熱性驚厥的急診處理

小兒熱性驚厥急診處理定義

引起小兒發(fā)熱并驚厥的原因很多，統(tǒng)一其標(biāo)準(zhǔn)十分重要。美國國家衛(wèi)生研究院提出的定義是：熱性驚厥是指年齡3個月至5歲之間發(fā)生的驚厥，伴有發(fā)熱但無顱內(nèi)感染等特定原因，凡是過去曾發(fā)生過無熱驚厥者其伴有發(fā)熱的驚厥應(yīng)排除在熱性驚厥之外。定義因此如出現(xiàn)以下任何一種情況時，不考慮為熱性驚厥。（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染伴驚厥。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病(顱腦損傷、顱內(nèi)出血、占位病變、腦水腫、癲癇)伴發(fā)熱驚厥。（3）嚴(yán)重的全身性生化代謝紊亂，如缺氧、水電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌紊亂、低血糖、低血鉀、低血鎂、維生素缺乏(或依賴癥)、中毒等伴驚厥。(4)明顯的遺傳性疾病，出生缺陷、或神經(jīng)皮膚綜合征(如結(jié)節(jié)性硬化癥)、先天性代謝異常(苯丙酮尿癥)等，出現(xiàn)的發(fā)熱伴驚厥。(5）新生兒的驚厥。流行病學(xué)本病發(fā)病率最低為受調(diào)查兒童的1％，最高為13％，平均在2％---5％之間。據(jù)Hauser統(tǒng)計，本病的患病率男性略高于女性，男性為4.2/1000，女性為3.6/1000。應(yīng)知道本病的患病率有地區(qū)差異。臨床表現(xiàn)體溫：初次熱驚常發(fā)生在體溫驟然升高的12小時之內(nèi)，一般體溫在38～40℃之間，不典型病例其體溫低于38℃。發(fā)作形式：一般呈全面性強(qiáng)直--陣攣發(fā)作，個別呈部分性發(fā)作或失張力性發(fā)作，全面性發(fā)作者常伴有短暫意識障礙但很快恢復(fù)。年齡：初發(fā)年齡最早在出生后1～2個月，部分為5～6個月。終止年齡，國外絕大多數(shù)停止于6歲，我國其年齡偏大，可到7～8歲或更大。次數(shù)：1～3次不等，個別可達(dá)7次或更多。臨床檢查無神經(jīng)系統(tǒng)感染表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)（一）單純性熱性驚厥1，發(fā)病年齡6個月至6歲。2，體溫驟然上升時很快出現(xiàn)驚厥。3，呈全面性強(qiáng)直發(fā)作或強(qiáng)直陣攣發(fā)作。4，持續(xù)時間較短，一般不超過5至10分鐘。5，發(fā)作前及發(fā)作后神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，無驚厥后癱瘓或其他異常。6，熱退1周后腦電圖檢查結(jié)果正常。7，若無高危因素，本型預(yù)后良好。三、臨床表現(xiàn)

（二）復(fù)雜性熱性驚厥

1，發(fā)病年齡小于6個月或在6歲以上仍發(fā)病。

2，起病時體溫可不足38℃。

3，發(fā)作形式有部分性發(fā)作表現(xiàn)，起病24小時

內(nèi)可復(fù)發(fā)1次或多次。

4，驚厥時間較長，可達(dá)20至30分鐘。

5，發(fā)病前可能巳有中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（如智

力低下、腦損傷、腦發(fā)育不全等）。

6，熱退1周后腦電圖仍有異常。臨床表現(xiàn)以上特征在一個病例中不一定全都具備，但其主要診斷條件有：（1）24小時內(nèi)多次復(fù)發(fā)。（2）發(fā)作持續(xù)大于15分鐘。（3）發(fā)作形式呈部分性發(fā)作。臨床表現(xiàn)（三）熱性驚厥的不典型表現(xiàn)

1，熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)（1）定義，發(fā)作持續(xù)≥30分鐘，或在30分鐘內(nèi)反復(fù)驚厥，其間意識不能恢復(fù)者。（2）熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)可能導(dǎo)致腦損傷和后遺癥，故應(yīng)積極防治。（3）應(yīng)注意與腦炎或腦膜炎相鑒別。臨床表現(xiàn)

2，熱性驚厥伴發(fā)作后短暫肢體癱瘓（1）多見于復(fù)雜性熱驚（2）持續(xù)時間短則1～2分鐘，長者數(shù)小時，個別可達(dá)數(shù)天，平均為1～2小時。（3）肢體有的只累及單側(cè)，有的可為雙側(cè)，部分可見面癱。（4）腦電圖于癱瘓肢體對側(cè)的相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)棘慢波或尖慢波發(fā)放，但MRI、CT檢查結(jié)果可以正常。（5）癱瘓持續(xù)時間長者應(yīng)考慮有病前未發(fā)現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常。臨床表現(xiàn)

3，熱性驚厥附加癥（FS﹢）

這是一個新提出的熱性驚厥類型。（1）定義：Scheffer和Berkovic（1997）定義

為：兒童6歲以后仍有熱性驚厥，伴有或不伴有

無熱性全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，且不是巳經(jīng)認(rèn)識

的癲癇綜合征者稱為FS﹢。臨床表現(xiàn)

（2）1997年澳大利亞的Scheffer和Berkovic報道了一個家族中第6～8代67名成員中25名患有各種類型的癲癇，其中9名首先表現(xiàn)為熱性驚厥，以后出現(xiàn)無熱驚厥或在6歲后仍有熱性驚厥，這部分患者被稱為FS﹢，隨訪至平均11歲（6～25歲）發(fā)作停止，其余16名表現(xiàn)為FS﹢伴失神，F(xiàn)S﹢伴肌陣攣或失張力發(fā)作，稱之為伴有熱性驚厥附加癥的全面性癲癇（GEFS﹢）。（目前都翻譯為全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥）。

