骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南解讀

骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南解讀中國人民解放軍第371中心醫(yī)院創(chuàng)傷二科2016版（更新版）已經(jīng)發(fā)布以最新發(fā)布的美國胸科醫(yī)師協(xié)會（AmericaCollegeofChestPhysicias，ACCP）抗栓與血栓預防指南第9版（AC?CP9）和美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AmericaAssociatioofOrthopaedicSurgeos,AAOS）指南為參考指南背景

骨科學分會2004年3月50位骨科專家16個子課題

2005年7月

多學科論證（心內(nèi)科、血管外科、骨科，等）

2006年1月

發(fā)表專家建議

2009年1月

發(fā)布指南建議

2009年6月

發(fā)布指南2015年5月

啟動指南更新項目

2016年1月

更新版發(fā)布2009版指南發(fā)布前后深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率THA

20.6%-47.1%降至2.4%-6.49%TKA

30.8%-58.2%降至3.19%靜脈血栓栓塞癥：DVT、PTE骨科大手術指：THA（全髖關節(jié)置換）TKA（全膝關節(jié)置換）HFS（髖部骨折手術）其他手術暫無循證醫(yī)學證據(jù)靜脈血栓栓塞癥（veousthromboembolism,VTE）指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病VTE包括兩種類型：深靜脈血栓（deepveithrombosis，DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（pul?moarythromboembolism，PTE）深靜脈血栓形成：約占VTE的2/3，可發(fā)生于全身各部位靜脈，多見于下肢深靜脈，骨科大手術后常發(fā)生，一般無臨床癥狀。根據(jù)部位，下肢DVT可分為：近端（腘靜脈或其近側部位，如股靜脈）和遠端（小腿肌肉靜脈叢）。近端血管直徑大，此部位栓子脫落后，易出現(xiàn)致命性PTE。2.肺動脈血栓栓塞癥：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈主干或其分支導致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙；是導致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要來源于下肢深靜脈血栓，當下肢近端存在深靜脈血栓栓子時，發(fā)生PTE的風險更高。2009年2月至2013年2月天津醫(yī)院所有創(chuàng)傷骨科住院患者發(fā)生DVT的病歷進行回顧性查閱分析,計算DVT總體發(fā)生情況及不同部位骨折DVT發(fā)生率.結果4年間創(chuàng)傷骨科共收治骨折患者24049例,其中1543例發(fā)生DVT,其總體發(fā)生率為6.41％(1543/24049).1543例患者中,713例為下肢骨折,790例為髖周骨折,40例為上肢骨折.髖周骨折總體發(fā)生率最高為12.33％(790/6408),下肢骨折總體發(fā)生率(6.02％,713/11837)明顯高于上肢骨折(0.69％,40/5804);下肢骨折中股骨遠端骨折(股骨髁上、髁間骨折)DVT發(fā)生率最高,為23.04％(165/716),股骨干骨折為14.72％(178/1209),髕骨骨折7.27％(110/1513),脛骨平臺骨折5.83％(79/1355),脛腓骨骨折2.86％(91/3180),踝關節(jié)骨折2.60％(55/2116),跟骨骨折1.17％(15/1281),前足部骨折4.28％(20/467);上肢骨折中肩部骨折最高,為2.97％(9/303),其余部位骨折均＜1％.結論DVT與骨折部位發(fā)生率密切相關,臨床應對股骨遠端、股骨干、髖周及骨盆骨折進行DVT重點預防.VTE的危險因素靜脈內(nèi)膜損傷：創(chuàng)傷、手術、化學性損傷、感染性損傷等靜脈血流瘀滯：既往VTE病史、術中應用止血帶、癱瘓、制動等高凝狀態(tài)：高齡、肥胖、全身麻醉、中心靜脈插管、紅細胞增多癥、巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征、人工血管或血管腔內(nèi)移植物等Caprini血栓風險評估簡單可行、經(jīng)濟實用危險因素分為1、2、3、5分項分為低危、中危、高危、極高危四個等級骨科大手術在5分以上屬于極高危人群體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）÷身高^2（m）

