二級醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件培訓相關課件nMicrosoft PowerPoint 幻燈片 3

無懲罰不良事件分析與報告質(zhì)管辦泓汐

舉例：

發(fā)錯藥之后：我們的傳統(tǒng)作法領導訓斥——醫(yī)患緊張情況下，低級錯誤、醫(yī)患糾紛護理部——緊急會議、本著對患者負責、對、、、、負責扣發(fā)獎金、通報批評舉例：

發(fā)錯藥之后：美國紐約、氣候異常、住院病人激增，護士瑪麗忙的腳不沾地醫(yī)院管理部門問責、調(diào)查護理部病人增加30%，而護士沒有增加人力資源部門的心理咨詢機構孩子2歲，新上幼兒園不適，影響瑪麗睡眠人員調(diào)配失誤沒有進行幫助、失職制藥廠瑪麗發(fā)錯的藥對比幾種常用藥外觀、顏色相似，易混淆完善人員調(diào)配制度（應急預案）改變易混藥物包裝、劑型瑪麗發(fā)錯藥、及時糾正同一事件不同的處理

帶來2種不同的效果

Contents1、無懲罰不良事件的定義與內(nèi)涵2、無懲罰不良事件的意義與要求3、無懲罰不良事件的上報流程4、小結(jié)一、不良事件報告的相關要求2007年，衛(wèi)生部十大患者安全目標之一：“鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件”2011年，衛(wèi)生部出臺《二級綜合醫(yī)院評審標準》2013年，我院將“無懲罰不良事件”報告例數(shù)納入科室質(zhì)量目標管理醫(yī)院評審中核心條款及其實地檢查方式資料查閱1.醫(yī)療安全（不良）事件報告制度、流程，及其教育培訓（包括報告時間、途徑、培訓計劃、方案、實施、考核及效果評估的記錄與證明）。2.規(guī)定時間內(nèi)全院醫(yī)療安全不良事件報告統(tǒng)計及原始憑證。3.實際開放床位數(shù)。調(diào)查訪談1.醫(yī)生、護士、醫(yī)技科室工作人員至少各5人，行政、工勤人員至少各3人。實地訪視1.至少2個職能部門、3個醫(yī)技科室及5個臨床科室（以上均包括門診科室）。個案追蹤1.10例報告的醫(yī)療安全不良事件。3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全(不

良）事件的制度與工作流

程。（★)

【C】

1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。有多種途徑便于醫(yī)務人員報告。

2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。

3.每百張床位年報告≧10件?！綛】符合“C”，并

1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。

3.每百張床位年報告≧15件。

5.全院員工對不良事件報告制度的知曉率≧95%。【A】符合“B”，并

1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。

2.每百張開放床位年報告≧20件。

3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。定義與內(nèi)涵定義：無懲罰不良事件（NoPunishedMedicaladverseevent):是指在醫(yī)療運行過程中存在的潛在不安全因素，由于及時處理而避免導致患者意外傷害事件。原則：行業(yè)性、志愿性、保密性、非處罰性、公開性。包含在醫(yī)療運行的全過程中。包含——醫(yī)療臨床1、病人識別事件： 2、手術室事件： 3、醫(yī)療診斷、治療、技術操作不當引起不良事件 4、病情交待不詳細、分級告知不明、自費藥未告 5、有創(chuàng)檢查及治療風險溝通不夠 6、對病情認識不足，搶救不到位 包含——醫(yī)療醫(yī)技1、病人基本信息錯誤 2、檢驗、影像檢查報告丟失及標本錯誤 3、檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤 4、危機值報告制度執(zhí)行不良 5、檢查中發(fā)現(xiàn)問題但未及時處理出現(xiàn)不良事件 6、溝通不良 包含——醫(yī)療(藥物）1、劑量不當：過量、劑量不足、給藥次數(shù)過多

2、規(guī)格或濃度錯誤

3、藥品錯誤

4、劑型錯誤

5、技術錯誤

6、給藥途徑錯誤

7、給藥速度錯誤

8、持續(xù)時間錯誤

9、給藥時間錯誤

10、護士給藥錯誤 11、監(jiān)測錯誤：藥-藥相互作用、藥-食物相互作用、過敏反應、藥-病相互作用

12、失效藥物錯發(fā)

13、藥房發(fā)藥錯誤

14、藥物制備錯誤

15、藥典維護錯誤 16、藥物副作用未告知或交代不清

17、青霉素過敏患者應用先鋒未作皮試

18、告知藥物過敏下醫(yī)師仍然使用過敏藥物

19、未按藥物說明書使用 20、藥量庫存不足，

21、藥品來源不明，有推銷藥嫌疑 包含——醫(yī)療輸血：1、輸血申請單不規(guī)范： 1）血型不全、輸血品種數(shù)量不準確、申請醫(yī)師\上級醫(yī)師未簽字、輸血日期不準確；2）大量用血和稀有血液未提前申請，造成用血困難。2、血樣問題 1）血樣有溶血學現(xiàn)象；2）患者以用肝素治療、血樣未注明；3）右旋糖酐等中高分子藥物可干擾配血，應在使用前采血樣備用；4）病人基本信息不全、錯誤3、血庫人員在進行輸血相關工作時未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程 4、臨床科室未及時到血庫取血，造成不能及時應用，導致醫(yī)療風險 5、核對錯誤

6、與臨床溝通不暢 7、取走的血液未及時輸注，造成血液質(zhì)量退化，增加輸血風險 8、患者入院時未及時檢測血型，造成搶救時機貽誤 9、手術病人應合理備血，以免造成血液浪費 10、輸血信息系統(tǒng)故障、導致信息記錄及血費丟失 11、外聯(lián)的信息系統(tǒng)故障，影響定血 12、臨床對儲存式自體輸血流程了解不足

