高血壓腦出血的綜合分析與治療課件

腦出血又稱腦溢血，系指腦實質(zhì)內(nèi)的血管破裂引起大塊性出血所言，約80%發(fā)生于大腦半球，以底節(jié)區(qū)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦。高血壓腦出血不等同于腦出血，高血壓和動脈硬化是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液?。ㄈ缭偕系K性貧血、白血病、血小板減少性紫癜及血友病等）、感染、藥物（如抗凝及溶栓劑等）、外傷及中毒等所致。腦出血(ICH

,intracerebralhemorrhage)

病因ICH病例中大約60％是因高血壓合并小動脈硬化所致，約30％由動脈瘤或動一靜脈血管畸形破裂所致，其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病（如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細胞增多癥和鐮狀細胞病等）、腦淀粉樣血管病變、抗凝或溶栓治療等。ICH

高血壓腦出血定義

高血壓腦出血

高血壓腦出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）系由腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見又嚴重的疾病。高血壓腦出血的發(fā)病機制發(fā)病機制：顱內(nèi)動脈具有中層肌細胞和外層結(jié)締組織少，外彈力層缺失的特點。長期高血壓可使腦細小動脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動脈瘤或夾層動脈瘤，在此基礎(chǔ)上血壓驟然升高時易導致血管破裂出血。豆紋動脈和旁正中動脈等深穿支動脈，自腦底部的動脈直角發(fā)出，承受壓力較高的血流沖擊，易導致血管破裂出血，故又稱出血動脈。非高血壓性腦出血，由于其病因不同，故發(fā)病機制各異。

一次高血壓性腦出血通常在30分鐘內(nèi)停止，致命性腦出血可直接導致死亡。動態(tài)顱腦CT監(jiān)測發(fā)現(xiàn)腦出血有穩(wěn)定型和活動型兩種，后者的血腫形態(tài)往往不規(guī)則，密度不均一，發(fā)病后3小時內(nèi)血腫迅速擴大；前者的血腫與之相反，保持相對穩(wěn)定，血腫體積擴大不明顯。多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病、血液病和腦腫瘤等患者。HICH臨床表現(xiàn)（1）明確的高血壓病史；（2）急性顱內(nèi)壓增高癥狀：常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴重病人可出現(xiàn)意識障礙。常經(jīng)過幾分鐘至幾小時的平穩(wěn)期后出現(xiàn)進行性加重；（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：根據(jù)不同的出血部位，可以出現(xiàn)一些相應部位的對應癥狀，出現(xiàn)不同程度的偏癱，偏身感覺障礙，偏盲，瞳孔改變及共濟障礙。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)主要包括①殼核出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱，嚴重時可發(fā)展為昏迷甚至死亡；②丘腦出血：一般出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙，當內(nèi)囊出血時也出現(xiàn)偏癱癥狀；③小腦出血：由于對腦干的直接壓迫，病人先出現(xiàn)昏迷而非先出現(xiàn)偏癱；④腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同有所差異，如額葉可出現(xiàn)對側(cè)偏癱，多發(fā)生于上肢，下肢和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙；枕葉可出現(xiàn)同側(cè)眼痛和對側(cè)同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢半球可出現(xiàn)語言不流利和聽力障礙。輔助檢查及診斷：1、必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型；（2）尿常規(guī)；（3）凝血功能；（4）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（5）感染性疾病篩查(乙肝,丙肝,艾滋病,梅毒)（6）胸部X-線平片，心電圖；（7）頭顱CT掃描。頭顱CT掃描：是高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影。顱腦CT掃描是診斷ICH首選的重要方法，可清楚顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、是否破人腦室以及血腫周圍有無低密度水腫帶和古位效應等。病灶多里圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，腦室大量積血時多呈高密度鑄型，腦室擴大。1周后血腫周圍有環(huán)形增強，血腫吸收后呈低密度或囊性變。動態(tài)CT檢查還可評價出血的進展情況。頭顱MRI、MRA：不做為首選檢查，但有助于鑒別診斷，對發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，明確腦出血的病因很有幫助。對檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測腦出血的演進過程優(yōu)于CT掃描，對急性腦出血診斷不及CT。2、根據(jù)病人病情，必要時行心、肺功能檢查，必要時可行DSA、MRI進行鑒別診斷。3、腦脊液檢查：腦出血患者一般無需進行腰椎穿刺檢查，以免誘發(fā)腦疝形成，如需排除除內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹慎進行。4、血管造影的影像數(shù)字化處理(DSA)：腦出血患者一般不需要進行DSA檢查，除非疑有血管畸形，血管炎或moyamoya病又需外科手術(shù)或血管介入治療時才考慮進行。DSA可清楚顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及部位。

