第二章第九節(jié) 胸膜炎及胸腔積液病人的相關(guān)護理

胸腔積液病人的病因分析。胸膜炎及胸腔積液病人的身體狀況及主要護理措施。

在學(xué)習(xí)過程中注意理論聯(lián)系實踐，理解胸腔穿刺術(shù)的護理。重點難點注意第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理

第九節(jié)胸膜炎及胸腔積液病人的護理

概述1護理評估2護理診斷及合作性問題3護理目標(biāo)4護理措施5主要內(nèi)容概述1

概念：胸膜炎是由于感染、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、化學(xué)性和創(chuàng)傷性等多種疾病引起的胸膜壁層和臟層的炎癥。

表現(xiàn)：臨床上除原發(fā)病表現(xiàn)外，常有發(fā)熱、干咳及胸痛，可出現(xiàn)胸水，隨胸水量增加胸痛可逐漸緩解，而呼吸困難逐漸加重。

病因：大多繼發(fā)于肺部和胸部的病變，也可為全身性疾病的局部表現(xiàn)。臨床上以結(jié)核性胸膜炎較常見，按病理學(xué)分類可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。本節(jié)主要介紹結(jié)核性胸膜炎。1概述1

概念：胸腔積液（簡稱胸水）是指任何原因使胸腔內(nèi)液體形成過多或吸收過少，導(dǎo)致胸腔內(nèi)液體的異常積聚。

表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛及咳嗽等。

病因：包括肺、胸膜和肺外疾病，其發(fā)生與胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓升高、胸膜通透性增加、胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓下降、壁胸膜淋巴引流障礙以及損傷等有關(guān)。

分類：漏出液、滲出液、血液（血胸）、膿液（膿胸）和乳糜液（乳糜胸）。胸腔積液的病因1．胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓升高充血性心衰、縮窄性心包炎、上腔靜脈或奇靜脈阻塞2．胸膜毛細血管內(nèi)通透性升高胸膜炎（結(jié)核、肺炎）、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡）、胸膜腫瘤、肺梗死、膈下感染3．胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓下降低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎炎、黏液性水腫4．壁層胸膜淋巴引流障礙癌性淋巴管阻塞5．損傷主動脈破裂、食管破裂等產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸5健康史身體狀況輔助檢查治療要點心理-社會狀況護理評估2胸膜炎健康史

結(jié)核分枝桿菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等感染病史。肺癌、胸膜間皮瘤、淋巴瘤及胸外轉(zhuǎn)移癌等腫瘤病史。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕病等免疫性疾病病史。肺梗塞、胸部挫傷及食管破裂等病史。起病情況診治經(jīng)過既往健康狀況胸腔積液

健康史肺結(jié)核（特別是結(jié)核性胸膜炎）、胸膜腫瘤、心力衰竭、縮窄性心包炎、上腔靜脈阻塞、低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征及胸部損傷等病史。

起病情況診治經(jīng)過既往健康狀況身體狀況1.癥狀

呼吸困難、胸痛及咳嗽等，病因不同，癥狀各異，其中呼吸困難是胸腔積液的最常見癥狀。胸腔積液癥狀和積液量有關(guān)，積液量少于300～500ml時癥狀多不明顯；大量積液時心悸及呼吸困難明顯加重。身體狀況（1）結(jié)核性胸膜炎多見于青年人，表現(xiàn)干咳、低熱、盜汗及消瘦等結(jié)核中毒癥狀。干性胸膜炎主要表現(xiàn)為胸痛，滲出性胸膜炎，隨著胸水量的增加呼吸困難加重，胸痛可緩解。（2）惡性胸腔積液

多見于中年以上病人，一般無發(fā)熱，胸部隱痛，伴消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀。身體狀況（3）炎性積液

多為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。（4）心力衰竭所致胸腔積液

多為漏出液，有心力衰竭的表現(xiàn)。

身體狀況2.體征少量積液時，體征不明顯。中等至大量胸腔積液時體征明顯。肺外疾病引起者可有原發(fā)病的體征。

身體狀況氣管、縱隔向健側(cè)移位，患側(cè)呼吸運動受限肋間隙飽滿

視觸覺語顫減弱或消失

觸積液區(qū)叩診呈濁音

叩局部呼吸音減弱或消失

聽體征

結(jié)核性胸膜炎病人因不能與親友密切接觸，易產(chǎn)生悲觀情緒。惡性胸腔積液病人，因胸水產(chǎn)生快，療效差，預(yù)后不良，易產(chǎn)生煩躁、焦慮及恐懼等心理，甚至失去治療信心。

心理-社會狀況輔助檢查X線檢查

少量胸腔積液，患側(cè)肋隔角變鈍或消失。

中等量積液，呈內(nèi)低外高的弧形陰影。

大量積液，整個患側(cè)胸部呈致密陰影，氣管和縱隔推向健側(cè)；積液時常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶。

肺部CT有助于病因診斷。

少量積液中量積液

大量積液包裹性積液

胸腔積液超聲檢查常用于估計胸腔積液的量和深度，協(xié)助胸腔穿刺術(shù)穿刺點的定位。

能診斷100ml的少量胸腔積液，B超顯示為透聲良好的液性暗區(qū)。胸腔積液B超表現(xiàn)鑒別要點漏出液滲出液病因非炎癥所致炎癥、腫瘤、理化刺激外觀淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳糜性透明度透明或微濁多混濁比重＜1.018＞1.018凝固不自凝自凝黏蛋白定性（－）（＋）蛋白定量＜25g/L＞30g/L葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細胞計數(shù)常＜100×106/L常＞500×106/L細胞分類以淋巴、間皮細胞為主以中性粒細胞或淋巴細胞為主細菌學(xué)檢查無病原菌可有病原菌積液/血清總蛋白＜0.5＞0.5積液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200IU＞200IU漏出液與滲出液的鑒別

胸水檢查可鑒別漏出液和滲出液，有助于病因診斷，并可作為一種治療方法。

胸腔穿刺術(shù)檢查胸水治療要點

1.針對病因治療尤為重要。

2.結(jié)核性胸膜炎引起的胸腔積液除抗結(jié)核治療外，原則上應(yīng)盡量抽盡胸腔內(nèi)液體

3.炎性胸腔積液的治療原則為控制感染，引流胸腔積液。

4.惡性胸腔積液治療方法包括原發(fā)病治療和胸腔積液治療。

氣體交換受損

與肺組織受壓不能充分擴張、氣體交換面積減少有關(guān)。

與胸膜摩擦和胸腔穿刺術(shù)有關(guān)。

急性疼痛:胸痛護理診斷3

病人能了解引起呼吸困難及胸痛的原因，能運用緩解