降低臨時(shí)性血管通路最終版4

降低臨時(shí)血管通路的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科李新建

血液凈化通路的發(fā)展史臨時(shí)血管通路優(yōu)缺點(diǎn)長(zhǎng)期血管通路的使用123年代國(guó)籍人物事件意義19世紀(jì)蘇格蘭ThomasGraham提出透析（dialysis）一詞dia-通向?qū)γ?lysis分散1913年美國(guó)JohnAbel等用火棉膠（colliding）制成的管狀透析器，水蛭素作為抗凝劑，兔透析2小時(shí)。首次命名為人工腎臟（artificialkidney）。開(kāi)創(chuàng)了血液透析事業(yè)。1925年美國(guó)Haas年輕尿毒癥患者透析。失敗。第一次人體透析。血液凈化通路發(fā)展史年代國(guó)籍人物事件意義1937年Thalheimer玻璃紙做透析膜，生理鹽水作透析液，肝素抗凝，雙腎切除狗做3-5小時(shí)透析，排除尿素200---700mg。推動(dòng)血液透析事業(yè)發(fā)展。20世紀(jì)30年代后期荷蘭Kolff研制成第一臺(tái)轉(zhuǎn)鼓式人工腎，1943.3—1944.7，治療15例尿毒癥，存活1例。1945年9月荷蘭Kolff治療1例急性膽囊炎伴急性腎功衰，透析11.5小時(shí)后神志改善，1周后利尿?？祻?fù)出院。第一例由人工腎成功救活的急性腎功衰患者。年代人物事件意義1960年QuintonScribner及Dilland第一次用兩根Teflon管插到透析患者手臂的相鄰動(dòng)靜脈血管上，并與體外連接起來(lái)，可以反復(fù)使用。開(kāi)創(chuàng)了血液透析的新時(shí)代，是血管通路發(fā)展史上的第一個(gè)里程碑。這種血管通路稱為動(dòng)靜脈外瘺。1962年JamesCimino與KennethAppel將患者前臂頭靜脈與橈動(dòng)脈吻合起來(lái)，建立了第一例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。該技術(shù)的出現(xiàn)使血液透析治療揭開(kāi)了新的篇章，是血管通路發(fā)展史上的第二個(gè)里程碑。這種內(nèi)瘺稱為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。1970年Girardet利用大隱靜脈成功進(jìn)行了移植血管內(nèi)瘺成形術(shù)為血管條件差的患者開(kāi)辟了另外一條道路。1978年Campbell發(fā)現(xiàn)聚四氟乙烯（PTFE）可在人造血管中的應(yīng)用。PTEE血管是目前應(yīng)用最廣泛的血管。年代人物事件意義1961年StanleyShaldon將導(dǎo)管插入股靜脈進(jìn)行血液透析治療，透析后將導(dǎo)管除。為中心靜脈導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用開(kāi)創(chuàng)了先河，后來(lái)這種導(dǎo)管統(tǒng)稱為Shaldon導(dǎo)管。1963年Uldall發(fā)明了鎖骨下靜脈插管技術(shù)。1969年Erben首次利用Uldall導(dǎo)管進(jìn)行了血液透析。1979年Lawin及Bambauer先后對(duì)頸內(nèi)靜脈插管進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)越性目前頸內(nèi)靜脈已成為血液透析首選的中心靜脈插管途徑。血液凈化通路分類臨時(shí)性血管通路（急診血管通路）長(zhǎng)久性血管通路（慢性血管通路）1.2.什么是臨時(shí)血管通路呢？

NTTCs(non-tunneledtemporaryhemodialysiscatheters.)

KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiativeguidelines(2006update)forvascularaccesssuggestthatNTHCsshouldnotbeusedformorethan1weekattheIJ(Internaljugular)orSC（subclavian）sitesandamaximumof5daysatthefemoralsite.Reason：HemodialysiswithNTHCscomparedwithtunneledHDcathetersandanexponentialincreaseintheriskofinfectionafter1weekforNTHCs.臨時(shí)血管通路置管適應(yīng)癥有透析指證的急性腎損傷急性藥物或毒物中毒需透析治療有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上腎功能急性加重內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者1.2.3.

4.內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過(guò)渡腹透、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)透析其他原因需臨時(shí)血液凈化治療5.6.7.

WithrespecttoNTHCs（non-tunneledtemporaryhemodialysiscatheters）inparticular,asystematicreviewreportedthattherateofCLABSIs（Centralline-associatedbloodstreaminfections）forNTHCsishigherthanforothertypesofCVCs(4.8vs.2.7per1000catheterdays)

中心靜脈置管

臨時(shí)導(dǎo)管：non-tunnelled,non-cuff

長(zhǎng)期導(dǎo)管：tunnelled,cuff薈萃分析200個(gè)導(dǎo)管CRBI的前瞻性研究MakiDG.etal.MayoClinProc.200681:1159-1171薈萃分析200個(gè)導(dǎo)管CRBI的前瞻性研究MakiDG.etal.MayoClinProc.200681:1159-1171臨時(shí)血管通路的弊端感染并發(fā)癥

為血透患者最主要和最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，僅次心血管并發(fā)癥。

死亡率為15—38%，其中研究表明使用中心靜脈置管的患者因感染所致的死亡比使用動(dòng)靜脈瘺患者高41％。此外中心靜脈置管還可導(dǎo)致血管損傷、出血、血腫、氣胸、導(dǎo)管功能不良、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成等，拔除還有拔除臨時(shí)靜脈置管時(shí)所致的血栓脫落，風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的可導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生。（已有相關(guān)報(bào)道）此外已經(jīng)有國(guó)內(nèi)外研究已有大量數(shù)據(jù)表明動(dòng)靜脈瘺是長(zhǎng)期血液透析患者最適合的選擇，因?yàn)檫@種方式相對(duì)于中心靜脈置管和移植內(nèi)瘺有著更長(zhǎng)的生存期，更少的感染及并發(fā)癥發(fā)病率。2015年8月發(fā)表在JVA(thejournalofvascularacess)雜志

Inthisstudy,wefoundthatpatientswhoexperienceduninterrupteduseofanAVFearlyinthecourseofHDweremorelikelytoreportbetterhealthstatusandQOLthanwerepatientswithlong-termCVCuse。PatientswithpersistentAVFusereportedgreaterphysicalactivityandenergy,betteremotionalandsocialwell-being,fewersymptoms,lesseffectofdialysisandburdenofkidneydisease,andbettersleepcomparedwithpatientswithpersistentCVCuse。2014年中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)1、目前臨床上主要使用的血管通路為是中心靜脈置管（CVC）。2、國(guó)際和國(guó)內(nèi)的一些研究分析表明，目前超過(guò)60％的血液透析患者的第一次透析所采用的通路類型為各種CVC。3、作為腎內(nèi)科醫(yī)生在慢性病患者的管理過(guò)程中應(yīng)該強(qiáng)化血管通路領(lǐng)域的管理，醫(yī)生和患者都應(yīng)該了解并遵循“內(nèi)瘺第一”的原則，減少不必要的CVC使用。

提前建立長(zhǎng)期血管通路的優(yōu)點(diǎn)CKD/pre-ESRD計(jì)劃實(shí)施的重要性：保證患者及早接受評(píng)估并接受最佳的腎臟替代治療和永久性透析通路。新建立的自體動(dòng)靜脈通路平均成熟時(shí)間約2-4個(gè)月，減少血透病人中心靜脈導(dǎo)管來(lái)進(jìn)行透析。與晚期建立血管通路(血透前1個(gè)月內(nèi))相比，早期建立血管通路(≥4個(gè)月)有較低的死亡率和膿毒癥發(fā)生率，相對(duì)危險(xiǎn)度(RRs)分別為0.76(95%可信限區(qū)間[CI],0.58-1.00)和0.57(95%CI,0.41-0.79)2008SVSClinicalPracticeGuideline