HICH診斷及鑒別診斷1、診斷中老年患者在活動中或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀以及頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀應考慮腦出血的可能，結(jié)合頭顱CT檢查，可以迅速明確診斷。2、鑒別診斷①首先應與其他類型的腦血管疾病如急性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別；②對發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應注意與引起昏迷的全身性疾病如中毒（酒精中毒,鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒,一氧化碳中毒）及代謝性疾?。ǖ脱?肝性腦病,肺性腦病和尿毒癥等）鑒別;③對有頭部外傷史者應與外傷性顱內(nèi)血腫相鑒別。

HICH治療原則

治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強護理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復發(fā)。HICH治療方法

高血壓性腦出血的外科治療，應在非手術(shù)治療未能奏效而出血尚未引起原發(fā)或繼發(fā)的致命損害時才有價值。手術(shù)治療的目的在于消除血腫、降低顱內(nèi)壓，解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善腦循環(huán)，促進受壓腦組織的及早恢復?？傊?，高血壓性腦出血的治療是有選擇性的，出血較少的，可以采取內(nèi)科治療，血腫較大時，如外囊或內(nèi)囊區(qū)血腫體積達到20毫升以上，及時開顱手術(shù)或行腦立體定向手術(shù)清除血腫，常有助于解除腦受壓，促進恢復。

非手術(shù)治療包括絕對臥床、鎮(zhèn)靜與穩(wěn)定血壓，應用脫水藥、止血藥，保持水、電解質(zhì)平衡，支持療法，并注意保持呼吸道通暢?；杳圆∪藨氈伦o理，及時防治肺炎、胃出血等并發(fā)癥，術(shù)后仍需內(nèi)科方面的治療。高血壓腦出血多在出血后20-30分鐘即停止，止血藥物的使用并無確切療效。

內(nèi)科治療適應于以下情況，(1)出血量較小者。一般認為殼核出血或大腦皮質(zhì)下出血小于30ml或血腫直徑在3cm以下可進行內(nèi)科治療。(2)出血后意識一直清楚或僅嗜睡者。(3)發(fā)病后即陷入深昏迷，或病情已發(fā)展至晚期，昏迷不宜手術(shù)治療。(4)患者年齡大大，且有心、肺及腎臟疾患，或有嚴重糖尿病者。內(nèi)科治療的死亡率較高，為50-90。外科手術(shù)治療

外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。手術(shù)方法開顱血腫清除術(shù)穿刺吸除血腫鎖孔微創(chuàng)技術(shù)顯微外科開顱手術(shù)①開顱手術(shù)②微創(chuàng)穿刺治療腦出血圖1圖2圖3發(fā)病當天術(shù)后第一天術(shù)后第4天術(shù)后11天HICH的護理一、急性期的護理

病情觀察：①嚴密觀察意識狀態(tài)、瞳孔、體溫、血壓、呼吸等，意識狀態(tài)是判斷病情及預后的重要指標，病人意識障礙加重或出現(xiàn)煩躁不安時，注意是否有再出血、血壓升高、顱內(nèi)高壓、高熱或引流不暢等情況。

瞳孔變化對腦出血病人尤為重要，觀察兩側(cè)瞳孔是否等大等圓以及對光反射情況；如血壓呈持續(xù)性升高，應結(jié)合其他觀察指標分析有無顱內(nèi)繼發(fā)性出血；觀察體溫變化并分析是中樞性高熱還是感染性高熱，若為中樞性高熱，藥物降溫效果差，副反應多；觀察有無頭痛、嘔吐及共濟失調(diào)情況．以及時發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀。②對重癥腦出血病人于第1天、第3天、第7天監(jiān)測血清鈉，血鈉異常變化與疾病的預后、出血部位、血糖變化相關(guān)，通過監(jiān)測能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，如血鈉升高明顯提示病情加重。二、并發(fā)癥的監(jiān)護

