消化道出血的護(hù)理-仇山琴

消化道出血的護(hù)理2017-07-24仇山琴消化道出血的概述部位與病因臨床表現(xiàn)與體征診斷與治療主要護(hù)理問題及護(hù)理措施健康教育目錄概述消化道出血是指從食管到肛門的消化道及膽、胰等疾病引起的出血，主要表現(xiàn)為嘔血、黑糞、血便等或伴有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。上消化道出血下消化道出血部位與病因出血部位最常見病因其他病因上消化道（Treitz韌帶以上）消化性潰瘍（50%）、食管胃底靜脈曲張破裂（10%）、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、特殊藥物1、食管疾?。菏彻苜S門粘膜撕裂綜合征、食管癌2、胃十二指腸疾?。合⑷?、恒徑動(dòng)脈瘤、異物損傷3、膽道出血、胰腺炎并發(fā)膿腫破潰等中消化道腸血管畸形、克羅恩病、憩室腸套疊、放射性腸炎下消化道

（回盲瓣以遠(yuǎn)）痔、肛裂、大腸癌（50%）、潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸炎腸息肉切除術(shù)后出血等部分或全消化道血管性疾?。篠LE、過敏性紫癜血液?。貉巡?、白血病、ITP臨床表現(xiàn)與體征1、嘔血、柏油樣黑便-----上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、血便和暗紅色大便------多為中下消化道出血3、頭暈、心慌、乏力、突然起立發(fā)生暈厥、肢體濕冷、心率加快、血壓偏低等-----失血性周圍循環(huán)衰竭，由于急性大量失血而使循環(huán)血量迅速減少導(dǎo)致4、貧血和血象的變化：口唇面色甲床蒼白，早期HGBRBCHct無明顯變化，出血24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞升高5、大出血后部分患者24h內(nèi)出血低熱（≤38.5℃），持續(xù)3-5天恢復(fù)正常，機(jī)制不清與出血量、速度、部位和性質(zhì)有關(guān)，與患者的年齡、循環(huán)功能的代償能力有關(guān)診斷與治療明確是否消化道出血出血量的評估判斷出血部位和性質(zhì)治療要點(diǎn)判斷出血是否停止預(yù)后估計(jì)診斷----明確消化道出血1、咯血：大咯血吞入消化道，引起嘔血、黑便2、口鼻咽部出血：注意病史和局部檢查3、食物藥物史：動(dòng)物血、含鐵劑、鉍劑等診斷----出血量的評估臨床表現(xiàn)出血量估計(jì)糞潛血試驗(yàn)呈陽性出血量>5-10ml/d出現(xiàn)黑糞或柏油狀便出血量>50-70ml/d出現(xiàn)嘔血胃內(nèi)積血達(dá)250-300ml嘔血黑糞，但無全身癥狀一次出血量<400ml出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗、乏力、口干等出血量>400ml煩躁不安或神志不清，面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降、脈壓差變小、脈搏細(xì)速出血量>1000ml或循環(huán)血量20%診斷----休克與休克指數(shù)1、休克：指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血容量急劇減少、組織血液灌流量嚴(yán)重不足，引起組織細(xì)胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理過程。2、休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg），常用來幫助判定休克的有無及輕重指數(shù)為0.5多提示無休克；＝1為輕度休克；>1為休克，失血20％－30％；

>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％；

>2為重度休克，失血>50%。診斷----MEWS評分改良的早期預(yù)警評分（modifiedearlywarningscore），是一種簡易的病情及預(yù)后評估系統(tǒng)，其依據(jù)患者的心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識進(jìn)行綜合評分，將病情危重度分值化，具有快速、簡潔、科學(xué)及對病死危險(xiǎn)性進(jìn)行預(yù)測等優(yōu)點(diǎn)。項(xiàng)目評分3210123心率次/min＜4041-5051-100101-110111-130＞130收縮壓mmHg＜7070-8081-100101-199≥200呼吸頻率次/min＜99-1415-2021-29≥30體溫℃＜3535-38.4＞38.5意識清楚對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)MEWS評分是5分是鑒別患者病情嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)。當(dāng)MEWS評分＜5分時(shí)，多不需要住院治療當(dāng)MEWS評分＞5分時(shí)病情惡化的可能性很大，多需住院治療當(dāng)MEWS評分＞9分時(shí)，死亡危險(xiǎn)性明顯增加診斷----判斷出血部位與性質(zhì)1、臨床表現(xiàn)、既往史（潰瘍、腫瘤等）、特殊用藥史（如阿司匹林）

特殊食物史（棗核等）2、內(nèi)鏡檢查：胃腸鏡—首選，24-48h內(nèi)進(jìn)行，直視病變、取活檢、直接止血

膠囊內(nèi)鏡—小腸出血，病變陽性診斷率為60-70%3、影像學(xué)X線鋇劑、CT、DSA、MRI4、手術(shù)探查診斷----出血是否停止1、內(nèi)鏡、血管造影----直接證據(jù)2、反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多，糞便稀薄，腸鳴音活躍3、周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化4、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高5、補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高

治療要點(diǎn)1、一般急救措施：保持呼吸道通暢、監(jiān)測生命體征、監(jiān)測血指標(biāo)2、積極補(bǔ)充血容量：輸液（平衡液擴(kuò)容等）與輸血（Hgb＜70g）3、止血措施a食管胃底靜脈曲張出

藥物（生長抑素類）內(nèi)鏡（套扎、硬化）三腔二囊管TIPS分流術(shù)b非曲張靜脈出血

抑酸（提高PH＞6）內(nèi)鏡（電凝、止血夾）介入（栓塞動(dòng)脈）手術(shù)c炎癥性腸病

糖皮質(zhì)激素生長抑素類氨基水楊酸類4、防治并發(fā)癥針對病因如：肝硬化----肝性腦病胃潰瘍—穿孔預(yù)后估計(jì)提示預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高的主要因素有：1、