術(shù)中護(hù)理記錄單

手術(shù)室護(hù)理記錄單

的介紹與填寫說明

湖北省護(hù)理質(zhì)控中心

護(hù)理記錄單的組成部分

書寫說明

新、老手術(shù)室護(hù)理記錄單對(duì)比

填寫時(shí)的注意事項(xiàng)內(nèi)容

范例

手術(shù)室護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)前核對(duì)、術(shù)中護(hù)理和手術(shù)用物清點(diǎn)、術(shù)后護(hù)理和交班等進(jìn)行記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

手術(shù)室護(hù)理記錄單的組成部分眉欄

姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)日期、手術(shù)間器械核對(duì)情況護(hù)理記錄

入室時(shí)間、手術(shù)體位、皮膚情況、術(shù)中出入量、電灼使用、放置引流、標(biāo)本留置等

手術(shù)護(hù)理記錄單

手術(shù)護(hù)理記錄單中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格。手術(shù)名稱按最終的手術(shù)方式名稱記錄，如胃大部分切除術(shù)等。手術(shù)日期記錄應(yīng)當(dāng)具體填寫手術(shù)的年－月－日。如：2007－09－18“手術(shù)間”應(yīng)填寫阿拉伯?dāng)?shù)字，如1、2、3等，不寫號(hào)。書寫說明

書寫說明核對(duì)情況記錄巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前、關(guān)腔前、關(guān)腔后清點(diǎn)核對(duì)各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，清點(diǎn)數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。如果手術(shù)中需增加器械或敷料時(shí)，可在核對(duì)情況中相應(yīng)欄目內(nèi)填寫，如紗布“10+5”。沒有相應(yīng)欄，可在空格中重新填寫。

書寫說明手術(shù)護(hù)理情況手術(shù)護(hù)理記錄是根據(jù)手術(shù)中的護(hù)理情況在適當(dāng)?shù)摹啊酢眱?nèi)打“√”；病人入室時(shí)間、離室時(shí)間應(yīng)具體記錄到分鐘，如9：30Am。輸液情況：如填寫“有”，則應(yīng)記錄輸液總量；輸血情況：如填寫“有”，則應(yīng)按所列出的輸血成份記錄輸入量，選項(xiàng)以外的內(nèi)容在“其他”欄內(nèi)填寫。皮膚情況：按所評(píng)估的結(jié)果填寫，如手術(shù)中發(fā)生異常情況應(yīng)在橫線上寫明具體部位、范圍、程度等。電刀使用情況：如果手術(shù)中使用電刀，應(yīng)填寫負(fù)極板粘貼的具體部位。

書寫說明手術(shù)護(hù)理情況止血帶使用：如果手術(shù)中使用止血帶，應(yīng)填寫止血帶使用的具體部位。標(biāo)本留?。簯?yīng)準(zhǔn)確填寫留取標(biāo)本的類型及數(shù)量。引流管：如果放置引流管，應(yīng)在橫線上寫明放置引流管的名稱，如胸腔引流管、腹腔引流管、腦室引流管等。其他：填寫“手術(shù)護(hù)理記錄”單中未列出的特殊情況，如搶救情況記錄。未安排器械護(hù)士的手術(shù)，手術(shù)用物的三次核對(duì)工作由主刀醫(yī)生與巡回護(hù)士進(jìn)行核對(duì)，手術(shù)結(jié)束時(shí)由巡回護(hù)士在“其他”欄目中注明，主刀醫(yī)生應(yīng)在此欄目中簽名。

書寫說明記錄完畢，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士應(yīng)當(dāng)分別簽名。術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放入患者病歷內(nèi)，妥善保存。新、老手術(shù)室護(hù)理記錄單對(duì)比

beforenow簽名器械護(hù)士：巡回護(hù)士：術(shù)前關(guān)腔前關(guān)腔后術(shù)前清點(diǎn)洗手護(hù)士簽名術(shù)中清點(diǎn)洗手護(hù)士簽名術(shù)后清點(diǎn)洗手護(hù)士簽名巡回護(hù)士簽名巡回護(hù)士簽名巡回護(hù)士簽名新、老手術(shù)室護(hù)理記錄單對(duì)比

術(shù)中護(hù)理情況輸液

ml輸血

ml尿量

ml體位______________

皮膚狀況□1、正常2、異?！酰?.褥瘡2.破潰3.灼傷4.其它）

各種管道情況_____________________________________________

手術(shù)類型□1、擇期2、急診其他_____________________________________________________beforenow1．病人入手術(shù)室時(shí)間

離開手術(shù)室時(shí)間

病人去向：□直接回病房□回麻醉蘇醒室□回監(jiān)護(hù)室□其他

2.手術(shù)體位：□仰臥位□截石位□側(cè)臥位（□左□右）□俯臥位□其他

3.輸液情況：□無□有（總量

ml）4.輸血情況：□無□有（全血

ml血漿

ml血小板

ml冷沉淀

ml其他

ml）5.皮膚情況：術(shù)前□正?！鯄函彙跗茲ⅰ鯛C傷□其他

術(shù)后□正?！鯄函彙跗茲ⅰ踝苽跗渌?/p>

6．電刀使用：□無□有負(fù)極粘貼部位：□大腿（□左□右）□臀部（□左□右）□小腿（□左□右）其他

7．止血帶使用：□無□有部位：□上肢（□左□右）□下肢（□左□右）□其他

8．加溫裝置：□無□電熱毯□溫毯□液體加溫器□其他

9．留置胃管：□無□病房帶入□手術(shù)室置入10．留置尿管：□無□病房帶入□手術(shù)室置入11．標(biāo)本留取：常規(guī)病理標(biāo)本□無□有數(shù)量

冰凍切片□無□有數(shù)量

12．引流管：□無□有

13.其他巡回護(hù)士簽名：手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)室護(hù)理人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，客觀、真實(shí)、完整、嚴(yán)肅地書寫文件，各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定格式書寫，表述準(zhǔn)確、語句簡(jiǎn)練、標(biāo)點(diǎn)正確、字跡清楚，不得刪劃和貼補(bǔ)。

護(hù)理文件由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士使用黑色墨水筆書寫，注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。不得采用、刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。手術(shù)名稱應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，不可