①腦水腫和腦疝。威脅病人生命的病理改變是出血后并發(fā)的腦水腫和腦疝。腦出血發(fā)病20min～30min后顱內(nèi)血腫形成，6h～7h后出現(xiàn)水腫，12h達到中度水腫，24h達到重度水腫。出血側(cè)腦半球因周圍水腫而體積增大，向?qū)?cè)移位，引起顱內(nèi)壓增高，影響顱內(nèi)血液和腦脊液循環(huán)，使腦水腫加重，并可導致腦疝。對出血量>30mL的病人，應做好顱腦手術(shù)和顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)或微刨穿刺清除術(shù)的準備工作，如頭部備皮、配血等，同時注意腦的保護，給予頭部戴冰帽降溫可使腦代謝率降低，耗氧量減少，有利于腦的恢復和減輕腦水腫。

②上消化道出血(UGH)

重癥腦出血可因下丘腦受損導致胃黏膜急性出血，有報道，急性腦血管病(ACVD)并上消化道出血，在ACVD各器官損害中發(fā)病為14.6％～51.8％。護理時要注意觀察病人的嘔吐物及胃液顏色、大便性狀及行大便潛血試驗，確定有無UGH；早期留置胃管，監(jiān)測胃液pH值，當pH<1．0時應使用制酸劑或胃黏膜保護劑，當pH≤3．0時應高度懷疑應激性潰瘍的可能。同

時注意病情的變化，當病人意識障礙加深、體溫持續(xù)升高、心率加快、血壓下降、眼球浮動或震顫、煩躁不安時，說明病變累及丘腦及腦干，提示有UGH的可能。如果病人昏迷加重，血壓及脈率改變，出現(xiàn)胃液呈暗紅或咖啡色或大便潛血試驗陽性，甚至嘔血、柏油樣便，說明已出現(xiàn)UGH，早期預防性用藥可降低其發(fā)生率及病死率。③腎衰竭(ARF)

報道指出腦出血發(fā)生急性腎衰竭的時間在發(fā)病后2d～11d，發(fā)生原因與腦部病變嚴重程度，藥物應用不當、老年人器官退行性改變有關(guān)。腦出血發(fā)生ARF可能與急性腦出血引起神經(jīng)一體液調(diào)節(jié)功能紊亂，直接或間接影響腎功能，同時亦可引起其他靶器官的功能障礙，尤其心肺等靶器官，造成腎缺血缺氧，產(chǎn)生大量自由基損傷腎組織所致。定期監(jiān)測血肌酐、尿素氮、尿常規(guī)，必要時查αl－微球蛋白和β2－微

球蛋白，因為這兩種蛋白是更敏感的早期腎功能損害參數(shù)，治療方面應注意正確應用脫水刺。目前甘露醇仍然是脫水治療的首選藥，而甘露醇可引起腎中毒，故臨床上主張根據(jù)腦水腫程度酌情使用，而不是機械地定時足量給藥，老年人甘露醇的用量應較青年人少，控制在0.25g／kg－0.75g／kg，每日用量不超過150g，用藥時間一般不超過7d，甘露醇單劑量減半應用(20％甘露醇125mL)或每日應用次數(shù)減半，即6h使用1次改為12h使用1次，注入速度不宜太快，一般以10mL／min為宜，間隔時間應用10％復方甘油鹽水500mL，12h靜脈輸入1次，可減少ARF發(fā)生。④再出血。

其發(fā)生與不良的情緒影響致焦慮、恐懼或激動導致血壓波動過大；過早起床活動；過度用力如用力大便、用力咳嗽、噴嚏等使腹壓增高從而引起顱內(nèi)壓增高；過度抽吸，清除速率過快，血腫腔內(nèi)壓力梯度下降過大等因素有關(guān)。觀察病人有無煩躁不安或意識障礙加重，有無頭痛或頭痛加劇，有無惡心、嘔吐，注意引流液的顏色和量，對行微創(chuàng)穿刺引流治療的病人，引流液為殘存血和血塊，顏色暗紅色，如出現(xiàn)鮮紅色時，應考慮有再出血，護理過程中注意防范一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的因素。

⑤肺部感染。

高血壓腦出血并發(fā)肺部感染可分別由不同的因素、不同的細菌引起，常見的有肺炎球菌性肺炎，金黃色葡萄球菌性肺炎、厭氧菌性肺炎、銅綠假單孢菌性肺炎、革蘭氏陰性桿菌性肺炎、吸人性肺炎等，每一種類型的感染都有不同的致病菌和感染方式，均能加重腦出血引起的腦損害程度，使病死率升高。在急性期搶救