護(hù)士長(zhǎng)軟件記錄

護(hù)士長(zhǎng)管理資料規(guī)范化記錄

渦陽(yáng)縣陽(yáng)光醫(yī)院趙捷一、工休會(huì)記錄本1、工作要求：病區(qū)每月召開(kāi)工休會(huì)一次。2、記錄規(guī)范：(1)格式：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員（每次應(yīng)有5名以上病員或病員家屬參加）。(2)護(hù)士長(zhǎng)主持，科主任或住院總參加。(3)護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)病人提出的意見(jiàn)有改進(jìn)措施。3、會(huì)后要有健康教育并記錄工休會(huì)記錄本存在問(wèn)題：1、缺地點(diǎn)、主持人、參加人員2、內(nèi)容不充實(shí)：

1）只記錄了問(wèn)題無(wú)表?yè)P(yáng)與肯定

2）無(wú)問(wèn)題，無(wú)表?yè)P(yáng)與肯定。3）缺健康教育二、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄1、全年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃2、晨會(huì)講座3、每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)參加人員簽名4、課件：2016年元月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件住院病人的健康教育

渦陽(yáng)縣陽(yáng)光醫(yī)院外科高素俠業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本1、工作要求：每周一次業(yè)務(wù)講座，每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。2、記錄規(guī)范：每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)詳細(xì)記錄（課件），每周業(yè)務(wù)講座只記錄時(shí)間、課題和主講人存在問(wèn)題1、計(jì)劃表不規(guī)范：2、晨會(huì)講座不需要參加人員簽名

3、課件不規(guī)范：缺時(shí)間、主講人等三、護(hù)理查房記錄本1、工作要求：每月護(hù)理查房一次。2、記錄規(guī)范：（1）責(zé)任護(hù)士匯報(bào)護(hù)理計(jì)劃（注意完整性）（2）討論意見(jiàn)（補(bǔ)充修正護(hù)理診斷與措施，包括對(duì)疑難問(wèn)題的討論解決了哪些護(hù)理上的問(wèn)題）（3）護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)（4）護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)意見(jiàn)：注意要對(duì)護(hù)理措施的落實(shí)情況進(jìn)行總結(jié)，并指出目前護(hù)理工作的重點(diǎn)。護(hù)理查房記錄存在問(wèn)題1、主持人和報(bào)告人不能是同一個(gè)人。（主持人是護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告人是責(zé)任護(hù)士）2、病例匯報(bào)不完整：床號(hào)姓名性別年齡診斷住院號(hào)簡(jiǎn)述患者主訴、陽(yáng)性體征于幾號(hào)入院，主要治療護(hù)理措施現(xiàn)在一般情況一、提出以下護(hù)理診斷：書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷需要注意的問(wèn)題1、問(wèn)題明確，簡(jiǎn)單易懂2、有充足的線索作為支持護(hù)理診斷的依據(jù)3、確定的問(wèn)題，是需要護(hù)理措施來(lái)解決的。4、一個(gè)診斷針對(duì)一個(gè)具體問(wèn)題。5、原因部分必須明確，以便為護(hù)理活動(dòng)提供方向。6、在書(shū)寫(xiě)原因時(shí)，不能有易引起糾紛的陳述。二、討論1、護(hù)理組長(zhǎng)補(bǔ)充修訂護(hù)理診斷和措施2、其它護(hù)士補(bǔ)充護(hù)理診斷和措施三、護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)意見(jiàn)1、重點(diǎn)評(píng)價(jià)護(hù)理措施落實(shí)情況2、指出目前需要加強(qiáng)哪些護(hù)理。四、提問(wèn)：只需要寫(xiě)出標(biāo)題，不需要記錄回答內(nèi)容問(wèn)題分析：（12.27護(hù)理查房）

肺心病心功能不全病人護(hù)理程玉清男69歲因反復(fù)咳痰喘30年加重2天入院，入院時(shí)體檢TPRBP,精神差，神志清楚，急性病容，病情痛苦，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，干濕羅音及哮鳴音，全腹柔軟，無(wú)壓痛，四肢活動(dòng)可，雙下肢水腫，心電圖竇性心動(dòng)過(guò)速胸片雙下肺感染。一、護(hù)理診斷1、有窒息的危險(xiǎn)：與清理呼吸道無(wú)效有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力與肺功能不全或缺氧有關(guān)3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、水腫有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：肺性腦病電解質(zhì)紊亂5、病人緊張、焦慮與疾病相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān)二、護(hù)理措施：1234三、心理護(hù)理：與病人及家屬溝通，消除緊張消極情緒，促進(jìn)有效應(yīng)對(duì)，提高生活質(zhì)量。四：健康教育1、告知病人及家屬相關(guān)疾病知識(shí)，預(yù)防及護(hù)理2、避免接觸煙塵，刺激性氣體，保持室內(nèi)空氣流通3、保持充足的睡眠和休息4、定期到醫(yī)院檢查，復(fù)診。標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃：1、氣體交換受損：肺功能下降、心衰呼衰所致2、清理呼吸道無(wú)效：疲乏、咳痰無(wú)力，痰多粘稠；無(wú)效的咳嗽方式。3、心輸出量減少：肺動(dòng)脈高壓所致右心室肥大心臟泵出血量減少4、活動(dòng)無(wú)耐力：肺動(dòng)脈高壓所致心肌受損所致情緒不穩(wěn)焦慮不安。5、體液過(guò)多：心輸出量減少引起排尿減少。飲食不當(dāng)，液體攝入量過(guò)多，鈉入量過(guò)多。心衰呼衰致內(nèi)分泌失調(diào)引起水鈉潴留。6、潛在并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：感染致痰多，使通氣換氣功能進(jìn)一步加重，引起酸中毒或堿中毒。利尿劑的應(yīng)用。心衰呼衰致A血氧分壓下降，A血CO2分壓上升引起酸堿失衡。

清理呼吸道無(wú)效：

1）相關(guān)因素:疲乏、咳痰無(wú)力，痰多粘稠；無(wú)效的咳嗽方式。2）主要表現(xiàn)：咳嗽咳痰無(wú)力，呼吸急促；呼吸音改變，呼吸的頻率、節(jié)律、深度異常3）護(hù)理措施：1、向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)其進(jìn)行有效排痰2、指導(dǎo)病人采取適當(dāng)體位進(jìn)行體位排痰，促使痰液排出3、排痰前向病人解釋并協(xié)助翻身拍背，自外向內(nèi)，由下向上。4、囑病人多飲水，每日1000-1500MI.5、排痰后做好口腔護(hù)理6、遵醫(yī)囑給予霧化吸入，必要時(shí)吸痰。7、若病情允許，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，促進(jìn)排痰。4）重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1、痰液的量、性、氣味、顏色

2、呼吸型態(tài)及呼吸音的改變四、護(hù)理病歷討論1、簡(jiǎn)要匯報(bào)病史，2、主持人提出討論問(wèn)題3、發(fā)言記錄五、年季月工作計(jì)劃1、年工作計(jì)劃2、季度工作計(jì)劃3、月工作計(jì)劃（周安排）4、年工作總結(jié)存在問(wèn)題：1、年工作總結(jié)最后不要簽個(gè)人名字2、某病區(qū)護(hù)理工作總結(jié)不要寫(xiě)某科護(hù)理部