三、臨床表現(xiàn)

（3）目前認(rèn)為FS﹢和GEFS﹢是同一基因的不同表現(xiàn)，其基因座位于染色體19q13.1或2q21-q33，該基因與電壓依賴性鈉通道β亞單位異常有關(guān)。（4）我國熱性驚厥起病年齡有的偏大，病程中復(fù)發(fā)次數(shù)較多，最終發(fā)作停止年齡偏大，這些患兒是否就是FS﹢，有待于進(jìn)一步研究。全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥（GEFS+）全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥（GEFS+）：對一個經(jīng)常有熱性驚厥發(fā)作的患兒，應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的家族史調(diào)查，如發(fā)現(xiàn)親屬有FS+，F(xiàn)S+伴其它發(fā)作形式，F(xiàn)S+伴失神、FS+伴肌陣攣發(fā)作、FS+伴失張力發(fā)作等，就可診斷GEFS+。本病一般呈良性經(jīng)過，智力運(yùn)動發(fā)育正常，大多在25歲前或兒童后期停止發(fā)作。診斷與鑒別診斷遇到首次驚厥伴發(fā)熱的患兒，應(yīng)考慮的問題至少有四個方面：1，是否為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染？2，有無預(yù)先存在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，由于發(fā)熱而觸發(fā)驚厥？3，是否有低鈣血癥和低血糖癥等暫時性代謝紊亂？4，是否僅是熱性驚厥？診斷與鑒別診斷（一）診斷1.典型熱性驚厥診斷標(biāo)準(zhǔn)A最低標(biāo)準(zhǔn)（1）首次發(fā)病年齡在4個月至3歲，最后復(fù)發(fā)年齡不超過6～7歲。（2）發(fā)熱在38.5℃以上（國際上多定為38℃，先發(fā)熱，后驚厥）。（3）驚厥多發(fā)生在24小時以內(nèi)。（4）驚厥呈全身性抽搐，伴短暫意識喪失，持續(xù)數(shù)分鐘以內(nèi)，發(fā)作后很快清醒。（5）無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及其他腦損傷。（6）可伴有呼吸、消化系統(tǒng)急性感染。診斷與鑒別診斷B輔助檢查（1）驚厥發(fā)作2周后腦電圖正常。（2）腦脊液常規(guī)檢查正常。（3）體格和智力發(fā)育史正常。（4）有遺傳傾向。2.非典型熱性驚厥診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合典型熱驚診斷標(biāo)準(zhǔn)的即為非典型，但其中主要診斷條件有：（1）24小時內(nèi)多次復(fù)發(fā)。（2）發(fā)作持續(xù)大于15分鐘。（3）發(fā)作形式呈部分性發(fā)作。診斷與鑒別診斷3.熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）符合熱性驚厥診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不含最低診斷標(biāo)準(zhǔn)中第（4）項(xiàng)。（2）驚厥反復(fù)發(fā)作或連續(xù)發(fā)作，持續(xù)30分鐘以上，在此期間意識不恢復(fù)。診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要與顱內(nèi)感染相鑒別。2.傳染病或發(fā)疹性病幼兒急疹病程中可有驚厥，不宜診斷為上感合并熱驚。3.神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病發(fā)熱時伴驚厥。4.生化、代謝紊亂引起的驚厥。急診處理-保持呼吸道通暢及時清除患兒口鼻部及呼吸道分泌物，去側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，松解胸前衣領(lǐng)及腰帶，吸引器吸凈口鼻腔分泌物。如出現(xiàn)面色青紫、呼吸暫停時立即行面罩給氧呼吸或氣管插管呼吸囊輔助呼吸。吸氧4~6L/min,待患兒面色轉(zhuǎn)紅潤呼吸恢復(fù)平穩(wěn)后氧流量改為1~2L/min.在上、下牙齒間墊上敷料包裹的壓舌板，防止咬傷舌頭，但在抽搐或牙關(guān)緊閉時不可用力撬開，防止損傷牙齒。急診處理-止驚高熱驚厥起病急驟，屬危重癥。搶救必須爭分奪秒，以避免腦細(xì)胞受損，影響智力發(fā)育，因此及時準(zhǔn)確有效地使用止驚藥，使患兒立即停止抽搐，這是急救的關(guān)鍵。首選安定：開通靜脈通道后立即靜注地西泮0.2~0.5mg/kg，一次總量不超過10mg，注射速度1~2mg/分鐘，大多1~2分鐘起效，30分鐘后可重復(fù)使用。急診處理-止驚苯巴比妥鈉

每次8~10mg/kg，肌肉注射或靜脈緩注。10%水合氯醛

0.5ml/kg保留灌腸，其止驚作用快而且操作簡便，必要時30分鐘重復(fù)使用一次針刺止痙針刺止痙是既簡單又經(jīng)濟(jì)有效的止痙方法。常用針刺穴位：人中、合谷、少商、十宣等。急診處理-物理降溫物理降溫：脫去患兒外衣外褲，讓患兒的頭背部睡在4~8℃的水枕上，四肢用熱水袋保暖，避免寒戰(zhàn)，體溫降至38℃以下撤去水枕?？捎?0~50%酒精擦洗頸部兩側(cè)、腋窩、股動脈、腘窩處，擦浴時注意觀察患兒的生命體征，天冷時注意保暖，降溫后30分鐘測量體溫。急診處理-降溫治療藥物降溫：安乃近或