包含——護理1、基本信息錯誤，造成藥物誤用。 2、護理宣教不夠跌倒導致骨折 3、輸液管、胃管患者自行脫出或病人自行拔出 4、壓瘡事件 5、墜床事件 6、長期醫(yī)囑未按要求執(zhí)行 7、執(zhí)行醫(yī)囑時劑量錯誤 8、溝通不良造成糾紛 包含——院感報告

1、5例以上疑是院感暴發(fā) 2、3例以上院感暴發(fā) 3、由于院感暴發(fā)導致患者死亡 4、由于院感暴發(fā)導致3人以上人身損害后果 5、發(fā)生特殊病原體及新發(fā)病原體的院感 6、可能造成重大公共影響或嚴重后果的院感 包含——院感院感不良事件

1、消毒滅菌方法選擇不正確導致消毒失敗 2、醫(yī)用消毒滅菌產(chǎn)品不合要求（消毒管理辦法） 3、醫(yī)療單元手衛(wèi)生設施與用物不完善 4、醫(yī)務人員未嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程 5、圍手術期預防用藥超范圍、超劑量應用 6、發(fā)現(xiàn)院感病例未及時送微生物檢測及藥敏試驗 7、漏報院感病例 8、醫(yī)療環(huán)境、環(huán)境監(jiān)測不符合院感要求 9、根據(jù)疾病的傳播途徑，未采取措施切斷傳染源 包含——跌倒不良事件：護理宣教不到位或與因基本設施問題意外跌倒造成傷害后勤服務不良事件醫(yī)院建筑、通道、其他工作物、潛在的危險有害物質(zhì)外泄重要部門：氧氣、水電等部門未按照要求執(zhí)行。包含——醫(yī)療設備故障不良事件呼吸機：氧濃度監(jiān)測的氧電池失效，沒有及時更換，導致氧濃度監(jiān)測失效。

管路消毒不規(guī)范，機器工作時微生物污染機器內(nèi)部

嬰兒暖箱：自動控溫傳感器或控制電路失效，人為設定錯誤，導致溫度不衡定。 監(jiān)護儀：使用不當；電極片因長期使用導致電極片阻抗增大或脫落，影響心電及

呼吸的準確性及監(jiān)測質(zhì)量。

高頻電刀：負極板未與人體接實，導致能量集中在切口之外產(chǎn)生燒傷。

其他：起搏除顫儀在搶救過程中突然發(fā)生故障

心臟手術中體外循環(huán)機停轉(zhuǎn) 腎透析機在為病人進行血透時突然出現(xiàn)故障 手術中麻醉劑失靈 內(nèi)窺鏡手術時器械斷裂 自體血液回收過程中離心碗破裂 齒科治療時的站頭脫落 包含——安保不良事件：言語沖突、身體傷害、自殺、自傷、防火、防盜事件

非預期不良事件：各種原因造成重返ICU或延長住院時間 其他方面不良事件 區(qū)某3級醫(yī)院2012年度

數(shù)據(jù)匯總科室例數(shù)科室例數(shù)藥劑科21接診室3普外科14產(chǎn)科3干保科13質(zhì)管辦2宮腔鏡中心9血液科2內(nèi)分泌科8心功能科2ICU8麻醉科2腎內(nèi)科7病理科2消化內(nèi)科6銀齡中心1眼科5藥劑科1手術室6神經(jīng)外科1檢驗科6理療科1呼吸內(nèi)科6康復科1婦科6骨科1腫瘤內(nèi)科5高壓氧科1心內(nèi)科5感染科1門辦5放射科1醫(yī)患辦4兒科1耳鼻喉科4采購中心1急診3泌尿外科1168例不良事件類別分布情況

（某3級醫(yī)院2012年度）不良事件上報后：

制度的建立、健全只有檢驗科有危機值報告且項目不全，其他檢查科室沒有，只有護士站有記錄。

患者在行前列地爾藥物靜脈沖入時，病人出現(xiàn)皮膚充血不良反應。

醫(yī)務處下發(fā)危機值報告制度制定病房住院患者用藥管理制度：對刺激性藥物的靜脈輸液，要嚴密觀察流程的改變某患者因全身多發(fā)脂肪瘤在局麻下手術，術后患者從手術床移到座椅上等待運送到病房的過程中發(fā)生昏倒。經(jīng)及時處理未發(fā)生意外傷害。建議手術后盡快轉(zhuǎn)入病房。產(chǎn)科門診掛號時間比咨詢臺辦公時間早半小時，因此無診療卡的患者家屬6am開始在急診大廳排隊辦卡。手術室改進運送流程，局麻手術患者一律術后直接送往病房產(chǎn)科兩位主任出診時，接診室提前半個小時上班，與出診時間同步建卡標識改變紫外線照明燈的開關和普通照明燈的開關并排安裝事件藥房高危藥品和高濃度藥品無警示標志安全隱患

患者暴露于紫外線輻射的危險性藥品調(diào)配錯誤患者誤服整改措施醫(yī)療設備類不良事件

不良事件報告：出報告時間與實際時間不符。醫(yī)患糾紛潛在影響事件發(fā)生對全院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療設備進行泛化排查，督促整改。全院排查要求全院各科室設備管理員、操作員定期校準設備時間！持續(xù)改進措施醫(yī)務人員？機器設定？設備！（電池沒電）更換電池調(diào)整時間處理方法問題工作持續(xù)改進問題改進措施醫(yī)囑錄入時，某些藥物自動默認為靜脈注射，但電腦中只顯示靜脈兩個字，護士無法看清用藥途徑，容易出現(xiàn)誤操作的現(xiàn)象。藥劑