波消失的心律失常能夠引起中心靜脈壓波形中的a波消失。如：心房纖顫、起搏心律、室性心律a波消失CVP的波形改變的意義a波較大三尖瓣狹窄導(dǎo)致P波消失的心律失常能夠引起中心靜脈v波較大三尖瓣返流心房順應(yīng)性不佳常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流時出現(xiàn)根據(jù)心室容量不同,可能一過性出現(xiàn)CVP的波形改變的意義v波較大常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流時出現(xiàn)CVP的波十、注意事項1．如測壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動性升高時，提示導(dǎo)管尖端進入右心室，立即退出一小段后再測，這是由于右心室收縮時壓力明顯升高所致。2．如導(dǎo)管阻塞無血液流出，應(yīng)用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動其位置；若仍不通暢，則用肝素或枸櫞酸鈉沖洗。3．測壓管留置時間，一般不超過5天，時間過長易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎，故留置3天以上時，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成。

十、注意事項1．如測壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動性升高十一、深靜脈穿刺部位選擇

1、頸內(nèi)靜脈：

2、鎖骨下靜脈3、股靜脈十一、深靜脈穿刺部位選擇1、頸內(nèi)靜脈：1、用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點，但多汗、滲血明顯患者宜選用無菌紗布；2、定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、玷污時應(yīng)立即更換；3、接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時，須進行嚴格的手衛(wèi)生，病戴手套，但不能以手套代替洗手；4、保持三通鎖閉清潔，如有血跡污染立即更換；5、輸液器管道三通接頭等24小時更換；6、管路沖洗液24小時更換十二、中心靜脈壓穿刺置管的術(shù)后護理1、用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點，但多汗、滲血7、嚴格遵守?zé)o菌操作8、連接緊密牢固，注意防止空氣栓塞或接頭松脫失血；9、保持導(dǎo)管通暢，定時沖洗導(dǎo)管,脈沖正壓沖洗導(dǎo)管10、在輸入血液制品、脂肪乳劑等高濃度液體后或停止輸液時應(yīng)及時沖管。11、對懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管；12、每天評價導(dǎo)管，盡早拔除導(dǎo)管。十二、中心靜脈壓穿刺置管的術(shù)后護理7、嚴格遵守?zé)o菌操作十二、中心靜脈壓穿刺置管的術(shù)后護理十三、中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥插入處靜脈炎出血和局部血腫導(dǎo)管相關(guān)性感染靜脈血栓形成氣胸、乳糜胸、胸腔積液空氣栓塞縱隔血腫心律失常與心臟穿孔十三、中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥插入處靜脈炎小結(jié)不管多么先進的監(jiān)護，都必須要注意：觀察的細致性，不放過任何微小的變化，即使是“正常的”的變化