A1每個危險因素1分

40-59歲

計劃小手術

近期大手術

BMI>30

臥床的內(nèi)科患者

炎癥性腸病史

下肢水腫

靜脈曲張

嚴重的肺部疾病含肺炎（1個月以內(nèi)）

肺功能異常（慢性阻塞性肺病癥）

急性心肌梗死（1個月內(nèi)）

充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）

敗血癥（1個月內(nèi)）

輸血（1個月內(nèi)）

下肢石膏或者支具固定

中心靜脈置管

其它高危因素A2

僅針對女性每個危險因素1分

口服避孕藥或者雌激素替代治療

妊娠期或者產(chǎn)后1個月

原因不明的死胎史

復發(fā)性自然流產(chǎn)>2

由于毒血癥或發(fā)育不良原因早產(chǎn)B每個危險因素2分

60-74歲

大手術<60分鐘

腹腔鏡手術>60分鐘

關節(jié)鏡手術>60分鐘

既往惡性腫瘤

BMI>40C每個危險因素3分

>=75歲

大手術持續(xù)2-3小時

BMI>50

淺靜脈、深靜脈血栓或者肺栓塞病史

血栓家族史

現(xiàn)患惡性腫瘤或化療

肝素引起的血小板減少

未列出的先天或者后天血栓形成

抗心磷脂抗體陽性

凝血酶原20210A陽性

因子Vleide陽性

狼瘡抗凝物陽性

血清同型半胱氨酸酶升高

D每個危險因素5分

腦卒中（1個月以內(nèi)）

急性脊髓損傷癱瘓（1個月以內(nèi)）

選擇性下肢關節(jié)置換術

髖關節(jié)、骨盆或者下肢骨折

多發(fā)性創(chuàng)傷（1個月以內(nèi)）

大手術（超過3小時）對中危伴出血者，首選物理預防，待出血風險降低后再加用藥物預防；對有爭議疑難的特殊病例或復雜問題請相關科室會診.對既往有嚴重靜脈血栓或多次發(fā)生靜脈血栓的患者警惕遺傳缺陷性疾病，如抗凝血酶缺乏癥、遺傳性蛋白C缺陷癥等。這些疾病雖發(fā)病率低，但是風險極大。VTE風險等級及預防措施（Caprini評分）

基本預防措施：手術操作輕柔、正確使用止血帶，抬高患肢、早期功能鍛煉、適度補液、改善生活方式（戒煙、戒酒、控制血糖血脂）

物理預防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪

藥物預防措施：普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑（如利伐沙班）、維生素K抑制劑（如華法林）止血帶要綁于肢體肌肉較豐富部位，以防損傷神經(jīng)。上肢者放在上臂中上1/3處，下肢者應放在大腿根近腹股溝部。

止血帶充氣前應先抬高肢體，驅(qū)血帶驅(qū)血徹底后，再將止血帶的通氣管接于壓氣表上，緩慢將氣打入止血帶內(nèi)。上肢壓力成人不超過40.0kPa（300mmHg），小兒不超過26.7kPa（200mmHg），下肢壓力成人不超過80kPa（600mmHg），小兒不超過33.3kPa（250mmHg）上肢以1h，下肢以1.5h為限，單肢體第1次使用不超過90mi，第2次使用不超過60mi，2次間隔為5～10mi多個肢體同時使用止血帶，放松時，要先放松一肢體，待血壓平穩(wěn)后，再放松另一肢體。每一肢體的使用時限60mi。防止經(jīng)脈缺血時間過長，肢體壞死及有效循環(huán)血量突然加快，使心臟負擔加。

足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用壓力促使下肢靜脈血流加速，減少血液淤滯，降低術后下肢DVT形成的風險，且不增加肺栓塞事件的發(fā)生率。VTE風險分度中、高危患者，推薦與藥物預防聯(lián)合應用。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者；待出血風險降低后，仍建議與藥物預防聯(lián)合應用。對患側肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側肢體實施預防。應用前宜常規(guī)篩查禁忌證。下列情況禁用或慎用物理預防措施：①充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴重水腫；②下肢DVT形成、肺栓塞發(fā)生或血栓（性）靜脈炎；③間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）；④下肢血管嚴重動脈硬化或狹窄、其他缺血性血管?。ㄌ悄虿⌒缘龋┘跋轮珖乐鼗蔚?/p>

低分子肝素

皮下注射

可以顯著降低骨科大手術后患者DVT與PTE的發(fā)生率，且不增加大出血發(fā)生風險

低分子肝素的特點：

①可根據(jù)體重調(diào)整劑量；

②嚴重出血并發(fā)癥少，較安全，但仍必須注意小概率的肝素誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生；

③一般無須常規(guī)血液學監(jiān)測，有出血傾向時檢測血小板計數(shù)

Xa因子抑制劑

①直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是國內(nèi)最新的可用于骨科大手術后VTE預防藥物；口服，應用方便；與華法林相比，藥物及食物相互作用少；肌酐清除率<15ml/mi的患者，不建議使用直接Xa因子抑制劑。

②間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，安全性與依諾肝素相似。對于重度腎功能不全，肌酐清除率<20ml/mi的患者，禁忌使用磺達肝癸鈉?；沁_肝癸鈉是第一個人工合成的Xa因子選擇性抑制劑，化學合成型戊糖類似物。磺達肝癸鈉通過非共價鍵以1：1的比例與抗凝血酶（AT）上的戊糖結構可逆性結合誘導產(chǎn)生可抑制Xa因子的構象改變從而間接抑制因子Xa。磺達肝癸鈉活化一個分子的AT后，以原型釋放并結合其他的AT分子?；沁_肝癸鈉與AT結合后，使AT抑制因子Xa的速率增加約300倍。對因子Xa的抑制作用影響了凝血級聯(lián)反應的進程，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。但與普通肝素和低分子肝素不同的是，磺達肝癸鈉不僅不影響AT對凝血酶（IIa因子）的抑制，對于組織因子途徑抑制物也沒有影響，此外，磺達肝癸鈉與血小板亦沒有相互作用，也不影響出血時間，臨床上罕有HIT發(fā)生?；沁_肝癸鈉能更加有效的抑制前凝血活酶的生成，即因子Xa、膜磷脂、鈣離子和因子Va的復合物?；沁_肝癸鈉/AT對于已經(jīng)形成的前凝血活酶中的因子Xa沒有抑制作用?；沁_肝癸鈉還能劑量依賴性的抑制組織因子/因子VIIa，以及因子Ⅶa的產(chǎn)生和