那么如何降低臨時(shí)性血管通路的使用？建立血管通路的次序自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺長(zhǎng)期導(dǎo)管CVC

2014年中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)

1.重視宣教對(duì)于患有進(jìn)展期CKD疾病(CKD4，MDRD<20-25mL/min)，醫(yī)生應(yīng)告知患者長(zhǎng)期腎臟替代治療方式以及每種替代方式的優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)于選擇血液透析作為其腎替代治療的患者應(yīng)進(jìn)行動(dòng)靜脈通路的評(píng)估并及時(shí)安排手術(shù)。

對(duì)于有意向選擇血液透析患者應(yīng)盡可能保護(hù)雙上肢。上肢靜脈不應(yīng)穿刺或置管，不要放鎖骨下靜脈導(dǎo)管或PICC管。抽血和輸液使用手背靜脈。

2.血管徑路建立的時(shí)機(jī)透析開(kāi)始時(shí)病人應(yīng)擁有有效的長(zhǎng)期血管通路。如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當(dāng)預(yù)計(jì)半年內(nèi)需進(jìn)入血液透析治療。對(duì)于非糖尿病患者，GFR小15ml/(min.1.73㎡),Scr大于6mg/dl(528umol/l)、Ccr小于15ml/min。對(duì)于糖尿病患者GFR小25ml/(min.1.73㎡),Scr大于4mg/dl(352umol/l)、Ccr小于25ml/min。這時(shí)應(yīng)對(duì)患者血管情況進(jìn)行評(píng)估。

2014年中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)3.重視術(shù)前評(píng)估及物理檢查1、病史：血管通路史、肢體外傷、高血壓、糖尿病等。2、體格檢查：脈搏、雙上肢血壓、ALLEN試驗(yàn)。3、血管彩超：直徑、有無(wú)鈣化及狹窄、彈性等。動(dòng)脈系統(tǒng)血管評(píng)估靜脈系統(tǒng)評(píng)估1、詢問(wèn)病史：靜脈插管史、起搏器史等。內(nèi)瘺手術(shù)及肢體外傷、浮腫史。心衰、有無(wú)化療史、其它。2、體格檢查：視診：肢體粗細(xì)，靜脈走行、分支、充盈等。觸診：靜脈走行、血管彈性等，并標(biāo)記。3、超聲檢查：靜脈：管徑、走行、連續(xù)性、分支等情況。排除局段狹窄及栓塞。物理檢查的價(jià)值診斷狹窄陽(yáng)性假陽(yáng)性陰性假陰性敏感性特異性陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值陰性預(yù)測(cè)價(jià)值造影證實(shí)流入道771536140.850.710.840.820.64流出道7984870.920.860.910.870.61流入流出道301482160.680.840.650.850.31中心靜脈41109280.130.990.800.800.23內(nèi)瘺體62010790.400.840.230.920.10前瞻性研究142例患者內(nèi)瘺，物理檢查與血管造影診斷一致性AsifA,LeonC,Orozco-VargasLCetal.ClinJAmSocNephrol.2007;2(6):1191

ThefindingsofthisstudydemonstratethatphysicalexaminationcanbeanimportanttoolinthediagnosisandlocalizationofanAVFstenosis.Wesuggestthatthistoolbeusedascommonpracticebynephrologists.血管選擇標(biāo)準(zhǔn)靜脈靜脈沒(méi)有狹窄或阻塞，深靜脈通暢用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈>3mm靜脈直徑>2.5mm同側(cè)中心靜脈沒(méi)有狹窄或阻塞動(dòng)脈掌動(dòng)脈弓血流通暢動(dòng)脈直徑>2.0m